腎細(xì)胞癌的發(fā)熱

1、腎細(xì)胞癌的發(fā)熱,北京市海淀醫(yī)院湯小虎,腎癌臨床特點(diǎn),腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌、腎上腺樣瘤等，是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。腎癌多數(shù)起源于腎近曲小管，亦可能起源于近曲小管以外的腎小管。根據(jù)病理，可分為透明細(xì)胞癌、嗜色細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌型腎癌、小兒透明細(xì)胞癌等。,臨床特點(diǎn),腎癌常表現(xiàn)單個(gè)腫瘤位于單側(cè)腎臟，腎癌大體標(biāo)本表現(xiàn)為實(shí)性腫瘤呈類圓形，切面可有壞死、鈣化和出血常呈黃色， 瘤體外包假包膜；少數(shù)囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌病理

2、組織呈多樣性表現(xiàn)?？梢娪赡I小管上皮細(xì)胞發(fā)生的透明細(xì)胞癌；還可見顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌（惡性度高少見）；源于集合管上皮的嫌色細(xì)胞癌更少見。,臨床表現(xiàn),典型的腎癌的臨床表現(xiàn)包括血尿、 腹部包塊及疼痛， 又稱為腎癌三聯(lián)癥， 臨床不到15%的出現(xiàn)率； 咯血、 神經(jīng)麻痹， 病理性骨折及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等轉(zhuǎn)移癥狀約10%的出現(xiàn)率。腎癌的腎外表現(xiàn)又稱副腫瘤綜合征， 表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、 惡病質(zhì)、 溢乳癥、 高血壓、 高血糖、 高血鈣、 體重減輕、

3、血沉增快、 淀粉樣變性、 肝細(xì)胞異常、 凝血機(jī)制異常、 神經(jīng)肌肉病變、 紅細(xì)胞增多癥等改變。,副腫瘤綜合征,副腫瘤綜合征 ( paraneoplastic syndrome，PNS) 泛指因腫瘤存在產(chǎn)生間接或遠(yuǎn)隔效應(yīng)引發(fā)的各種臨床表現(xiàn)，而并非由腫瘤直接蔓延 浸潤 壓迫 轉(zhuǎn)移入某器官所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀。泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者部分會(huì)伴發(fā) PNS，并可能掩蓋原發(fā)腫瘤的癥狀，或可能作為首發(fā)癥狀而就診。同時(shí)，PNS 出現(xiàn)可能提示預(yù)后不良，這對(duì)于臨

4、床選擇治療方案有一定參考價(jià)值。,,深入了解腎癌腎外表現(xiàn)具有一定的臨床意義。因?yàn)椴簧倩颊吣I外表現(xiàn)已出現(xiàn)在腎癌三癥狀之前 ,腎外表現(xiàn)巳成為腎癌的 早期信號(hào),發(fā)熱者早于血尿約 2 、 6 個(gè) 月,尤其是不可忽視的是某些患者以單純腎外表現(xiàn)出現(xiàn),易與其他病相混。特別強(qiáng)調(diào)在有些激素不能測(cè)的條件下,凡患者無明確原因的發(fā)熱 ( 低或高熱 ),進(jìn)行性貧血、紅細(xì)胞增多及體內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶時(shí),都應(yīng)考慮是否有腎癌的可能性。,發(fā)熱的特點(diǎn),發(fā)熱發(fā)生率為 17 %～

5、 20 %。多數(shù)為低熱 ,呈持續(xù)或間斷性。少數(shù)發(fā)熱時(shí)血中白細(xì)胞明顯升高 ,酷似白血病 (類白血病反應(yīng) )。 切除腫瘤后 ,體溫?？苫謴?fù)正常;若術(shù)后仍有發(fā)熱 ,說明腫瘤殘余或轉(zhuǎn)移病灶存在;若術(shù)后體溫恢復(fù)正常 ,而經(jīng)過一段時(shí)間后體溫又升高 ,則應(yīng)考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能。 一般認(rèn)為發(fā)熱由癌組織內(nèi)的致熱源引起 ,也有人認(rèn)為與腫瘤壞死和出血有關(guān)。4%的腎癌患者發(fā)熱是唯一表現(xiàn)。 因此臨床凡遇到任何不明原因的發(fā)熱 ,都應(yīng)詳細(xì)檢查以排除腎癌的可能性。

