腎細(xì)胞癌診治指南副本

1、腎細(xì)胞癌診斷治療指南（2014版）,腎癌流行病學(xué),地區(qū)差異大 腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)（90年代）男:女為2:1 （1.5:1） 城市高于農(nóng)村可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50（60）-70歲,中國(guó)城市腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢(shì),,,,,男性發(fā)病率,男性死亡率,女性發(fā)病率,女性死亡率,美國(guó)腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢(shì),病因?qū)W,腎癌的病因未明相關(guān)因素：吸煙、肥胖、長(zhǎng)期高血壓及抗 高血壓治療、糖尿病。

2、遺傳因素：占腎癌總數(shù)的2-4%。適量飲酒有預(yù)防腎癌的作用，機(jī)制不祥。,病 理,大體多發(fā)生于一側(cè)腎臟.常為單個(gè)腫瘤,10-20%為多發(fā).直徑平均7cm (國(guó)內(nèi)5.4cm).常有假包膜與周?chē)I組織相隔.,腎癌的病理分型,Lyon:IARC,2004:12-43.,Cancer,1981,80:987-989.,分 級(jí),Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.,Cancer,1997,80:

3、987-989.,AJCC：American joint committee on cancer,無(wú)癥狀腎癌33%，國(guó)外50%。腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊。副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常。 轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。,腎的臨床表現(xiàn),診 斷,推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目： 尿素氮

4、、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅 蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸 脫氫酶。 推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目： 腹部超聲波檢查、胸部CT、腹部CT平掃和增 強(qiáng)掃描。,診 斷,推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目： 核素腎圖或IVU、核素骨掃描、頭部CT、MRI、 腹部MRI。有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目： 腎超聲造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-

5、CT檢查。不推薦的檢查： 穿刺活檢和腎血管造影。,治 療,基本原則： 綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM初步制定治療方案。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期(pTNM)評(píng)價(jià);如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。,局限性腎癌的治療,外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù) 保留腎單位手術(shù) （開(kāi)放或腹腔

6、鏡）,根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖,,局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù),J Urol, 2001,166, 59–62,局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù),J Urol, 2004,171, 2155–2159,臨床分期Ⅰ或Ⅱ期;腫瘤位于腎中、下部分;大?。?cm;術(shù)前CT顯示腎上腺正常;,保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件,保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證,解剖性或功能性的孤立腎，如：先天性孤立腎，對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者

7、，以及雙側(cè)腎癌患者等。,腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡化的疾患（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）者。,保留腎單位相對(duì)適應(yīng)證,保留腎單位可選擇適應(yīng)證,對(duì)側(cè)腎功能正常。臨床分期T1a期、T1b期（≤7cm?）。腫瘤位于腎臟周邊?,單發(fā),無(wú)癥狀腎癌。,RN OR NSS ?,保留腎單位手術(shù)腎實(shí)質(zhì)切除范圍,只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，

8、術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查。,局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療,根治性腎切除術(shù)作為首選治療方法。淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)只對(duì)少部分患者有益。建議對(duì)臨床分期為T(mén)3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者 行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)。,根治性腎切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍示意圖,局限性腎癌不推薦行淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù),J Urol, 2003,169,2076-2083

9、,下腔靜脈瘤栓分型,美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級(jí)分類(lèi)法,BJU Int,2004,94,33-41.,局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療,尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。不推薦術(shù)后對(duì)瘤床區(qū)進(jìn)行常規(guī)放療，但對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。靶向藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在研究中。,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（手術(shù)治療 ）,腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療：對(duì)體能狀態(tài)良好、 低危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。

10、轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對(duì)根治性腎切除術(shù)后 出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn) 移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。,體能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分,注：低危：0；中危：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素。,中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南-2014,,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細(xì)胞因子治療）,1、IL-2： 推薦劑量：18 MIU/d  IH.  5d/

11、W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重復(fù)。2、IFN-α： 推薦劑量：每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。 可從每次3MIU開(kāi)始逐漸增加，第1周每次3MIU， 第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）,,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）,,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）

12、,,第一次隨診時(shí)間： 術(shù)后4~6周。目的： 評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行NSS的患者行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用。,隨 訪,①病史詢(xún)問(wèn)。②體格檢查。③血常規(guī)和血生化檢查。④胸片，胸部CT。⑤腹部超聲。⑥腹部CT。,隨 訪,T1~T2：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以 后每年隨訪一次。T3~T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年 每6個(gè)

13、月隨訪一次，以后每年隨訪一次。,隨 訪,VHL綜合征治療后： 應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽(tīng)力檢查。轉(zhuǎn)移性腎癌行靶向治療的患者： 每4-6周隨訪一次，每6-8周復(fù)查CT。,隨 訪,隨 訪,,,腎癌患者的圍術(shù)期護(hù)理,1、心理護(hù)理2、責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 的目的和意義。,術(shù)前護(hù)理,備皮范圍：上起乳頭水平下

14、至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至前后正中線，包括會(huì)陰部及臍部的皮膚準(zhǔn)備。 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天進(jìn)不產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天早晨，給予灌腸1-3次，術(shù)前禁食水。,術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,1、常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)。 2、采取去枕、平臥、頭偏向一側(cè)。,腎周引流管護(hù)理 妥善固定，防止滑脫，經(jīng)常擠壓及時(shí)觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量。 一般24H內(nèi)不超過(guò)100ml。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色逐漸變紅，和（或）短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多（

15、200ml/h），應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，以防繼發(fā)性出血發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理,留置尿管護(hù)理 保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性質(zhì)及量并記錄。尿量的多少可反映術(shù)后腎功能，若尿量偏少而補(bǔ)液量過(guò)多可導(dǎo)致心衰或水電解質(zhì)紊亂。 尿道口護(hù)理。 一般情況下患者下床活動(dòng)即可拔除尿管。,術(shù)后護(hù)理,高碳酸癥的觀察與護(hù)理 鼓勵(lì)深呼吸促進(jìn)排出并給予持續(xù)低流量氧氣吸入以提高氧分壓。腹脹的觀察與護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后6-8