腎細胞癌指南

1、腎細胞癌診治指南(2005試行版),——來自中華泌尿外科學會網(wǎng),前言,隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，我國泌尿外科疾病臨床診斷與治療水平不斷提高，給患者帶了眾多的收益。與此同時，我們也清醒地認識到包括腎細胞癌在內(nèi)的泌尿外科大部分疾病的診斷和治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標準。為了不斷規(guī)范臨床的醫(yī)療工作，進一步維護患者的利益，2005年7月，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會邀請了全國不同地區(qū)11位泌尿外科專家組成了腎細胞癌診治指南編寫組，他們以循證醫(yī)學原理為基礎，對國內(nèi)

2、外相關(guān)資料進行了分析與評價，經(jīng)過反復研討，制定出中國《腎細胞癌診治指南》（試行版）。由于該指南是我國泌尿外科領(lǐng)域由學會制定的臨床指南，希望盡快在全國泌尿外科領(lǐng)域得到推廣和應用。在推廣過程中希望能夠得到每一位泌尿外科醫(yī)師的關(guān)心，以利于今后不斷完善和提高。 中華醫(yī)學會泌尿外科學分會

3、 主任委員：那彥群 2005年11月28日,名詞解釋,無癥狀腎癌（Incidental renal cell carcinomas)：無臨床癥狀或體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌。副瘤綜合征(Paraneo

4、plastic Syndromes)：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病以外由腫瘤引起的癥候群。局限性腎癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期中的T1—T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。局部進展性腎癌{Local advanced renal cell carcinoma)：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或(和)腎靜脈瘤栓或{和)下腔靜脈瘤栓或(和)腎上腺轉(zhuǎn)移或腫

5、瘤侵及腎周脂肪組織或(和)腎竇脂肪組織(但未超過腎周筋膜)，無遠處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為II期。,名詞解釋,轉(zhuǎn)移性腎癌(Metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC臨床分期Ⅳ期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。保留腎單位手術(shù)(Nephron-sparing surgery, NSS)：保留腎臟的手術(shù)總稱，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔性切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等。微創(chuàng)治療{Minim

6、ally invasive treatment)：文獻中對微創(chuàng)治療手段沒有嚴格的界定，本指南中將射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融歸為微創(chuàng)治療范疇。而腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或NSS，由于切除組織及范圍同開放性手術(shù)，本指南中沒有將其劃為微創(chuàng)治療范疇。,腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的

7、各種腫瘤。,流行病學,腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家。我國各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計我國試點市、縣1988-1997年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。②男女比例約為2:1。③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。,病因?qū)W,腎癌的病因未明。其

8、發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)；某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占腎癌總數(shù)的4％。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。,病理,一、大體,絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個腫瘤，10％—20％為多發(fā)。腫瘤多位于腎臟上下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)先后或同時發(fā)病者僅占散發(fā)性腎癌的2％—4％。遺傳性腎癌則

9、常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。,二、分類,腎癌有幾種分類標準，以往我國最常采用的是1981年Mostofi分類標準、推薦采用WHO 1997年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定的腎實質(zhì)上皮性腫瘤分類標準，此分類將腎癌分為透明細胞癌{60％—85％)、乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌{7％—14％)、嫌色細胞癌(4％—10％)、集合管癌{1％—2％)和未分類腎細胞癌。根據(jù)形態(tài)學的改變?nèi)轭^狀腎細胞癌分為Ⅰ型和Ⅱ型2型。,三、組織學分級,以往

10、最常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并為1級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（末分化）的分級標準。,四、分期,推薦采用2002年AJCC的TNM分期和臨床分期（clinical stage grouping，cTNM）（見表2、3）。2002年AJCC病理分期中評價N分期時，要求所檢測淋巴結(jié)數(shù)目至少應包括8個被切除的淋巴結(jié)

11、，如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性時或僅有1個陽性時，被檢測淋巴結(jié)數(shù)目<8個，則不能評價為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個，N分期不受檢測淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2。,臨床表現(xiàn),既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15％，這些患者診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國內(nèi)文獻報道其比例為13.8％—48.9％，平均33％，國外報道高達50％。10％—40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表

12、現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。,診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預后判定的評價指標，確診則需依靠病理學檢查。1．推薦必需包括的實驗室檢查項目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血

13、鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。2．推薦必需包括的影像學檢查項目：腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片(正、側(cè)位)、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰性、無相關(guān)禁忌證者)。腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。,3．推薦參考選擇的影像學檢查項目：在以下情況下推薦選擇的檢查項目。腹部平片：可為開放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助；核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強掃描無法評價對側(cè)腎功能者；核素骨掃描：堿性磷

14、酸酶高或有相應骨癥狀者；胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期≥Ⅲ期的患者；頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者；腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。,4．有條件地區(qū)及患者選擇的影像學檢查項目：具備以下檢查設備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟條件的患者可選擇的檢查項目。腎聲學造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描(Positronemission tomog

15、raphy，PET)或PET-CT檢查：費用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病灶以及對化療或放療的療效評定。,5．不推薦的檢查項目：穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限，不推薦作為常規(guī)檢查項目，但特定病例可考慮使用。不推薦對能夠進行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查；對影像學診斷有困難的小腫瘤患者，可以選擇定期（1—3個月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病

