診斷學(xué)脊柱與四肢

1、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師 趙 文 英腫瘤內(nèi)科臨床專業(yè)碩士生導(dǎo)師E-mail: zhaowy98@yahoo.com.cn,脊 柱 與 四 肢,要 求,熟悉和掌握脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義。,第一節(jié) 脊 柱 (Spine),脊柱(Spine)是支撐體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，并作為軀體活動(dòng)的樞紐。脊柱的另一重要功能是保護(hù)脊髓。 由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、

2、5個(gè)骶椎、4個(gè)尾椎組成。 脊柱有病變時(shí)表現(xiàn)為局部疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等。 脊柱檢查時(shí)患者可處站立位和坐位，按視、觸、叩的順序進(jìn)行。,脊 柱 (Spine),,脊 柱 彎 曲 度 (一),(一)生理性彎曲 正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲： 頸段稍向前凸 胸段稍向后凸 腰椎明顯向前凸

3、 骶椎則明顯向后凸 讓患者取站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查方法:是檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人脊柱無(wú)側(cè)彎。,脊 柱 彎 曲 度（二）,(二)病理性變形 1．頸椎變形 頸部檢查需觀察自然姿勢(shì)有無(wú)異常，如患者立位時(shí)有無(wú)側(cè)偏、前屈、過(guò)度后伸和僵硬感。 2．脊柱后凸 脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱

4、后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)，多發(fā)生于胸段脊柱。常見(jiàn)病因如下： (1)佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，仰臥位時(shí)彎曲可消失。 (2)結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。,脊 柱 彎 曲 度（三）,(3)強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直(圖) 。 (4)脊椎退

5、行性變：多見(jiàn)于老年人，椎間盤(pán)退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背。 (5)其他：如外傷所致脊椎壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡；青少年胸段下部均勻性后凸，見(jiàn)于脊椎骨軟骨炎(Scheuerman病)。,強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎,脊 柱 彎 曲 度（四）,3．脊柱前凸 脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多

6、由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎(腰骶角>34°)、患者髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。,脊 柱 彎 曲 度（五）,4．脊柱側(cè)凸 脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸(scoliosis)。側(cè)凸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。 根據(jù)側(cè)凸發(fā)生部位不同，分為： 胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸腰段聯(lián)合側(cè)凸,脊 柱 側(cè)凸,,脊

7、 柱 彎 曲 度（六）,根據(jù)側(cè)凸的性狀分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性兩種： (1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posture scoliosis)：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢(shì)性側(cè)凸早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正，如平臥位或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。 姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有： ①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良； ②代償性側(cè)凸可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致； ③坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤(pán)突出，患者改變體位

8、，放松對(duì)神經(jīng)根壓迫的一種保護(hù)性措施，突出的椎間盤(pán)位于神經(jīng)根外側(cè)，腰椎突向患側(cè)；位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，腰椎突向健側(cè)； ④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。,脊 柱 彎 曲 度（七）,(2)器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。 其病因有： 先天性脊柱發(fā)育不全 肌肉麻痹 營(yíng)養(yǎng)不良 慢性胸膜肥厚

9、 胸膜粘連 肩部或胸廓的畸形等。,脊 柱 活 動(dòng) 度（一）,1、正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同。頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小，骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無(wú)活動(dòng)性。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸椎 35～45° 35～45° 各45° 60～80° 腰椎 75～90

10、76; 30° 20～35° 30°,,,,,,,脊 柱 活 動(dòng) 度（二）,檢查方法: 檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后 伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。 如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓!,脊 柱 活 動(dòng) 度（三）,2．活動(dòng)受限 檢查脊柱頸段活動(dòng)度時(shí)，醫(yī)師固定患者肩部，囑患者做前屈后仰，側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)，頸及軟組

11、織有病變時(shí)，活動(dòng)常不能達(dá)以上范圍，否則有疼痛感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)僵直。 脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于： ①頸部肌纖維織炎及韌帶受損； ②頸椎?。?③結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)； ④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。,脊 柱 活 動(dòng) 度（四）,脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于： ①腰部肌纖維織炎及韌帶受損； ②腰椎椎管狹窄； ③椎間盤(pán)突出； ④腰椎結(jié)核或腫瘤； ⑤腰椎骨折或脫位。,脊柱

