腎細(xì)胞癌診治指南

1、腎細(xì)胞癌診治指南（試行版）,中華醫(yī)學(xué)會 泌尿外科分會,腎癌的概述,腎細(xì)胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小官上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,又稱腎腺癌,簡稱腎癌.腎癌的發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的3%,腎臟惡性腫瘤的80-90%.在美國2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我國腎癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，近年來又逐漸增高的趨勢。30%病人就診時病灶有轉(zhuǎn)移，30%病人術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌病人中位生存期10個月，5年

2、生存率小于3%。,,,腎癌的病理分型,分 級,★以往常用的是1982年Fuhrman四級分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三級分類標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman 分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ 級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）,Robson分期與1997年分期生存率對比,N = 675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后判定缺乏精確性

3、 Eur Urol. 2002, 41:190-195,Robson分期 1997年TNM分期,★ 國內(nèi)文獻(xiàn)報告無癥狀腎癌占33%，國外約50% ★ 腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊(<15%)★ 副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病

4、 質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣 血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀 粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常 ★ 轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等,腎的臨床表現(xiàn),診 斷,★臨床診斷依靠影像學(xué)檢查★實驗室檢查主要作為對患者術(shù)前一般 狀況以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)★確診依靠病理學(xué)檢查,診 斷,推薦必需包括的實驗室檢查項目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血

5、 鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶 推薦必需包括的影像學(xué)檢查項目：腹部超聲波檢 查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強掃描★腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術(shù)前臨 床分期的主要依據(jù),診 斷,推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目 ：腹部平片 、核素 腎圖或IVU 、核素骨掃描 、胸部CT掃描 檢查 、頭部CT、MRI掃描檢查 、腹部MRI

6、 掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目： 腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT檢查 不推薦的檢查：穿刺活檢和腎血管造影,不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù),★主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：★ 假陰性率高達(dá)15%★ 假陽性率2.5%★ 針吸活檢的并

7、發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、 動靜脈漏、氣胸★ 穿刺道種植率＜0.01%★ 針吸活檢死亡率＜0.031%,Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù),Campbell’s Urology. 8th中指出20%~ 25% 的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有一些病例在 CT增強

8、掃描中有腫瘤強化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率,治 療,基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期評價★根據(jù)臨床分期初步制定治療原則★依據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查確定的侵襲范圍，進(jìn)行 病理分期評價★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期 結(jié)果修訂術(shù)后治療方案,局限性腎癌的治療,外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式： 根治性腎切

9、除手術(shù) 保留腎單位手術(shù) 開放或腹腔鏡手術(shù),根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖,美國腎癌患者5年生存率的變化,1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年統(tǒng)計結(jié)果顯示美國腎癌患者5年生存率提高主要歸功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步,局限性腎癌的

10、外科治療,J Urol，2001;166:1611-1623,局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù),J Urol， 2001；166, 59–62,局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù),國內(nèi)文獻(xiàn)牛志宏等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為6.7% （5/75）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎癌平均腫瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文獻(xiàn)綜述腎上腺轉(zhuǎn)移率1.4%~7.8% ，平均3.8%（222/5822 ）此外需考慮對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性以及由于

11、腎上腺轉(zhuǎn)移引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下,中華泌尿外科雜志.1998;3:161-163,局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù),在1010例傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)患者5年無病生存率75%，而625例保留同側(cè)腎上腺的患者5年無病生存率為73%，統(tǒng)計學(xué)無差別,孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年無病生存率61%，而伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同側(cè)腎上腺切除術(shù)后萬物并生存率為19%,J Urol, 2004，171, 2155–2159,★ 臨床分期Ⅰ或Ⅱ期 ★ 腫瘤位

12、于腎中、下部分★ 大?。?cm★ 術(shù)前CT顯示腎上腺正常,保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件,保留腎單位手術(shù)腎實質(zhì)切除范圍,李泉林等間隔3mm分層切開病理檢查腎癌標(biāo)本102例★ 49例（ 48. 0 % ）缺乏完整假包膜，其中8例無假包膜★ 腫瘤直徑≤4 cm組假包膜不完整率17. 1 %(7/ 41)★ 腫瘤直徑> 4 cm 組(68. 9 %)，P = 0. 007★ 假包膜外腎實質(zhì)浸潤17例(16. 7 %)★

13、 假包膜外癌灶的發(fā)生與原發(fā)灶分期、分級、直徑及假 包膜完整性呈明顯正相關(guān)，與患者年齡、性別、腫瘤 生長部位及細(xì)胞類型無相關(guān)性 ★ 建議NSS腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣1.0cm★ 目前國外多數(shù)學(xué)者建議NSS腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤 邊緣0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌,中華泌尿外科雜志,2002,23:709-711,保留腎單位手術(shù)組織切緣的判定,2005年Duvdevani 等報道3

