脊柱及四肢檢查

1、脊柱與四肢檢查 Physical Examination of spine and Extremities,內(nèi) 容,? 視 診 (inspection) ：觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫 脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形? 觸 診 (Palpation) ：壓痛、腫塊的部位、范圍、 深度和性質(zhì)? 動(dòng) 診 (Motion) ：檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌的收縮 力，雙側(cè)對(duì)比,脊

2、柱 解 剖 學(xué)(Anatomy of spine),? 構(gòu)成: 椎間盤 附件 脊髓功能: 傳遞重力 保護(hù)內(nèi)臟,椎體 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4,第一節(jié) 脊柱檢查,脊 柱 的 解 剖 結(jié) 構(gòu)(Anatomy of spine),第一節(jié) 脊柱檢查,1.第7頸椎棘突  是頸椎棘突最隆起的一個(gè)。當(dāng)?shù)皖^時(shí)，在項(xiàng)部下方正中線上最突出

3、的一個(gè)，能隨搖頭而左右搖動(dòng)，而其下方的第1胸椎棘突則完全不動(dòng)。圖片    2.第3胸椎棘突  與肩胛岡內(nèi)側(cè)端平齊。    3.第7胸椎棘突  與肩胛骨下角平齊。圖片    4.第4腰椎棘突(或棘間)  與髂嵴最高點(diǎn)平齊。    5.第5腰椎棘突  與髂結(jié)節(jié)平齊。為菱形窩的

4、上點(diǎn)。肥胖者為一凹窩，為下背部正中溝的終點(diǎn)。圖片    6.第2骶椎棘突  與髂后上棘平齊。為蛛網(wǎng)膜下腔的終點(diǎn)。    7.尾骨尖  在肛門的后上方，正常有一凹窩。,棘突定位,第一節(jié) 脊柱檢查,第七頸椎棘突the 7th acanthi of cervical vertebrae,,第一節(jié) 脊柱檢查,第3胸椎棘突：與肩胛岡內(nèi)端平齊。 第7胸

5、椎棘突：與肩胛骨下角最高點(diǎn)平齊。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,第4腰椎棘突或棘間：與髂嵴最高點(diǎn)平齊。 第5腰椎棘突：與髂結(jié)節(jié)平齊，為下背部正中溝的下端終點(diǎn)，為菱形窩的上點(diǎn)。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,第一節(jié) 脊柱檢查,椎體的定位有兩種方法：    1.以棘突定椎體的位置   頸椎、上位胸椎和腰椎的棘突與同位椎體平齊；中、下位胸椎棘突與下一位椎體的下緣平齊。  

6、;     2.從軀干前部體表標(biāo)志定椎體位置(動(dòng)畫)：    (1)下頜角平齊第2頸椎體；    (2)舌骨平齊頸3～4椎間隙；    (3)環(huán)狀軟骨平齊頸6椎體；    (4)胸骨上切跡平齊胸2椎體；    (5)劍突平齊胸9椎體；&

7、#160;   (6)季肋下緣平面與腰3椎體等高；    (7)臍平齊腰3～4椎間隙。,椎體定位(以成年人立正姿勢(shì)為標(biāo)準(zhǔn)),第一節(jié) 脊柱檢查,脊柱彎曲度,(一)生理性彎曲 （圖）。    正常人直立位時(shí)脊柱無側(cè)彎。檢查：用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，來觀察脊柱有無側(cè)彎。 (二) 病理性變形

8、 1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱過度后彎，也稱為駝背(hunchback)。多發(fā)生于胸段脊柱。    (1)小兒脊柱后凸  多為佝僂病引起。(圖)。    (2)脊柱結(jié)核  (圖)。    (3)青少年胸腰段均勻后凸畸形  。    (4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸&

9、#160; 見于類風(fēng)濕性脊椎炎，常有脊柱強(qiáng)直固定，仰臥位時(shí)脊柱也不能伸平。     (5)老年人脊柱后凸  多發(fā)生在胸段上半部，其軀干多稍前傾，頭前伸，肩前移，為骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮造成。 (圖),返回,頸椎段稍向前凸胸椎段稍向后凸腰椎段明顯向前凸骶椎則明顯向后凸類似“S”形,第一節(jié) 脊柱檢查,佝僂病性脊柱后凸rachitic kyphosis,多為佝僂病引起，其特點(diǎn)