6、筆者即遇到 3例以高熱為首發(fā)癥狀就診 ,用一般退熱藥無效 ,切除腫瘤后體溫方降至正常。,,發(fā)熱是腎癌常見的腎外表現(xiàn), 其發(fā)熱原因?yàn)樘厥獾哪[瘤致熱源所致。Sufrin及Marshall 報(bào)告顯示：發(fā)熱作為腎癌唯一表現(xiàn) ,其發(fā)生率約為4%。高熱腎癌患者當(dāng)腫瘤被切除后 ,體溫即可恢復(fù)正常或較術(shù)前下降。當(dāng)存在剩余腫瘤或 轉(zhuǎn) 移 灶時(shí)，發(fā)熱又會(huì)重新出現(xiàn)。從最近資料看，發(fā)熱并非是不良的預(yù)后指標(biāo) ，從生存率上看無明顯差異。,,臨床上不明原因的發(fā)熱

7、必須檢查腎有無腫物，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)熱的原因是腎癌組織壞死吸收所致，現(xiàn)已明確是腎癌的致熱原所致。眾所周知，不明原因的發(fā)熱是惡性腫瘤的一種臨床表現(xiàn)，而在多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)腎癌患者有不明原因的發(fā)熱癥狀。,,值得注意的是發(fā)熱和癌癥的是否晚期有很大的關(guān)聯(lián)，因?yàn)槟壳耙殉姓J(rèn)腫瘤的壞死和出血是引起發(fā)熱的高危因素，而持續(xù)高熱可能使壞死物質(zhì)的吸收增加。發(fā)熱期間，各種抗生素對(duì)長期高熱均治療無效，對(duì)大劑量激素有一定的反應(yīng)。,腎癌發(fā)熱的特點(diǎn),筆者的體會(huì): 腎癌伴發(fā)

8、熱臨床可見 ,體溫多在 38. 1 ～ 39. 0 ℃之間,可伴有咳嗽、咳痰、盜汗等癥狀，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確原因或應(yīng)用抗生素治療無效者,不應(yīng)局限于肺炎、結(jié)核等常見病的診斷，而應(yīng)盡可能排除腎細(xì)胞癌的可能。,意義,一些隱匿性腎癌的最早期表現(xiàn)，可由此而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤?？赡茉斐蓢?yán)重的臨床癥狀，甚至造成患者死亡。常類似于轉(zhuǎn)移而可能引起治療的混淆。在RCC的診斷和治療過程中，識(shí)別副腫瘤綜合征很重要。,鑒別診斷-腎膿腫,腎膿腫的主要臨床特點(diǎn)為:①

9、好發(fā)青壯年 ；②有發(fā)熱 ,患側(cè)腰部疼痛病史 ;③血沉加快 ;④多數(shù)病例無肉眼血尿病史 ;⑤經(jīng)抗感染治療后臨床癥狀消失 ,B超、C T 檢查動(dòng)態(tài)觀察腫塊縮小或消失。綜合以上特點(diǎn) ,必要時(shí)慎行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 ,一般可作出腎膿腫的診斷 ,同時(shí)仍需防止漏診腎腫瘤。,鑒別診斷-腎膿腫,早期的局灶性膿腫須與腫瘤鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)及抗感染治療后隨訪有助于兩者鑒別。腎癌為實(shí)質(zhì)性腫塊，由于其內(nèi)部可能出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，彩超上一般為低回

