腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄

1、腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄科別：綜合科時(shí)間：2013.11.21參加人員：責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、護(hù)士長、護(hù)理部主任主查者：護(hù)理部主任查房目標(biāo)：1、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)、2、難免壓瘡的申報(bào)條件查房記錄：主查者現(xiàn)場評(píng)估：患者毛，男，61歲，診斷“腦出血術(shù)后、高血壓?、蠹?jí)極高危組，腦梗塞后遺癥、壓瘡”。腦出血術(shù)后6月余，10月5日從人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，現(xiàn)神清、偏癱、極度消瘦，壓瘡評(píng)分7分，帶入壓瘡2處，新發(fā)壓瘡3處，敷料清潔、干燥，包扎固定

2、，目前血壓控制穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：患者毛，男，61歲，有高血壓病史12年，有腦梗塞病史5年，在人民醫(yī)院治療平穩(wěn)，曾多次出現(xiàn)腦梗，20年前曾患過甲肝，已治愈，否認(rèn)糖尿病及甲亢等，患者于6個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，無惡心、嘔吐，由家人急送人民醫(yī)院求診，急查CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，經(jīng)手術(shù)治療病情穩(wěn)定出院，但仍遺留言語含糊、口角流涎、頭暈乏力、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙因素?zé)o頭痛、無嗆咳及吞咽困難、無咳嗽咳痰、無

3、返酸腹痛。為進(jìn)一步治療，于10月5日來我院，門診擬“腦出血術(shù)后”收治入院；入院以來，神清、精神萎靡、少言語、形體消瘦、進(jìn)軟食尚可、二便失禁，骶尾部皮膚有22cm皮膚破損，左手、左足背皮膚水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有22cm破損，現(xiàn)愈合中；現(xiàn)左腿有2處、右腿有1處新發(fā)壓瘡，需繼續(xù)治療和護(hù)理。主要治療和護(hù)理措施：治療：給予降壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血等支持對(duì)癥治療。護(hù)理：執(zhí)行內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)；遵醫(yī)囑用藥；壓瘡護(hù)理、使用氣墊床；

4、勤擦洗、勤更換、保持床單、被服清潔、干燥無碎屑、無褶；翻身拍背Q2h，使用三角護(hù)理墊；防墜、跌；紅外線照射。。。。護(hù)士長補(bǔ)充病史：現(xiàn)在這個(gè)病人多了個(gè)病史：壓瘡。責(zé)任組長下護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力：與肌力下降、肢體偏癱有關(guān)；自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；潛在并發(fā)癥：便秘、肢體廢用性萎縮有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、不能自主活動(dòng)、營養(yǎng)不良有關(guān)；有誤吸的危險(xiǎn)：與腦梗塞后遺癥、吞咽功能下降有關(guān)；有墜床的危險(xiǎn)：與腦梗塞有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：與吞咽困難有關(guān)

5、。目前存在的護(hù)理問題：一、患者左足、左手背皮膚水腫，中度，有再發(fā)皮膚破損、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，全身其他受壓部位也不排除此風(fēng)險(xiǎn)；二、此病人極度消瘦，精神差，吞咽困難，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；三、難免壓瘡申報(bào)需要哪些條件？應(yīng)該什么時(shí)候申報(bào)？參加查房人員分析討論：該病人年齡不是很大，但病種多，術(shù)后恢復(fù)期胃納差，形體極度消瘦，加上腦出血所致的左側(cè)肢體功能障礙，患者活動(dòng)受限于病床上，大小便失禁，ADL四級(jí)，屬完全生活護(hù)理病人，需醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員付出更大的耐心

6、和努力，從治療、臨床護(hù)理、生活護(hù)理三方面共同做好相關(guān)措施，才能收到療效。此病人入院時(shí)已達(dá)到難免壓瘡的條件：必備條件：偏癱；可選條件：極度消瘦、大小便失禁，其他條件還有：帶入壓瘡，壓瘡評(píng)分7分，高危。填表時(shí)在相應(yīng)提示條目后劃勾，及時(shí)上報(bào)。我院對(duì)難免壓瘡管理實(shí)施的是報(bào)告制度，病區(qū)護(hù)士長上報(bào)后，護(hù)理部會(huì)派質(zhì)控小組成員下病房審核，符合條件的，與家屬溝通，并提示護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及時(shí)采取干預(yù)措施。防止發(fā)生護(hù)理糾紛和事故。護(hù)士長對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行了歸納：

7、1.病室要求：安靜、整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，地面用含氯消毒劑擦拭，每日2次，保持室內(nèi)溫濕度適宜，防止受涼。2.基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)給予翻身把扣背1次，防止發(fā)生肺部感染。按摩骨突處及受壓部位，防止新發(fā)壓瘡?；颊哐巢科つw有抓痕，查右手指甲過長，應(yīng)及時(shí)修剪過長的指（趾）甲，防止抓破皮膚引起感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用生理鹽水洗漱口腔2次，預(yù)防口腔潰瘍。加強(qiáng)壓瘡護(hù)理，防止感染。3.功能鍛煉：由護(hù)理員協(xié)助在病床上作四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)

8、直，應(yīng)循序漸進(jìn)鍛煉。4.飲食護(hù)理：低鹽、低脂、易消化飲食，適當(dāng)進(jìn)食水果、蔬菜，保持大便通暢。5.健康宣教：正確擺放肢體功能體位，配合服藥、輸液，保持情緒穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)。6.防墜跌：患者神清，但言語含糊溝通障礙，加上偏癱，為跌倒墜床高?；颊?，應(yīng)及時(shí)宣教跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，躁動(dòng)不安時(shí)應(yīng)給予約束帶約束、床欄保護(hù)，加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。主查者對(duì)查房的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：這次查房責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)完整，要是再注意一下輔助檢查結(jié)果就好了。責(zé)任組