產(chǎn)科dic術(shù)中術(shù)后的處理

1、產(chǎn)科DIC術(shù)中術(shù)后的處理,海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 許艷,在妊娠和分娩過程中，由于孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)及胎盤羊水中富含組織凝血活酶，在許多疾病如羊水栓塞、胎盤早剝、嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病、死胎、滯留流產(chǎn)、出血性休克、嚴(yán)重肝病及重癥感染等情況下，極易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascutar coagulation, DIC）,表現(xiàn)為栓塞、出血、休克、組織壞死及多器官功能衰竭等綜合癥。是產(chǎn)科許多疾病病理生理

2、過程中的中間環(huán)節(jié)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其病程發(fā)展迅速,病情錯(cuò)綜復(fù)雜及兇險(xiǎn)，是目前產(chǎn)科醫(yī)師必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。,在產(chǎn)科DIC綜合治療中，關(guān)鍵措施之一就是去除病因，阻斷內(nèi)、外源促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，終止妊娠或清除宮腔內(nèi)容物，如處在未臨產(chǎn)或臨產(chǎn)早期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，當(dāng)終止妊娠后經(jīng)積極保守治療仍無法控制出血時(shí)，需立即行子宮切除術(shù)，不管是剖宮產(chǎn)還是子宮切除術(shù)，其難點(diǎn)在于發(fā)生DIC同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，這有別于內(nèi)科或外科DIC的處理，致使產(chǎn)科醫(yī)師面臨極大的風(fēng)

3、險(xiǎn)，必須盡量減少術(shù)后出現(xiàn)盆腹腔再出血及血腫形成等并發(fā)癥，提高治療的效率及孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，同時(shí)要考慮降低搶救的經(jīng)濟(jì)及人力成本。,一、術(shù)中處理,由熟練掌握產(chǎn)科DIC搶救的醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師組成臺(tái)下組，負(fù)責(zé)全面、積極有力的全身綜合治療，保證全身重要器官組織血液灌注，保證其功能。由3—4名產(chǎn)科醫(yī)師組成臺(tái)上組，負(fù)責(zé)手術(shù)的完成。如產(chǎn)科醫(yī)師有限，可由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)臺(tái)上、臺(tái)下?lián)尵鹊目傊笓]。,（一）成立搶救小組,（二）全身綜合治療,抗DIC綜合治

4、療的效果直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。 （1）維持循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能，糾正酸堿平衡紊亂，積極抗休克治療是DIC搶救成功的先決條件。產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉師要進(jìn)行充分的溝通，注意DIC所致循環(huán)功能障礙的特點(diǎn)，補(bǔ)充血容量，解除小動(dòng)脈痙攣，降低血液粘度，有效改善微循環(huán)灌流量，保證組織供血供氧，尤其注意保護(hù)腎臟，防止術(shù)后多器官功能障礙或衰竭。,（2）替代治療與肝素的應(yīng)用：DIC病理過程是一個(gè)經(jīng)歷高凝期、高凝期與消耗性低凝期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期互相重疊交替進(jìn)

5、行期、最后繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期的過程。臨床上高凝期可能持續(xù)幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)，歷時(shí)很短，難以捕抓，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期已致DIC晚期，常常進(jìn)入多器官功能衰竭，病情復(fù)雜，搶救成功的希望較小，而大多數(shù)病人是在三期互相重疊交替期被臨床醫(yī)師所察覺并診斷，在此期需用大量的凝血因子進(jìn)行替代治療重建凝血功能。,如濃縮血小板12單位，凍干纖維蛋白元2克—4克或冷沉淀10單位—12單位及新鮮冰凍血漿，同時(shí)用肝素抗凝劑阻斷DIC的惡性循環(huán)，如給予小劑量或微量肝素25mg

6、皮下注射或4mg—8mg靜脈推注，6小時(shí)—8小時(shí)間斷給藥，如考慮羊水栓塞，肝素25mg加5%葡萄糖100ml靜脈滴注，30分鐘滴完，再用25mg加5%葡萄糖500ml維持。,（三）外科處理,關(guān)鍵在于避免或減少盆腹腔出血或盆腹腔血腫的形成，降低二次開腹率。 1.剖宮產(chǎn)術(shù)（1）縫合細(xì)致，止血徹底，在橫切口剖宮產(chǎn)分離腹直肌時(shí)，盡量避免損傷腹直肌血管上、下交通支，如損傷滲血，需徹底止血，否則易形成腹壁血腫或向內(nèi)通過腹膜滲入腹腔。,（2）剖

