大外科腸內(nèi)營養(yǎng)講課

1、腸內(nèi)營養(yǎng),,營養(yǎng)和營養(yǎng)不良的概念,營養(yǎng)是人體攝取、消化、吸收和利用食物中的營養(yǎng)素來維持生命活動的整個過程任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱營養(yǎng)不良,營養(yǎng)治療途徑,部分經(jīng)口供給；管飼喂養(yǎng)：部分或完全；鼻胃管；經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管空腸造瘺管,有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助,,,內(nèi) 鏡 輔 助,外科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口喂養(yǎng),胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng),空腸造口喂養(yǎng),,,,,,,,管飼途徑選擇,需要腸內(nèi)營養(yǎng),,,,,鼻 飼 管

2、,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,,臨床觀察發(fā)現(xiàn)超過12個小時的禁食就會造成腸粘膜開始萎縮，因此盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)有利于滋養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，維護腸道正常功能,EN維護胃腸道免疫屏障功能,經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護腸道機械、化學(xué)屏障，提高免疫、減少感染,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢：早期經(jīng)腸內(nèi)給營養(yǎng)液不僅更符合人的生理狀態(tài)，也減少了靜脈營養(yǎng)的種種不適。,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)吸收，腸道對于營養(yǎng)物質(zhì)吸收有選擇性營養(yǎng)較全面促進胃腸蠕動，預(yù)防腸梗阻改善腸道功

3、能，減少細(xì)菌異位經(jīng)濟,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如：知覺喪失，咽反射喪失。胃腸道疾病：短腸綜合征，胃腸道瘺，炎性腸道疾 病，胃癱（手術(shù)、糖尿病）。結(jié)腸手術(shù)前與診斷準(zhǔn)備。術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)補充（喉癌、食道癌、胰腺癌等）。胰腺炎恢復(fù)期。重度燒傷病人。腫瘤化療病人。 粘連性腸梗阻的恢復(fù)期。,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,年齡小于3個月的嬰兒，不能耐受高張液體膳。短腸綜合征早期。腸瘺，胰瘺早期。處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如：麻痹性

4、腸梗阻，消化道出血者，頑固性嘔吐，腹膜炎等。癥狀明顯的糖尿病病人。先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成份和特點,腸內(nèi)營養(yǎng)成分：氮源(氨基酸、短肽 、整蛋白，) 脂肪、 糖 類、微量元素、維生素、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等組成。以氨基酸為氮源其特點：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽為氮源的其特點：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分。以整蛋白為氮源的特點：口感好，需要完全消化，才能吸收,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的多樣化,北

5、京協(xié)和醫(yī)院 - 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中心,EN應(yīng)用器械,為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無污染的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，需應(yīng)用下列器械 鼻胃管 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 輸注管道 管飼容器 加熱棒,營養(yǎng)輸注泵管——佰通,協(xié)和醫(yī)院自制鼻飼管并獲專利（1986）,▲ CH15 通用型接頭長度：100 cmED4.5mm ID3.5mm,APPLIX® -成人鼻胃管,艾譜力系列腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械,PUR鼻胃管的更多優(yōu)勢,更好的柔韌性、彈性，

6、減少患者咽喉部不適，有利于吞咽功能恢復(fù)；減少食道、胃的損傷PUR鼻胃管帶有刻度，有利于觀察胃管是否脫出，防止吸入性肺炎胃管帶有導(dǎo)絲，留置胃管更容易外徑變細(xì)而內(nèi)徑增加，且內(nèi)壁光滑，確保有效輸注速度，不易堵管耐腐蝕，可長期放置,百普素,胃腸功能有損害病人胰腺炎肝內(nèi)淤膽，膽汁性肝硬化克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎膽道疾病放射性腸炎,百普力,胃腸功能有損害病人胰腺炎肝內(nèi)淤膽，膽汁性肝硬化克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎膽道疾病

7、放射性腸炎,百普力,能用于糖尿病病人用于管道喂養(yǎng)1Kcal/ml,滴速100-125ml/h一般病人每天2000Kcal/(4瓶)即可滿足機體對 營養(yǎng)需求高代謝4000kcal/d初始從1000kcal/d,2-3天增至需要量,能全力,適用有胃腸道功能或部分胃腸功能能用于糖尿病病人用于管道喂養(yǎng)1Kcal/ml,滴速100-125ml/h一般病人每天2000Kcal/(4瓶)即可滿足機體對營養(yǎng)需求高代謝4000