10、聲，腎癌的界限不甚清楚，但其聲像圖在短時(shí)間內(nèi)無明顯變化，而腎膿腫患者聲像圖在1周內(nèi)就有較明顯的變化：腎體積明顯增大，包塊回聲由早期的低回聲或無回聲變?yōu)橹型砥诘碾s亂回聲。另外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)某些患者CT提示腎內(nèi)及腎周均見較多氣體影積聚，此征象可為腎膿腫的診斷提供可靠依據(jù)，一旦CT提示此征象，應(yīng)首先考慮腎膿腫。,鑒別診斷-腎膿腫,病灶的楔形分布、條紋征、腎周浸潤有助于腎臟急性炎癥的診斷，而球形占位易與腫瘤混淆，這類病例臨床上均有發(fā)熱，抗感染治療

11、后病灶縮小或消失，支持炎癥診斷；個(gè)別不能確診的病例，則需抗感染治療后隨訪，必要時(shí)可行穿刺活檢。,鑒別診斷,黃色肉芽腫性腎盂腎炎：較少見的慢性細(xì)菌性腎盂腎炎的一種類型，其特征是腎實(shí)質(zhì)破壞 出現(xiàn)肉芽腫 膿腫和泡沫細(xì)胞，目前對(duì)該病的病因尚不清楚，可能與細(xì)菌感染、尿路結(jié)石梗阻合并感染、免疫功能紊亂有關(guān)。本病常見于 50-70歲，累及一側(cè)腎臟，極少有雙側(cè)腎同時(shí)發(fā)病，臨床表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性，因此術(shù)前多難以明確診斷。,,該病的主要癥狀有患側(cè)

12、腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹部腫塊、常伴有尿路結(jié)石、 梗阻性腎病，由于常合并有泌尿系感染，因此尿中有大量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)多陽性?；颊呖捎胸氀?，血沉快，CT掃描表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度軟組織腫塊，Ⅲ期病變彌漫于大部分腎臟，并累及腎周圍組織及腎后腰大肌。CT 掃描不易與腎癌相鑒別，術(shù)前常被誤診為腎腫瘤。,黃色肉芽腫性腎盂腎炎,與腎腫瘤的鑒別主要是：腎癌以血尿?yàn)橹?，而黃色肉芽腫則尿中以白細(xì)胞為主；如行腎血管造影則可見黃色肉芽腫腎病變區(qū)血管減少或完全無血

13、管，腎癌則表現(xiàn)為血管增粗且紊亂。,,局限性 XGP 的影像學(xué)表現(xiàn)酷似腎癌 ，CT 平掃腎癌密度較 XGP高，腎癌多表現(xiàn)為均質(zhì)的低密度 部分為等密度，極少數(shù)為高密度，增強(qiáng)掃描多數(shù)強(qiáng)化較 XGP 明顯；靜脈期腫瘤密度下降迅速，可侵犯腎門 腹膜后淋巴結(jié)及腎靜脈XGP 由于炎癥反應(yīng)廣泛 多累及腎周筋膜和腰大肌。,注:左腎彌漫性腫大， 左腎實(shí)質(zhì)多發(fā)囊實(shí)性占位， 左腎內(nèi)結(jié)石， 左腎前筋膜增厚。,注:皮質(zhì)期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化， 囊性部分無強(qiáng)化 腰大肌未

14、見受累。,注:實(shí)性強(qiáng)化更明顯， 病變邊界清晰。,注:病變延遲強(qiáng)化。,腎結(jié)核,患者既往多有結(jié)核病史，腎結(jié)核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱，大多伴有膀胱刺激征和膿尿，尿中可查到結(jié)核桿菌，腎盂造影有助于診斷。 從靜脈尿路造影或逆行腎盂造影上看，典型表現(xiàn)為腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀，破壞嚴(yán)重者患腎不顯影。,腎結(jié)核的CT表現(xiàn),早期腎結(jié)核并無顯著變化, 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在單發(fā)或者多發(fā)性低密度結(jié)節(jié),具有模糊邊緣,表現(xiàn)為 “蟲咬狀” ,病灶經(jīng)增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)