10、為坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,脊柱結(jié)核后凸畸形  tuberculous kyphosis,多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時(shí)為了減輕對(duì)患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時(shí)，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài) 。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,第一節(jié) 脊柱檢查,2.脊柱前凸(lordo

11、sis)指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位。    腰椎過分前凸畸形，在站立位時(shí)觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大(圖)。    可見于：    (1)因脊髓灰質(zhì)炎等背肌無力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良、過分肥胖等； &#

12、160;  (2)因腹部過重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；    (3)髖關(guān)節(jié)后脫位、髖外翻、髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、胸椎過分后凸畸形等引起的腰椎代償性前凸。,第一節(jié) 脊柱檢查,腰椎前凸 lumbar lordosis,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,3.脊柱側(cè)凸(scoliosis)指脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲。根據(jù)發(fā)生的部位不同可分為胸部側(cè)彎、腰部側(cè)彎和胸腰部聯(lián)合側(cè)

13、彎。,第一節(jié) 脊柱檢查,臨床意義  根據(jù)側(cè)凸的性質(zhì)分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性兩種側(cè)凸:    1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posture scoliosis)  其特點(diǎn)是脊柱的彎曲度多不固定(特別是早期)，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。    姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：    ①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正；

14、60;   ②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)；    ③椎間盤脫出癥；    ④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。    2)器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)  其特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。    器質(zhì)性側(cè)凸的病因?yàn)?    ①佝僂?。?#160

15、;   ②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；    ③肩部或胸廓的畸形等,第一節(jié) 脊柱檢查,脊柱活動(dòng)度,(一)頸部活動(dòng)度的檢查    1.檢查方法  病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動(dòng)作的檢查(圖、動(dòng)畫）：    (1)屈曲      (2)伸展 

16、    (3)側(cè)屈      (4)旋轉(zhuǎn)      2.臨床意義  脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見于：    (1)頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；    (2)頸椎增生性關(guān)節(jié)炎；    (3)結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使頸椎骨質(zhì)破壞；&

17、#160;   (4)頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。,第一節(jié) 脊柱檢查,病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動(dòng)作的檢查：    (1)屈曲 囑受檢者用頦部去觸胸前，正常頸椎可屈曲35°～45°。       伸展 囑受檢者盡量仰頭，正常能后伸35°～45°。 &

18、#160;  (2)側(cè)屈 囑受檢者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側(cè)肩峰的距離相等，側(cè)屈約為45°。事先要注意其兩肩要等高，動(dòng)作時(shí)肩不可抬起。    (3)旋轉(zhuǎn) 囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉(zhuǎn)每側(cè)60°～80°。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,(二)腰部活動(dòng)度的檢查    1.檢查方法(動(dòng)畫)&

19、#160; 囑患者取標(biāo)準(zhǔn)的立正姿勢(shì)，然后依次進(jìn)行下列動(dòng)作的檢查。需注意，在運(yùn)動(dòng)中雙足不準(zhǔn)移動(dòng)，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉(zhuǎn)。    (1)腰椎前屈(圖）  囑患者彎腰并力圖以手觸地，記錄屈曲度數(shù)，并注意脊柱的形態(tài)。正常情況下從直立位到屈曲約有45度活動(dòng)度。    (2)伸展(圖）  囑患者腰盡量向后彎曲，并在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，以檢查其腰部

20、伸展度。正常的伸展度約35度。    (3)側(cè)屈(圖）  檢查者在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者分別向左右側(cè)彎腰，以檢查脊柱向兩邊的活動(dòng)度。正常情況下每側(cè)活動(dòng)度約為30度。    (4)旋轉(zhuǎn)(圖）  檢查者象上述一樣固定患者兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者肩部分別向左右旋轉(zhuǎn)，正常人軀干旋轉(zhuǎn)度每側(cè)約45度。軀干的旋轉(zhuǎn)包括胸椎和腰椎活動(dòng)。,第一節(jié) 脊柱檢查,

21、第一節(jié) 脊柱檢查,2.臨床意義  脊柱腰椎段活動(dòng)受限，常見于：    (1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；    (2)腰椎增生性關(guān)節(jié)炎；    (3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動(dòng)均受限；    (4)結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；    (5)腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于

