腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,大坪醫(yī)院ICU唐昊,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發(fā)生對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理,腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀,北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%近年來腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛,腸內(nèi)營養(yǎng)

2、實施原則,If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要處決于小腸是否具有能吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，均可考慮腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,完全性腸梗阻嚴重小腸梗阻伴腹脹

3、消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴重腹瀉,Topic 1,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（1）,傳統(tǒng)觀念：腸蠕動恢復(fù)后才開始唾液和消化道分泌抑制胃腸道運動抑制、內(nèi)臟血循環(huán)抑制腸道粘膜萎縮、腸道屏障功能受損腸道菌群失調(diào)、增加了細菌易位的機會概念：手術(shù)后48小時內(nèi),手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2）,目前觀點：手術(shù)后早期胃腸動力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動力在手術(shù)結(jié)束后較

4、短時間內(nèi)已基本恢復(fù),Small Intestine4-8 hours,,,Colon3-5 days,,,Stomach24 hours,,,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（3）,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后機體的分解代謝、炎癥反應(yīng)過程，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫抑制和營養(yǎng)不良，改善預(yù)后保護腸粘膜細胞，維護腸屏障、粘膜免疫降低高代謝反應(yīng),手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（4）,許多臨床研究結(jié)果已達成共識：手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的；短期腸外

5、營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)具有相似的臨床效果，在促進腸功能恢復(fù)，保護腸粘膜屏障，減少對肝功能的影響，減少住院費用方面，腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持,Topic 2,危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,每天無脂體重丟失,Cahill et al, New Eng J Med 1970.Long et al, JPEN 1979.,感染97 g創(chuàng)傷131 g大面積燒傷163 g,危重病期間 5-10天內(nèi)無脂體重丟失可達1公斤,應(yīng)激時蛋白丟失,,腸內(nèi)與腸外

6、營養(yǎng)對比（Kudsk et al, Ann Surg 1992）,,,,Septic morbidity,ENT,PNT,,,,,Percent of Patients,,,Pneumonia(p<.02),Intra-Abdominal Abscess(p<.04),Line Sepsis(p<.05),,,腸內(nèi)營養(yǎng)治療降低并發(fā)癥術(shù)后敗血性并發(fā)癥,Moore et al, Ann Surg 1992.,p

7、<0.05,,,,,,,,,,,,Bacteremia,Intra-abdominal Abscess,Catheter Sepsis,Other,Pneumonia,Total Complications,0,10,20,30,40,Percentage of Patients,TPN,,Enteral,,腸內(nèi)營養(yǎng)益處,適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂飼有助于維持腸道形態(tài)和功能免疫功能氮潴留,主要優(yōu)點是輸注費用低，醫(yī)藥并發(fā)癥少，保留免疫反應(yīng)及

8、降低膿毒癥發(fā)生,Demeyer et al, Clinical Intensive Care 1994.Heyland et al, Intensive Care Med 1993.Suchner et al, Nutrition 1996.,危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)(1),Wilmore稱腸道是外科應(yīng)激的中心器官應(yīng)激時腸道結(jié)構(gòu)、功能受損，細菌易位腸道細菌移位條件 腸粘膜通透性

9、① 腸粘膜屏障受損 腸粘膜支持能力 ② 腸道細菌過度繁殖 ③ 全身免疫及腸道免疫功能降低,,,,危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(2),腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕危重病人應(yīng)激反應(yīng)程度腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能和腸道免疫機制，有效防止腸道細菌易位的發(fā)生，改善機體免疫功能腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地促進內(nèi)臟蛋白合成，創(chuàng)口愈合，改善患者預(yù)后腸內(nèi)營養(yǎng)費用低于腸外營養(yǎng)支持,危重病

10、人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3),PN 抑制外周及內(nèi)臟吞噬細胞功能，降低腸道屏障功能，增加腸道細菌易位發(fā)生及炎性介質(zhì)產(chǎn)生，因而增加感染發(fā)生率并非所有外科危重病人均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)選擇合適途徑及制劑，48小時內(nèi)開始使用 開始低速輸注，逐步增加使腸道適應(yīng),,危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(4),如何用泵緩慢輸在哪里近端空腸什么時候血流動力穩(wěn)定的病人在36-48小時內(nèi) 喂什么特殊營養(yǎng)物質(zhì)可提供額外的益處，谷

11、 氨酰胺、精氨酸，水解蛋白,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997.,Topic 3,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,概 述,相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、 感染、機械以及精神,胃腸道并發(fā)癥：最常見,惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20% 腹脹、便秘,惡心、嘔吐：10%-20%,A：與病人情況相關(guān)：

12、① 胃排空功能障礙—胃潴留 ② 胃腸道缺血、腸麻痹 ③ 胃十二指腸周圍炎癥 ④ 乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：① 氣味難聞 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 滲透壓高——胃潴留 ⑤ 溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：① 輸注速度過快 ② 推注 ③ 滴注失去控制,A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：① 高滲液致腸道分泌增加 ② 高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：① 乳糖性高滲

13、 ② 乳糖被細菌分解——有機酸C：與脂肪相關(guān)：① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除,腹 瀉,D：營養(yǎng)液溫度過低： 低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、 中國人 ① 熱水袋 ② 熱水瓶 ③ 加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30 g/L→腸水腫?腸萎縮?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L v

14、s 27.5 g/LF：其它因素① 感染發(fā)熱 ② 抗生素菌群失調(diào) ③ 營養(yǎng)液污染,腹脹、便秘,A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻,代謝并發(fā)癥,輸入水份過多 多見于心、腎、肝功能障礙病人加強監(jiān)測液體出入平衡必要時應(yīng)用利尿劑,脫 水常見高滲性脫水，約5%－10% 高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測

15、非酮癥性高糖、高滲性昏迷 高血糖現(xiàn)象約10%－30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對胰島素不足：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物,電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活,機械方面并發(fā)癥與管徑、材料、柔順度、放置時間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉

16、、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔,管腔堵塞、不通暢：,胃內(nèi)喂養(yǎng)、細管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時 ——Powell K等(1993)：A組：138病人天數(shù)，4h回抽檢查一次B組：154病人天數(shù)，不檢查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),Topic 4,早期腸內(nèi)營

17、養(yǎng)治療的關(guān)鍵,早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵,量和時機的選擇 手術(shù)后盡早開始（2－24h內(nèi)）少量進食(20ml/h) 如果4小時后增加量< 150 mL，隨后的48－72h內(nèi)的增加量要能達到基本代謝需求量,有關(guān)量和時間選擇的實例,根據(jù)個體耐受性調(diào)節(jié)進食速度 如果不耐受轉(zhuǎn)回到上一步驟,量和時間選擇的實例,根據(jù)個體耐受性調(diào)節(jié)進食速度密切檢測患者的體液平衡；水需求量 20 – 40 mL/ kg bw,需要進一步考慮的