7、宮產(chǎn)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免子宮切口撕裂，同時(shí)備熱鹽水、長(zhǎng)紗條及宮縮劑等預(yù)防治療子宮收縮不良。通常羊水栓塞、嚴(yán)重的子宮卒中和伴有胎盤植入者子宮保守治療效果較差，需行子宮切除術(shù)，子宮切除術(shù)要及時(shí)、迅速及果斷。,（3）剖宮產(chǎn)和子宮切除術(shù)完畢，必須放置1-2條引流管，目的之一是術(shù)后便于觀察腹腔中液體的性質(zhì)，判斷病情的進(jìn)展及治療的效果，目的之二是減輕盆腹腔積血的壓力，對(duì)腎臟及呼吸循環(huán)功能的影響。本院從外院轉(zhuǎn)入二例典型病例，一例為盆腹腔大量積血及血腫形成

8、向后壓迫腎血管及輸尿管，導(dǎo)致腎功能障礙，當(dāng)DIC改善后清除血腫及積血后改善，另一例病人行產(chǎn)鉗術(shù)后發(fā)生DIC子宮切除術(shù)后轉(zhuǎn)入，DIC已致晚期，陰道殘端出血無法控制，血液從陰道壁周圍疏松組織間隙向下滲出，血液從會(huì)陰切口噴出。故子宮切除術(shù)時(shí)，如陰道殘端滲血，盡量止血，如情況嚴(yán)重不得不關(guān)腹時(shí)，可在陰道殘端處加放一條T型引流管，前后盆腹膜可不縫合。本院有兩例此類病人，均搶救成功未進(jìn)行二次開腹術(shù)。,（4）腹壁仔細(xì)逐層縫合，腹壁表面放置膠片引流，避免

9、血腫形成。,2、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),（1）、方法： 在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平或稍高處，觸及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后，用大圓針穿1號(hào)可吸收線或絲線由子宮動(dòng)脈一側(cè)1cm的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內(nèi)，在從血管另一側(cè)1cm的闊韌帶無血管區(qū)從后向前穿出后打結(jié)。,,（2）、作用機(jī)理：①暫時(shí)斷流。②使子宮暫時(shí)缺血而發(fā)生痙攣性收縮。,,（3）、注意點(diǎn)： 避免損傷或縫扎子宮動(dòng)脈下方的輸尿管。（4）、適應(yīng)癥：

10、 因此法簡(jiǎn)單易行，可適應(yīng)各種產(chǎn)科出血。,3、B-Lynch加壓縫合術(shù),（1）、方法： 將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號(hào)可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3cm，由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，穿過宮腔及切口上緣邊距3cm，距側(cè)方4cm出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4cm，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進(jìn)針至宮腔，水平出針及右側(cè)后壁，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針，子宮左側(cè)切口上、下緣打結(jié)，如圖所示。,,,,（2）、判斷試驗(yàn)

11、： 用雙手?jǐn)D壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。（3）、適應(yīng)癥： 主要適應(yīng)于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時(shí)，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭(zhēng)取時(shí)間有一定作用。,4、宮腔紗布填塞術(shù),（1）、方法： 采用經(jīng)高壓滅菌的寬8—10cm，長(zhǎng)1.5m及4—6層紗墊用0.5%甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側(cè)填向另一側(cè)，自內(nèi)向外折疊填

12、塞，邊填邊壓緊，不留空隙，達(dá)子宮切口處，預(yù)留一定長(zhǎng)度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預(yù)留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層。,,（2）、注意點(diǎn)①填塞均勻緊密，不留空隙。②縫合子宮切口時(shí)，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時(shí)困難。,,3、適應(yīng)癥①宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發(fā)子宮收縮，適合嚴(yán)重的子宮收縮乏力。②胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者。,5、髂

13、內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),(1)、方法： 取下腹正中切口，以骶骨岬為標(biāo)志，沿髂恥線向外二橫指，相當(dāng)于輸尿管下方及髂內(nèi)、外動(dòng)脈分支處，用長(zhǎng)直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5cm長(zhǎng)，并將輸尿管向外側(cè)推開，用食指鈍性分離髂總及髂內(nèi)動(dòng)脈周圍結(jié)締組織，充分暴露髂總動(dòng)脈分叉處，向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈，向外上方為髂外動(dòng)脈。術(shù)者用長(zhǎng)直無齒鑷輕巧提起髂內(nèi)動(dòng)脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內(nèi)動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈之間的疏松組織，然后由外向內(nèi)、向下、

