微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的術(shù)后護理

1、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的術(shù)后護理,連山人民醫(yī)院護理部 何煥金,適應(yīng)癥：,1、高血壓性腦出血：（1）腦葉出血≧30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≧30ml；（3）丘腦出血≧10ml；（4）小腦出血≧10ml；（5）腦室內(nèi)出血引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然末達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。,2、外傷性顱內(nèi)血腫,（1）急性（3h -- 3日內(nèi)）硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫量≧30ml，幕下血

2、腫量≧10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者；（2）亞急性（3日--3周內(nèi)）、慢性硬膜下血腫（3周以上）；（3）腦內(nèi)血腫參照對高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；（4）顱內(nèi)損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。,3、其它類型的顱內(nèi)血腫,如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血（嚴重凝血障礙除外）、 煙霧病、不明原因的腦內(nèi)血腫等。,煙霧病,又稱 Moyamoya 病或自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥,是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、大腦中動脈

3、起始部動脈內(nèi)膜緩慢增厚,動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞,腦底穿通動脈代償性擴張為特征的疾病,擴張的血管在血管造影時的形態(tài)如煙囪里冒出的裊裊炊煙,故日本人形象地稱之為煙霧病。癥狀體征： 肢體癱瘓、失語、癲癇、劇烈頭痛、昏倒及意識障礙。眼底水腫、肢體癱瘓、失語和腦膜刺激征。,4、其他,對各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫等致腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)的重要施救措施。,禁忌癥,腦干功能衰竭凝

4、血機制障礙明確的顱內(nèi)動脈瘤動靜脈畸型,顱內(nèi)動脈瘤,是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，開顱手術(shù)夾閉動脈瘤頸與血管內(nèi)栓塞治療是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法。,動靜脈畸型,腦動靜脈畸形是一種先天性局部腦血管發(fā)生上的變異，在病變部位腦動脈與腦靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈直接與靜脈相接，形成了腦動、靜脈之間的短 路，產(chǎn)生一系列

5、腦血流動力學(xué)上的紊亂，臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血，部分性或全身性抽搐發(fā)作，短暫腦缺血發(fā)作及進行性神經(jīng)功能障礙等。本病是引起自發(fā)性 蛛網(wǎng)膜下腔出血的另一種常見原因，僅次于顱內(nèi)動脈瘤。最合理的治療應(yīng)作手術(shù)切除，以杜絕后患但不是每一例AVM都可以作全切除。級別高的AVM由于病變范圍過 于廣泛或部位險要，徹底切除不僅技術(shù)上有困難，還具有較大的病死率和病殘率。,手術(shù)方法,采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測量定位點作為靶點，擺好患者體

6、位，常規(guī)消毒，局部麻醉，選擇適當長度穿刺針。在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側(cè)管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態(tài)部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復(fù)沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復(fù)沖洗，待側(cè)管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬u+肝素12500u

7、，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開放引流，2～3次/d，直到頭顱CT復(fù)查顯示血腫清除90%以上時即可拔針。術(shù)中、術(shù)后嚴格無菌操作，注意防止并發(fā)癥。,護理措施,術(shù)前護理做好術(shù)前準備，向患者及家屬做好解釋工作，交待病情的危害性及手術(shù)目的、方法和必要性，消除家屬心理負擔(dān)，利于手術(shù)中的配合。神志清醒者加強溝通，做好心理護理，消除焦慮、恐懼情緒，使患者安靜，積極配合治療。同時爭取在15-20分鐘內(nèi)備好頭皮，

8、為搶救患者贏得時間。,術(shù)后護理,患者腦組織水腫明顯，再加上手術(shù)刺激，術(shù)后24h內(nèi)是顱內(nèi)血腫再發(fā)的危險期。術(shù)后1周內(nèi)為腦水腫的高峰期，也是呼吸道阻塞、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥的多發(fā)期。因此，術(shù)后嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔等的變化非常重要。,引流管的護理,1 、 嚴格掌握引流瓶的放置高度  鉆顱血腫排空術(shù)后均置引流管接無菌引流瓶，為便于引流腦室內(nèi)的血凝塊，開始引流瓶可放于平側(cè)腦室上緣高度，隨著引流液內(nèi)的血凝塊消失引

9、流瓶可放于引流高度平側(cè)腦室上10 cm～15 cm，以維持一定的腦室壓力，引流瓶放置過高且超出顱內(nèi)壓力高度時，引流壓力不夠，不利于引流，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流瓶過低使腦脊液引流過快，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降、側(cè)腦室關(guān)閉，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕孔上疝等。,引流管的護理,2 、 妥善做好引流管的護理  防止引流管脫出，保持引流通暢，認真做好床邊交接班。嚴密觀察引流管是否通暢，引流管通暢時，引流管內(nèi)的腦脊

10、液平面隨心臟跳動而上下波動，如不通暢，液面即靜止不動。如引流管內(nèi)平面無波動，仔細檢查引流管有無受壓、扭曲、折疊等，如考慮管腔阻塞，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時進行處理。轉(zhuǎn)移患者時防止牽拉，需先關(guān)閉引流管系統(tǒng)，以預(yù)防顱壓波動過大、積氣或引流液返流入顱內(nèi)，安置妥當后，重新調(diào)節(jié)后開放。,引流管的護理,3 、嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染  腦室引流是造成顱內(nèi)感染的途徑之一，多因消毒不嚴格或腦室持續(xù)外引流時間過久，使細菌沿管道侵入腦室引

11、起。創(chuàng)口敷料被血液、滲出液污染時，應(yīng)及時更換無菌紗布。穿刺部位每天更換無菌敷料1次，保持創(chuàng)口敷料干燥無污染, 更換引流瓶應(yīng)注意無菌操作，一般每日更換一次，切忌引流管外口與腦脊液收集瓶內(nèi)的液面直接接觸，防止逆行感染。,引流管的護理,4、注意觀察引流液的量及性狀  一般情況下，24 h引流量約為200 ml～400 ml。引流液初為暗紅色并混有血凝塊，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，如引流液突然出現(xiàn)全血性或顏色較前加深，患者意識障礙加重，說明有再

12、出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。本組2例在術(shù)后出現(xiàn)意識障礙加深，予報告醫(yī)生后，急復(fù)查頭顱CT示再出血，及時積極處理后轉(zhuǎn)危為安。如瓶中無引流液流出，在患者頭皮外引流管通暢且無脫管的情況下，可能是腦組織或血凝塊阻塞引流管所致，及時報告醫(yī)生處理。,引流管的護理,5、  拔管前與拔管后注意事項  一般腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，經(jīng)復(fù)查頭顱CT確認腦室內(nèi)血腫消失，腦脊液循環(huán)通暢，則可考慮拔管。拔管前先夾閉引流管觀察24 h，若患者無頭疼加