16、理診斷。對需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影檢查。,治療,一、局限性腎癌的治療二、局部進展性腎癌的治療三、轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,一、局限性腎癌的治療,外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時，不推薦加區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。,1．根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、

17、腎門淋巴結(jié)及髂血管分權(quán)以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點認為：如臨床分期為I或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤<8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應切除同側(cè)腎上腺。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2％，局部復發(fā)率1％—2％。,2．保留腎單位手術(shù)(Nephron

18、sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應證選擇實施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。NSS腎實質(zhì)切除范圍應距腫瘤邊緣0.5-1.0 cm，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行。保留腎單位手術(shù)后局部復發(fā)率0％—10％，而腫瘤≤4 cm手術(shù)后局部復發(fā)率0％—3％。需向患者說明術(shù)后潛在復發(fā)的危險。NSS的死亡率1—

19、2％。,NSS適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對適應證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，腎動脈窄等）患者。NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌

20、，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。,3．腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放手術(shù)相當。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應證的患者應視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。,4．微創(chuàng)治療：射頻消融(Radi

21、o-Frequency Ablation，RFA)、高強度聚焦超聲(High-Intensity Focused Ultrasound，HIFU)、冷凍消融(Cryo-ablation)治療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學I—Ⅲ級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠期療效尚不能確定，應嚴格按適應證慎重選擇，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案。如進行此類治療需向患者說明。適應證：不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、

22、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。,5．腎動脈栓塞：對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動脈栓塞可能對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機會有益，但尚無循證醫(yī)學I—Ⅲ級證據(jù)水平證明。腎動脈栓塞術(shù)可引起穿刺點血腫、栓塞后梗死綜合征、急性肺梗塞等并發(fā)癥。不推薦術(shù)前常規(guī)應用。,6．術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后尚無標準輔助治療方案。pTla腎癌手術(shù)治療5年生存率高達90

23、％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pTlb-pT2期腎癌手術(shù)后1—2年內(nèi)約有20％—30％的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應用輔助性放、化療。,二、局部進展性腎癌的治療,局部進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標準治療方案。對手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。,1．

24、淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期的研究主張做淋巴結(jié)清掃，而最近的研究結(jié)果認為淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結(jié)陽性患者往往伴有遠處轉(zhuǎn)移，需聯(lián)合免疫治療，且只對少部分患者有益。對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。,2．下腔靜脈瘤栓的外科治療：多數(shù)學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預后有直接關(guān)系。建議對臨床分期為T3bN0M0，且行為狀

25、態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9％。,靜脈瘤栓尚無統(tǒng)一的分類方法。推薦采用美國梅約醫(yī)學中心(Mayo Clinic)的五級分類法：0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)； I級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm； Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm； Ⅲ級：瘤栓

26、在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下； Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。,3．術(shù)后輔助治療：局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標準輔助治療方案，輔助IFN—α或／和IL—2治療相關(guān)的多中心、隨機對照研究正在進行中，尚無定論。2004年德國的一項隨機對照研究表明，術(shù)后輔助性應用自體腫瘤疫苗可提高T3期腎癌患者的5年生存率，但需多中心性研究進一步證實。國家醫(yī)藥管理局對臨床試驗治療有嚴格的準入制度，必須嚴格遵守。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療

27、不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。,三、轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,轉(zhuǎn)移性腎癌尚無標準治療方案，應采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而治愈。,1．手術(shù)治療：切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN—α或（和）IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素(分見表4)

28、[56]的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進行或分期進行。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2％—11％。,2．內(nèi)科治療：隨機對照研究結(jié)果不能證明LAK細胞、TIL（腫瘤浸潤淋巴細胞）細胞、IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15％。,IFN-α推

29、薦治療劑量：IFN-α：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可從3MIU／次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治療期間每周檢查血常規(guī)1次，每月查肝功能1次，白細胞<3G/L或肝功能異常時應停藥，待恢復后再繼續(xù)進行治療。如患者不能耐受9MIU／次劑量，則應減量至6MIU／次甚至3MIU／次。,國外常用IL-2方案：大劑量方案：IL-2 6.0—7.2×105IU／[kg

30、（體重）-8h]，15min內(nèi)靜脈注射，第1至5天，第15—19天。間隔9天后重復1次。大劑量應用IL-2有4％的死亡率。小劑量方案Ⅰ：IL-2 2.5×105IU/kg H 5d／W×l1L-2 1.25×105IU/kg H 5d／W×6 每8周為一周期小劑量方案Ⅱ：18MIU／d H 5d／W×8周注：目前國內(nèi)尚無高劑量的IL-2商品。,尚不能確定常用化療藥物（無論是單用

31、還是聯(lián)合應用）對轉(zhuǎn)移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-α或（和）IL-2也未顯示出優(yōu)勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案。推薦采用新的實體瘤療效評定標準(RECIST)評價腎癌免疫治療或化療的療效。,3．放療：對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強適形放療對復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作

32、用。,手術(shù)并發(fā)癥,無論是開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療腎癌均有可能發(fā)生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道)、胸膜損傷、肺栓塞、腎功能衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并發(fā)癥，應注意預防和適當處理。嚴重者可因手術(shù)導致患者死亡，術(shù)前應向患者及家屬告知手術(shù)風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。,預后影響因素,影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，其次為組織學類型。乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預后好于透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預后好于Ⅱ型；集合管癌預后較透