12、壓痛與叩擊痛（一）,（一）壓痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。,脊柱壓痛與叩擊痛（二）,除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應(yīng)病變，如落枕時(shí)斜方肌中點(diǎn)處有壓痛； 頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時(shí)，壓痛點(diǎn)在鎖骨上窩和頸外側(cè)三角區(qū)內(nèi); 頸部肌纖維織炎時(shí)壓痛點(diǎn)在頸肩部，范圍比

13、較廣泛。 胸腰椎病變?nèi)缃Y(jié)核、椎間盤(pán)突出及外傷或骨折，均在相應(yīng)脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛（三）,(二) 叩擊痛： 方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。 叩擊痛(+):見(jiàn)于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突

14、出。叩擊痛的部位多示病變所在。,脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（一）,(一)頸椎特殊試驗(yàn) 1．Jackson壓頭試驗(yàn) 患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽(yáng)性。多見(jiàn)于頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥。 2．前屈旋頸試驗(yàn)(Fenz征) 囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎處感覺(jué)疼痛，則屬陽(yáng)性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變。,脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（二）,(一)頸椎特殊試驗(yàn)3．頸靜脈加壓試驗(yàn)(壓頸試

15、驗(yàn)，Naffziger試驗(yàn)) 患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。此試驗(yàn)也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者的檢查，頸部加壓時(shí)若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經(jīng)痛癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。4．旋頸試驗(yàn) 患者取坐位，頭略后仰，并自動(dòng)向左、右作旋頸動(dòng)作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病。,脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（三）,(二)腰

16、骶椎的特殊試驗(yàn) 1．搖擺試驗(yàn) 患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰骶部病變。 2．拾物試驗(yàn) 將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰椎病變?nèi)缪甸g盤(pán)脫出，腰肌外傷及炎癥。,脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（四）,(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)3．直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue

17、征) 患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正?？蛇_(dá)80～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥，也可見(jiàn)于單純性坐骨神經(jīng)痛。4．屈頸試驗(yàn)(Linder征) 患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥的“根肩

18、型”患者。,脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（五）,(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)5．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性。可見(jiàn)于高位腰椎間盤(pán)突出癥(腰2～3或腰3～4)患者。其機(jī)制是上述動(dòng)作加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2～4神經(jīng)根的緊張度，加重了對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)上述癥狀。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié),四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(arthrosis)的檢查常

19、運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。四肢檢查除大體形態(tài)和長(zhǎng)度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)檢查為主。,四肢與關(guān)節(jié) （一）,一、上肢 (一)長(zhǎng)度 雙上肢長(zhǎng)度可用目測(cè)，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長(zhǎng)度，也可用帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長(zhǎng)度。上臂長(zhǎng)度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離；前臂長(zhǎng)度測(cè)量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。 雙上肢長(zhǎng)度正常情況下等長(zhǎng)；

20、 長(zhǎng)度不一見(jiàn)于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)； 患側(cè)上臂長(zhǎng)于健側(cè)，肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。,四肢與關(guān)節(jié) （二）,(二)肩關(guān)節(jié) 1．外形 囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內(nèi)容，雙肩姿勢(shì)外形有無(wú)傾斜。 正常雙肩對(duì)稱，雙肩呈弧形； 如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮； 兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見(jiàn)于先天性

21、肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎； 鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章?tīng)?，?jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外端過(guò)度上翹所致。,四肢與關(guān)節(jié) （二）,“方肩”畸形,四肢與關(guān)節(jié) （三）,(二)肩關(guān)節(jié)2．運(yùn)動(dòng) 囑患者做自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)活動(dòng)受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°,旋轉(zhuǎn)45°。

22、 肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限，稱凍結(jié)肩； 岡上肌腱炎時(shí)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時(shí)感疼痛，超過(guò)120 °時(shí)則消失； 肩關(guān)節(jié)外展開(kāi)始即痛，但仍可外展，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)炎； 輕微外展即感疼痛見(jiàn)于肱骨或鎖骨骨折； 肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗(yàn)常為陽(yáng)性(dugas氏征)陽(yáng)性。做法是囑患者用患側(cè)手掌平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。,四肢

23、與關(guān)節(jié) （四）,(二)肩關(guān)節(jié)3．壓痛點(diǎn) 肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見(jiàn)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎； 肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見(jiàn)于岡上肌腱損傷； 肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見(jiàn)于肩峰下滑囊炎。,四肢與關(guān)節(jié) （五）,(三)肘關(guān)節(jié) 1．形態(tài) 正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5～15°，檢查此角時(shí)囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對(duì)比。 攜物角>15°為肘外翻；