15、化,邊界則可變?yōu)榍逦?。腎盂腎盞存在擴(kuò)張積水，病灶邊緣有不規(guī)則、蛋殼狀、點(diǎn)線形鈣化，增強(qiáng)掃描下患者病灶內(nèi)部未見明顯強(qiáng)化,病灶邊緣則表現(xiàn)為輕度以及中度強(qiáng)化,究其原因,應(yīng)為空洞壁上增生肉芽組織所致。與正常腎臟相比,患腎實(shí)質(zhì)值明顯更低 ,提示腎功能減退。晚期腎結(jié)核患者腎體積減小明顯 , 腎實(shí)質(zhì)萎縮明顯且鈣化范圍較廣,即 “自截腎” ,表現(xiàn)為臨床提供更加直觀和豐富的確診依據(jù)。,腎結(jié)核,絕大部分的腎結(jié)核為潰瘍空洞或者干酪空洞型,結(jié)核瘤型以及硬化型

16、則不多見 。腎實(shí)質(zhì)受到破壞而構(gòu)成空洞 ,此類空洞大部分出現(xiàn)在腎髓質(zhì)椎體內(nèi)，空洞往往會(huì)對(duì)腎盞腎盂造成破壞,此種情況下常出現(xiàn)纖維組織增生 ,導(dǎo)致腎盞根部狹窄,繼而導(dǎo)致腎盞膿腔。而纖維化存在則導(dǎo)致空洞聚攏排列,呈向心性 ,因而斷面表現(xiàn)為花瓣?duì)?,此種征象特征性較強(qiáng) ,同時(shí)又可作為腎結(jié)核病理基礎(chǔ)的反映。,早期腎結(jié)核。右上腎盂杯口輪廓模糊不清。,腎結(jié)核逆行腎盂造影，左腎區(qū)數(shù)個(gè)團(tuán)塊狀陰影，腎盞杯口消失、膨大呈腎積水狀。右腎、輸尿管積水。膀胱攣縮。

17、,左腎盞破壞，輸尿管呈串珠樣改變。,左腎內(nèi)多個(gè)囊性低密度影，圍繞腎盞排列。,左腎彌漫性鈣化，呈花瓣?duì)钅I自截。,,在外科治療上 腎癌腎外表現(xiàn)不能作為手術(shù)的禁忌癥。應(yīng) 采取積極態(tài)度。我院新近一例男性患者,持續(xù)高熱 ( 最高達(dá) 3 9.6℃) 近一月 ,貧血嚴(yán) 重,血小板水平升高，經(jīng)手術(shù)治療,使體溫恢復(fù)正常。合并高血壓、肝功紊亂等腎外表現(xiàn),經(jīng)手術(shù)治療均可獲滿意的結(jié)果。,腎細(xì)胞癌的治療,通過1996年-2013年美國SEER所收納的17處地

18、區(qū)的數(shù)據(jù)分析顯示，腎細(xì)胞癌的5年生存率為65．5％，目前腎癌的治療以外科手術(shù)為主。有研究表明，腎細(xì)胞癌是對(duì)抗腫瘤藥物抵抗較強(qiáng)的惡性腫瘤之一，其對(duì)化療、放療及激素治療的反應(yīng)都很低，甚至沒有反應(yīng)，而免疫治療的反應(yīng)率僅為10％-15％，并且是對(duì)部分患者有效。所以，外科手術(shù)是腎細(xì)胞癌主要治療方法，但外科手術(shù)治療對(duì)早期和局部腎細(xì)胞癌的有效率僅為70％，普遍認(rèn)為根治性腎切除術(shù)是治療腎細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)。,關(guān)于預(yù)后,腎細(xì)胞癌的生物學(xué)行為多變，無法簡單