8、kcal/d初始從1000kcal/d,2-3天增至需要量,瑞 代,,糖尿病營養(yǎng)支持的目的,獲得或維持良好的代謝狀況：避免高或低血糖、水代謝紊亂、酮癥或高滲性昏迷、感染及神經(jīng)損害等并發(fā)癥伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治療改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕體重下降,糖尿病病人的臨床營養(yǎng)途徑選擇,絕大部分糖尿病患者及應(yīng)激性高血糖的患者具有完整或部分消化道功能，營養(yǎng)支持途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng),糖尿病病人的臨床營養(yǎng)途徑選擇,瑞代— 唯一經(jīng)S

9、DA批準(zhǔn)的糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品 唯一符合美國糖尿病協(xié)會和2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦的糖尿病營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品,單不飽和脂肪酸(MUFA)的作用,既提高脂肪所占能量比例，又避免多不飽和脂肪酸（PUFA）對血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響延遲胃排空，避免餐后高血糖的發(fā)生降低胰島素的用量調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減少心腦血管疾病危險,緩釋淀粉和果糖構(gòu)成瑞代獨特的碳水化合物來源，防止餐后血糖升高,緩釋淀粉：經(jīng)高溫酸化處理的玉米淀粉和木

10、薯淀粉可聚集成脂類-淀粉復(fù)合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，從而可降低餐后血糖水平果糖是血糖指數(shù)最低的碳水化合物，從小腸的吸收速度也較慢，肝臟對果糖的攝取與代謝在很大程度上不依賴胰島素,瑞素®,本品適用于無嚴(yán)重消化或吸收功能障礙、但有營養(yǎng)攝入障礙的病人，包括 －顱面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后 －咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難 －術(shù)前和術(shù)后高能量營養(yǎng)階段 －上消化道食物通過障礙 －意識喪失的病人和/或

11、接受機械通氣的病人 －高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人 －影響進食的心理障礙，神經(jīng)性厭食 －疾病恢復(fù)期 －與年齡有關(guān)的攝食障礙,瑞素,本品作為不含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，還適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況， 直腸功能紊亂，如憩室炎、結(jié)腸炎、直腸炎 －直腸檢查準(zhǔn)備期間 結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備期間,瑞素,有不適于用腸內(nèi)營養(yǎng)的疾病，及有嚴(yán)重消化和吸收功能障礙的疾病禁用本品。 -急腹癥 -腹膜炎 -胃腸道張力下降 -腸梗阻

12、-急性胰腺炎 -腎功能不全 -肝昏迷 -特殊代謝紊亂，如不耐受果糖等,瑞 素,以本品為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦劑量為30ml(30 kcal)/kg 體重/日，平均劑量2000ml（2000kcal）/日。 2、以本品補充營養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要，每日使用500～1000ml。 管飼給藥時，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml/h 。通過重力或泵調(diào)整輸注速度。,專為腫瘤病

13、人代謝設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品--瑞能,腫瘤病人營養(yǎng)不良的危害Hazard of malnutrition to cancer patient,腫瘤病人并發(fā)營養(yǎng)不良時可導(dǎo)致：抗癌治療并發(fā)癥死亡率增加3對抗癌治療的敏感性下降所以應(yīng)設(shè)法逆轉(zhuǎn)或阻止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)展,腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的,使腫瘤病人得到最好的營養(yǎng)同時盡量限制腫瘤組織的營養(yǎng)供給,腫瘤病人的理想飲食Ideal Diet for cancer patient,高脂肪低碳

14、水化合物配方富含不飽和脂肪酸及免疫物質(zhì)高能量密度富含各種維生素和膳食纖維,瑞 能 Supportan,高脂低碳水化合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方 富含核苷酸和ω-3脂肪酸 富含抗氧化劑維生素A、C、E 含有膳食纖維,瑞能的賣點,對機體進行營養(yǎng)支持的同時，饑餓腫瘤組織有免疫增強作用,瑞能適應(yīng)癥Indication for Supportan,用于腫瘤病人的腸內(nèi)營養(yǎng) --- 惡病質(zhì)，厭食，咀嚼和吞咽障礙，食道梗阻手術(shù)及化療

15、和放療的病人對脂肪或ω-3脂肪酸需求量增高的病人,瑞能禁忌癥Contra-indication for Supportan,完全性機械性腸梗阻，胃腸道出血急性胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感染嚴(yán)重的肝腎功能不全對本品中所含物質(zhì)有先天性代謝障礙的病人,安 素,蛋白質(zhì) (酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白質(zhì),熱氮比為178:1, 必需與非必需氨基酸之比為0.7:1提供優(yōu)質(zhì)蛋白, 促進機體正氮平衡, 在質(zhì)與量兩方面足以供應(yīng)身心應(yīng)激病