14、01例NSS結(jié)果★ 術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查切緣★ 腎腫瘤大小1~12.5 cm，平均3.56 cm★ 切除腫瘤周圍正常腎組織厚度１～８mm★ 術(shù)中冰凍病理切緣陽性2例（0.7%），但根治性腎切除 術(shù)后的石蠟切片未見腫瘤殘留★ 切緣陰性的299例術(shù)后石蠟切片切緣陽性４例(1.3%)， 其中１例術(shù)后９個月復(fù)發(fā)，行根治性腎切除術(shù)，其他３例 術(shù)后隨訪26、59、120個月未見復(fù)發(fā)。其它295例平均

15、 隨訪５１個月，３(1%)例死于轉(zhuǎn)移，２(0.7%)例于術(shù)后 ６、100個月復(fù)發(fā)結(jié)論：手術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查,J Urol,2005,,173,: 385-3857,微創(chuàng)治療,★ 射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治 療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué) Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效 尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇★ 不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★

16、 如進(jìn)行此類治療需向患者說明,局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù),J Urol, 2003，169, 2076–2083,Pantuck等報道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評價N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃

17、術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別（P = 0.42）,EORTC 30881 隨機對照研究,Eur Urol, 1999, 36: 570-575,局限性腎癌的治療原則,★ 不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù) ★ 不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案 ★ 不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動脈栓塞★ pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療 ★ pT1b~T2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療,局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療,★ 推薦根治性腎切除術(shù)作

18、為局部進(jìn)展性腎癌首選治療 方法★ 對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對比 較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除 術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù) ★ 建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者 行腔靜脈瘤栓取出術(shù)?！?不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移的患者行瘤栓取出術(shù),下腔靜脈瘤栓分型,推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級分類法,0級：瘤栓

19、局限在腎靜脈內(nèi),Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm,Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm,Ⅲ級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下,Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi),局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療,★ 術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨 機對照研究正在進(jìn)行中，尚無定論。 ★ 尚無理想聯(lián)合治療方案 ★ 對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或 術(shù)后放

20、療★ 術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率,瘤苗輔助根治性腎切除治療局限性腎癌隨機對照研究,術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗可以延長T3期腎細(xì)胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進(jìn)一步證實。必須嚴(yán)格遵守國家醫(yī)藥管理局對新藥臨床試驗治療的準(zhǔn)入制度,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療,★ 晚期腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案 ★ 外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手 段，臨床研究證實切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效?！?

21、 推薦對孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險 因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★ 根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎 癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶可以考慮手術(shù)切除★ 由于腎腫瘤引起的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除 術(shù)、腎動脈栓塞、姑息性放療,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療,★ 推薦以IFN-α或/和IL-2為主的免疫治 療或二氟脫氧胞苷為主的化療★ IFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/ 次，im或H，

22、三次/周，共12周 ★ 國內(nèi)尚無能達(dá)到治療劑量的IL-2商品★ 無證據(jù)顯示LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、 IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效★ 轉(zhuǎn)移性腎癌療效評價標(biāo)準(zhǔn)推薦采用新 的實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)-RECIST,腎癌預(yù)后的影響因素,★ 最主要因素是病理分期★ 其次包括組織學(xué)類型，乳頭狀腎細(xì)胞癌和 嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭 狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管 癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌

23、差★ 其他：組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評 分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素 有關(guān),影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素,,低危 (評分 = 0) 中危 (評分 = 1-3) 高危 (評分 > 4),J Urol 155:19-25,1996,危險因素對轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的影響,遺傳性腎癌,已明確的遺傳性腎癌包括：①VHL綜合征②遺傳性乳頭狀腎癌③遺傳性平滑肌瘤病腎癌④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合

24、征,遺傳性腎癌的診斷,診斷要點：①患病年齡以中、青年居多，有/無家族史②腎腫瘤常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上具有 腎癌的特點③有遺傳性腎癌綜合征的其他表現(xiàn)④檢測證實相應(yīng)的染色體和基因異常,遺傳性腎癌的治療,VHL綜合征腎癌治療原則★腎腫瘤直徑＜3cm的觀察等待★當(dāng)最大腫瘤直徑≥3cm考慮手術(shù)治療★首選NSS，包括腫瘤剜除術(shù),隨 診,推薦常規(guī)隨診內(nèi)容：①病史詢問②體格檢查③血常規(guī)和血生化檢查④胸部X線片（正、側(cè)

25、位）⑤腹部超聲波檢查 第一次隨診可在術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對比之用,隨 診,推薦各期腎癌隨訪時限：T1~T2：每3~6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每 年隨訪一次T3~T4：每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6 個月隨訪一次，以