22、外傷后。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問病史，觀察局部有無腫脹或變形等。,第一節(jié) 脊柱檢查,脊柱壓痛與叩擊痛,(一)脊柱壓痛     1.檢查方法  (圖)。    2.結(jié)果判定  正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應(yīng)的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致。(二)叩擊痛&#

23、160;    1.檢查方法    (1)直接叩擊法  檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用于胸椎與腰椎的確檢查。    (2)間接叩擊法  (圖)。    2.結(jié)果判定  正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。

24、,第一節(jié) 脊柱檢查,被檢者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志，確定病變椎體位置。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,被檢者取坐位，檢查者將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳用小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。,返回,第一節(jié) 脊柱檢查,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)檢查,一、形態(tài)異常,(一)肢體的形態(tài)異常,1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲 2.杵狀指(趾

25、)  (acropachy),(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常 肘直線 浮髕試驗(yàn),二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查,匙狀甲又稱反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱。常為組織缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙 。可見于缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等,返回,杵狀指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大或鼓槌狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指

26、(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度,(1)發(fā)生機(jī)制  一般認(rèn)為與肢體末端的慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。認(rèn)為以上因素可使肺及肝破壞還原型鐵蛋白的能力減弱，加之缺氧使末梢毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，致指(趾)端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大，指(趾)甲隆起。    (2)常見病因    1)呼吸系統(tǒng)疾病  如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)

27、張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤及肺原性肥大性骨關(guān)節(jié)病等。    2)某些心血管疾病  如發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。    3)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病  如吸收不良綜合征，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。    4)其他  鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)檢查,一、

28、形態(tài)異常,(一)肢體的形態(tài)異常,1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲 2.杵狀指(趾)  (acropachy),(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常 肘直線 浮髕試驗(yàn),二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查,爪形手 claw hand見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等,猿形手  monkey paw,正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈“O”形，

29、稱膝內(nèi)翻(genua varum)或“O”形腿畸形。當(dāng)兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí)，兩小腿斜向外方呈"X"形彎曲，使兩腳的內(nèi)踝分離，稱為膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。見于佝僂病和大骨節(jié)病等。,足內(nèi)、外翻,扁平足 flatfoot,肌肉萎縮 muscular atrophy,手部痛風(fēng)石  tophi of hands,大隱靜脈曲張 varicosis of great saphenous vei

30、n,梭形關(guān)節(jié)  fusiform joint,為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對(duì)稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,返回,肘直線 straight line of elbow,讓病人伸直肘關(guān)節(jié)，檢查者觸摸其鷹嘴及肱骨內(nèi)、外上髁三個(gè)骨性突起。正常人的三個(gè)骨性突起在伸肘時(shí)為一直線，檢查時(shí)應(yīng)注意直線關(guān)系是否破壞。肘直線關(guān)系被破壞可見于肱骨髁部骨折、鷹嘴骨折

31、移位和肘關(guān)節(jié)后脫位,肘后三角失常 abnormality of posterior cubitar triangle,回,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)檢查,一、形態(tài)異常,(一)肢體的形態(tài)異常,1.匙狀甲(koilonychia)又稱反甲 2.杵狀指(趾)  (acropachy),(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常 肘直線 浮髕試驗(yàn),二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查,各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍   

32、(1)肩關(guān)節(jié)  屈曲(上臂前舉)可達(dá)90°；伸(上臂后伸)可達(dá)45°；外展(肩關(guān)節(jié)固定)可達(dá)90°；內(nèi)收時(shí)肘部可達(dá)前正中線；外旋約30°；內(nèi)旋約80°。    (2)肘關(guān)節(jié)  只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳屈腕、屈肘時(shí)拇指可觸及肩部；伸直可成180°，如超過180°即為肘關(guān)節(jié)過伸。    (3)

33、腕關(guān)節(jié)  伸約40°，屈約50°～60°，外展約15°，內(nèi)收約30°。    (4)指關(guān)節(jié)  各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈指可握成拳。    (5)髖關(guān)節(jié)  屈曲時(shí)股前部與腹壁相貼；后伸可達(dá)30°；外展約60°；內(nèi)收約25°；外旋與內(nèi)旋各45°。 &#