14、再向上挑起髂內(nèi)動(dòng)脈并穿過，順勢(shì)帶出兩根7號(hào)絲線或可吸收線結(jié)扎。,,(2)、注意點(diǎn)①用深直角彎鉗穿過髂內(nèi)動(dòng)脈后壁時(shí)，切勿損傷下方的髂內(nèi)靜脈及側(cè)方的髂外靜脈。②勿損傷及結(jié)扎輸尿管。③切勿誤扎髂外動(dòng)脈，結(jié)扎前后常規(guī)捫測(cè)骰動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,,(3)、作用原理①減少局部供血量約50%。②使動(dòng)脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血。,,(4)、適應(yīng)癥①威脅生命的盆腔內(nèi)出血，保守治療不能控制。②需預(yù)防性降低盆腔血流

15、以防止可能再次發(fā)生出血。③渴望保留生育能力。研究發(fā)現(xiàn)此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容。,6、盆腔紗布填塞術(shù),（1）、方法： 先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長(zhǎng)約1.5m，寬6—8cm，4—6層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰道殘端及盆壁滲血?jiǎng)?chuàng)面，關(guān)腹。術(shù)后48小時(shí)一般情況改善，生命體征正常平穩(wěn)后，再在全麻或硬外麻

16、下剖腹取紗墊，清理腹腔，逐層關(guān)腹。,,,2、注意點(diǎn) 填塞緊密。3、適應(yīng)癥: 由于盆腔靜脈具有脆性大、迂曲視野隱藏和分布范圍廣的特點(diǎn)，深部出血結(jié)扎難度大、效果差，故盆腔紗布填塞對(duì)于子宮切除術(shù)后盆腔及陰道殘端仍滲血的病人有效。,7、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),(1)、方法： 局麻下從骰動(dòng)脈插管后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解髂內(nèi)動(dòng)脈走向，明確出血部位，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下

17、以導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性插入子宮動(dòng)脈內(nèi)，對(duì)確切造影劑外溢部位，采用2×2×2mm3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動(dòng)脈血流消失，認(rèn)為栓塞成功。,,(2)、并發(fā)癥： 血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作

18、用為下肢隱痛和輕度發(fā)熱。(3)、適應(yīng)癥： 適應(yīng)各種產(chǎn)科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低。,,經(jīng)髂動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)科大出血是近年發(fā)展的有效手段之一。某DIC病人在外院行子宮切除術(shù)后轉(zhuǎn)入，腹腔內(nèi)組織仍有持續(xù)緩慢的滲血，在積極抗DIC綜合治療同時(shí)，前后二次介入治療，內(nèi)出血停止痊愈出院；另一例病人重度子癇前期，雙胎伴DIC剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，經(jīng)宮腔紗條填塞止血，術(shù)后取紗條時(shí)再次出血，行介入治療后出血停

19、止，痊愈出院。栓塞介入治療產(chǎn)科DIC現(xiàn)階段病例較少，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),二、術(shù)后的處理,由當(dāng)病因去除，臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，如纖維旦白元≥1.5g，3P轉(zhuǎn)陰，血小板不再下降時(shí)即可停藥，因機(jī)體的代償功能很強(qiáng)，無需追求實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的全面改善，此時(shí)凝血系統(tǒng)非常脆弱，繼續(xù)使用肝素，容易重新出血或加重出血，本院某病人剖宮產(chǎn)術(shù)后，DIC基本控制，腹腔引流液呈淡紅色，量逐漸減少。因其腎功能障礙需行血液濾過，為防止濾器被阻塞，只用了肝素10mg

20、導(dǎo)致腹腔再出血，腹腔引流液呈鮮紅色，突然增多達(dá)2000ml，停用肝素后緩解，未行二次開腹和子宮切除術(shù)。,（一）肝素停用的指征,（二）血腫的處理,在DIC基本控制術(shù)后，常常伴有腹壁腫和盆腹腔積血及血腫，如腹壁血腫較大給予清除即可，盆腹腔積血較多對(duì)腎功能影響者，需再次開腹清除，如對(duì)盆腹腔器官無明顯影響的血腫，可等待機(jī)體吸收。本院有4例此類病人，一般在術(shù)后1—2月吸收消失，此時(shí)加強(qiáng)抗生素抗感染。,參考文獻(xiàn),1. 曹澤毅主編. 中華

21、婦產(chǎn)科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999, 8, 17.2. 宋善俊等主編. 彌漫性血管內(nèi)出血, 第2版. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2001, 152.3. Ronald NK, Robert WC. Disseminated Intravascular coagulation, Approach to treatment Drugs, 1992, 44: 963-971.4. BICK RL, BAK