16、人的營養(yǎng)需要脂肪(玉米油)不飽和脂肪酸的比例高達85%含豐富的亞油酸和亞麻酸容易消化吸收, 促進熱能供應(yīng)維護人體組織和細(xì)胞正常發(fā)育,碳水合物(玉米糖漿及蔗糖)雙軌碳水化合物來源不含乳糖提高二倍以上之碳水化合物吸收率*,節(jié)省蛋白質(zhì)消耗,避免因乳糖不耐受引起的腹瀉維生素和礦物質(zhì)28種維生素與礦物質(zhì),含量在同類產(chǎn)品中最為豐富含量與種類達到和超過國際公認(rèn)的U.S.RDA標(biāo)準(zhǔn),低渣、營養(yǎng)素吸收完全,有利于腸道術(shù)前準(zhǔn)備和診斷操作

17、，提高手術(shù)和診斷質(zhì)量幾乎不含膽固醇(〈20毫克/升)可長期安全使用,無心血管等疾病的顧慮不含乳糖有效避免病人因乳糖不耐受引起的腹瀉低電解質(zhì)含量適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人,低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險不含麩質(zhì)(Gluten)適用于某些對麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,極受病人和醫(yī)生,腸內(nèi)

18、營養(yǎng)常見的并發(fā)癥,1.咽炎2.肺部感染3.消化道癥狀：腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、食物返流、胃潴留4.管路阻塞、斷裂5.誤吸6.局部皮膚,鼻飼管的護理,目的：預(yù)防和發(fā)現(xiàn)鼻飼管性并發(fā)癥,預(yù)防鼻胃管 移位、脫出、保持管道通暢,腸內(nèi)營養(yǎng)日常護理,首先掌握好“三度”,濃度速度溫度,濃 度,若濃度過高，營養(yǎng)液不易注入，易堵管，易腹瀉若濃度過低，相同入量時病人獲得的熱量減少,速 度,調(diào)節(jié)合適滴速、勻速注入

19、太快容易發(fā)生腹脹、腹瀉、嘔吐太慢則不能按計劃完成鼻飼量。,,,溫 度,保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38°。夏季室溫下直接輸入，冬季用加熱棒置于管周加溫。 冰箱內(nèi)拿出的營養(yǎng)液要用微波爐加熱，以不燙手為宜。,,,鼻飼管的護理,1、妥善固定喂養(yǎng)管，每日更換固定膠布，更換固定位置 2、注意鼻胃管距鼻孔外緣的距離并記錄，防脫出3、記錄留置胃管時間，常規(guī)一個月更換一次，PUR鼻 胃管可兩個月更換一次4、鼻飼前回抽

20、胃液:觀察胃液顏色,性狀,若胃內(nèi)潴留 液體超過150ml，必要時停止滴注營養(yǎng)液或減慢速 度 評估胃管是否在胃內(nèi),若回抽不出胃液,應(yīng)檢查胃 管是否貼壁或部分脫出,,,,,,,鼻飼管的護理,5、每日鼻飼前后均以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液 殘留、堵塞管腔6、應(yīng)用較細(xì)的喂養(yǎng)管,禁止經(jīng)管輸入大顆粒藥以防 堵管7、不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入導(dǎo)絲，以免鋼 絲刺破管道引起營養(yǎng)液泄漏8、切忌經(jīng)胃管注入

21、酸性液體，不要將藥物直接加入 營養(yǎng)液中給藥9、持續(xù)喂養(yǎng)較頓喂并發(fā)癥少,,,鼻飼管的護理,10、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時，最好采取半臥位持續(xù)抬高床頭30度角11、機械通氣、咳痰患者，鼻飼前吸痰12、測量插入的深度 鼻尖→耳垂距離＋耳垂→劍突距離＋10～15cm，置管于幽門遠端，若能插至小腸起始部最好，可避免胃潴留的發(fā)生，也不易發(fā)生因液體返流引起的嘔吐和誤吸13、合理使用營養(yǎng)素、監(jiān)測水電解質(zhì)平衡和血糖變化、聽取病人主訴、記錄出入量,

22、導(dǎo)管------預(yù)防咽炎,根據(jù)疾病，時間，選擇導(dǎo)管型號胃造瘺--- 手術(shù) 或胃鏡做（PEG）空腸造瘺,預(yù)防肺部感染,1.選擇細(xì)又軟的喂養(yǎng)管。2.老年人滴注時，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。3.飼管最好通過幽門，減少胃潴留。,,,吸入性肺炎的治療,一旦病人發(fā)生誤吸現(xiàn)象，應(yīng)立即停用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并將胃內(nèi)容物吸盡立即從氣管內(nèi)吸出液體或食物顆粒即使少量誤吸，亦應(yīng)鼓勵咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體若食物顆粒進入氣管應(yīng)立即行纖支鏡檢查并清除給予