腎細胞癌治療指南

1、腎細胞癌指南,臨邑縣人民醫(yī)院泌尿肛腸外科 杜永輝,,歐洲泌尿外科學會（EAU）腎細胞癌（RCC）指南小組對該臨床指南進行了編撰，目的在于為泌尿外科醫(yī)師提供腎細胞癌管理的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)以及治療推薦。,流行病學與病因?qū)W,腎細胞癌（RCC）占所有惡性腫瘤2%~3% ，以西方國家的發(fā)病率為最高。在過去 20 年間，雖然在丹麥和瑞典 RCC 發(fā)病率持續(xù)下降，但在整個歐洲以及全球范圍內(nèi)，RCC 發(fā)病率年

2、均增長約 2% 。RCC 是腎臟內(nèi)最常見的實體瘤，約占全部腎臟惡性腫瘤的 90%。,,RCC 主要見于男性，男女患者比例為 1.5:1.0，發(fā)病高峰年齡為 60~70 歲。病因?qū)W因素包括生活方式（如吸煙）、肥胖以及高血壓等。一級親屬患有腎癌也與 RCC 發(fā)病風險增高相關(guān) 。,診斷與分期,很多腎腫瘤直至疾病晚期才會出現(xiàn)癥狀。目前，50% 以上的 RCC 是通過對多種非特異性癥狀和其他腹部疾病進行無創(chuàng)性影像學檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的。腰痛、肉眼血

3、尿以及腹部可觸及腫塊這一典型腎癌三聯(lián)征現(xiàn)已很少見（6%~10%），且多與侵襲性的組織學類型和晚期疾病相關(guān)。,副瘤綜合征,見于約 30% 患者。高血壓、惡病質(zhì)、體重減輕、發(fā)熱、神經(jīng)肌病、淀粉樣變性、紅細胞沉降率升高、貧血、肝功能異常、高鈣血癥、紅細胞增多癥,實驗室檢查,最常評估的實驗室參數(shù)有血清肌酐、腎小球濾過率（GFR）、全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、肝功能、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶（LDH）、校正血清鈣、凝血分析和尿液分析。如果中央型

4、腎腫瘤臨近或侵犯集合管系統(tǒng)，則為了排除尿路上皮癌的可能性，需要進行尿液細胞學檢查，甚至需要考慮對上尿路進行內(nèi)鏡檢查以進行評估。,影像學檢查,基于影像學檢查結(jié)果可將腎腫瘤分為實體瘤或囊性腫瘤。在大多數(shù)情況下通過 CT 或 MRI 可對 RCC 進行準確診斷。然而 CT 和 MRI 的影像學特征不能將嗜酸細胞瘤、無脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎臟惡性腫瘤可靠地區(qū)分開來。,腹部 CT 可提供以下信息,? 對側(cè)腎臟的功能和形態(tài)學表現(xiàn)；? 原發(fā)腫

5、瘤侵犯范圍（腎外擴散）；? 靜脈受累情況；? 局部區(qū)域淋巴結(jié)腫大情況；? 腎上腺和肝臟的情況。,,如果患者對 CT 造影劑過敏，則或許可采用雙期 MRI 血管造影術(shù)（MRA）進行檢查，但 MRA 在檢測腎副血管方面的敏感性和準確性低于 CT 血管造影術(shù)。,MRI 可以提供更多的信息：,顯示腎腫瘤中的增強成分（包括復雜性腎囊腫中增強的實體結(jié)節(jié)成分） ；? 對局部進展的惡性腫瘤進行分析；? 當 CT 掃描對下腔靜脈（IVC）癌栓范

6、圍顯像較差時，可使用 MRI 分析靜脈受累情況。,轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的影像學檢查,通常認為大多數(shù)存在骨和腦轉(zhuǎn)移的患者在疾病診斷時是有癥狀的，這已達成共識。因此通常不需要進行常規(guī)骨或腦部影像學檢查胸部 CT 是進行胸部分期的最準確方法。當存在特定的臨床或?qū)嶒炇艺飨蠛桶Y狀時，則可能需要進行骨掃描、腦部 CT 或 MRI 檢查。,腎囊腫的 Bosniak 分級,Ⅰ級 單純性良性腎囊腫，囊壁薄，發(fā)線樣， 囊內(nèi)不含分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?。與

7、水的密度相同，增強掃描無強化。Ⅱ級 良性腎囊腫，可能含有少量薄纖細分隔。在囊壁或分隔可有細小鈣化灶。直徑＜ 3 cm，密度均勻一致的高密度囊腫，邊緣清晰無增強。,,ⅡF級 囊腫包含較多薄壁分隔。可見纖細分隔或囊壁呈現(xiàn)輕微的增強。分隔或囊壁可能存在小部分的極輕微的增厚。囊腫可能包含結(jié)節(jié)狀和增厚的鈣化灶，但無增強。囊腫包含無增強表現(xiàn)的軟組織成分。這類囊腫亦包含完全位于腎內(nèi)的、非增強的、≥ 3 cm 的高密度的腎臟囊性病變，通常其邊

8、界清晰。,,Ⅲ級 不能定性的囊性腫物，囊壁或分隔不規(guī)則增厚，其中可見增強。Ⅳ級 明顯的惡性囊性病變，含有增強的軟組織成分。,腎腫瘤活檢,1 用于影像學檢查未明確的腎腫塊的組織學診斷2 用于選擇腫塊較小的患者進行隨診監(jiān)測；3 用于在消融治療前獲取組織學診斷；4 為轉(zhuǎn)移性疾病的治療選擇最合適的靶向療法,組織學診斷,3 個主要的 RCC 亞型：透明細胞型 RCC（cRCC）乳頭狀RCC（pRCC）（分為Ⅰ型和Ⅱ型）嫌色細

9、胞型 RCC（chRCC）,分類,Bellini 集合管癌腎髓質(zhì)癌肉瘤樣腎細胞癌未分類腎細胞癌多房囊性腎細胞癌嗜酸細胞瘤 / 嫌色細胞癌雜合性腎細胞癌MiT 家族異位相關(guān)腎細胞癌管狀囊性腎細胞癌其他,手術(shù)治療,1.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)2.根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)3.替代手術(shù)的治療方法（消融治療）4.轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的手術(shù)治療（減瘤性腎切除術(shù)）5.轉(zhuǎn)移性腎細胞癌轉(zhuǎn)移灶的局部治療,轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的全身治療

10、,化療免疫療法 VEGF 靶向藥物，及其他受體激酶和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑,治療策略與推薦,初治透明細胞型轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的治療序貫靶向治療 靶向藥物聯(lián)合治療非透明細胞型腎細胞癌,腎細胞癌根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)或者消融治療后的隨訪,對 RCC 患者進行治療后監(jiān)測可使泌尿外科醫(yī)師監(jiān)測或識別：? 術(shù)后并發(fā)癥? 腎功能? 腎部分切除術(shù)或消融治療后的局部復發(fā)? 對側(cè)或同側(cè)（腎部分切除術(shù)后）腎臟的復發(fā)?