24、攜物角<15°為肘內(nèi)翻。 肘部骨折，脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變； 如髁上骨折時(shí)，可見(jiàn)肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致； 橈骨頭脫位時(shí)，肘窩外下方向橈側(cè)突出； 肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，鷹嘴向肘后方突出，Hüter氏線(肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線)及Hüter氏三角(肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時(shí)形成的三角)解剖關(guān)系改變。,四

25、肢與關(guān)節(jié) （六）,(三)肘關(guān)節(jié)2．運(yùn)動(dòng) 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°，旋后(手背向下轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°。3．觸診 注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無(wú)腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。 滑車上淋巴結(jié):位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。,四肢與

26、關(guān)節(jié) （七）,(四)腕關(guān)節(jié)及手 1．外形 手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處。 手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)。,四肢與關(guān)節(jié) （八）,(四)腕關(guān)節(jié)及手 2．局部腫脹與隆起 腕關(guān)節(jié)腫脹可

27、因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹。 腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見(jiàn)于腱鞘囊腫； 腕背側(cè)腫脹見(jiàn)于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷； 下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起； 手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹； 如單個(gè)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤，手指?jìng)?cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。,四肢與關(guān)節(jié) （九）,(四)腕關(guān)節(jié)及手3．畸形

28、 腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形。常見(jiàn)的有：①腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致；②猿掌：正中神經(jīng)損傷；③爪形手：手指呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌 萎縮；脊髓空洞癥和麻風(fēng)等；④餐叉樣畸形：見(jiàn)于colles骨折。,,四肢與關(guān)節(jié) （十）,(四)腕關(guān)節(jié)及手杵狀指(趾)(acropachy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀(圖)。其發(fā)生機(jī)制可能

29、與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時(shí)末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見(jiàn)于：①呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌； ②某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎； ③營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。,杵 狀 指,四肢與關(guān)節(jié) （十一）,(四)腕關(guān)節(jié)及手匙狀甲(koilonychia)：

30、又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋(圖)。常見(jiàn)于： 缺鐵性貧血 高原疾病 偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬。,匙 狀 甲,四肢與關(guān)節(jié) （十二）,(四)腕關(guān)節(jié)及手 4．運(yùn)動(dòng) 腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍見(jiàn)表。 表 腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 關(guān) 節(jié) 背 伸 掌屈 內(nèi)收（橈側(cè)） 外

31、展（尺側(cè)） 腕關(guān)節(jié) 30°～60° 50°～60° 25°～30° 30°～40° 掌 指 伸0 屈60°～90°近端指間 0 90°遠(yuǎn)端指間 0 60°～90°拇指 掌拇關(guān)節(jié)

32、 20°～50° 可并攏橈側(cè)示指 40° 指間關(guān)節(jié) 90° 可橫越手掌,,,,四肢與關(guān)節(jié) （十三）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié) 【視診】 1．步態(tài) 由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有： (1)跛行：①疼痛性跛行：見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)性

33、滑膜炎，股骨頭無(wú)菌性壞死等。 ②短肢跛行；以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍狀行走，一側(cè)下肢縮短3cm以上則可出現(xiàn)跛行，見(jiàn)于小兒麻痹癥后遺癥。 (2)鴨步：見(jiàn)于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。 (3)呆步：步行時(shí)下肢向前甩出，見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。,四肢與關(guān)節(jié) （十四）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié) 【視診】2．畸形 患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病

34、側(cè)髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無(wú)下列畸形，如果有多為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。 (1)內(nèi)收畸形：如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。 (2)外展畸形：下肢離開(kāi)中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。 (3)旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時(shí)，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。,四肢與關(guān)節(jié) （十五）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié)

35、 【視診】3．腫脹及皮膚皺褶： 腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹； 臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時(shí)臀肌萎縮； 臀部皺褶不對(duì)稱，示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。 4．腫塊、竇道瘢痕: 注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)腫塊，竇道及瘢痕，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)常有以上改變。,四肢與關(guān)節(jié) （十六）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié) 【觸診】 1．壓痛 髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。 髖關(guān)節(jié)體

36、表位置：腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。 髖關(guān)節(jié)有積液時(shí)有波動(dòng)感; 如此處硬韌飽滿時(shí)，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位; 若該處空虛，可能為髖關(guān)節(jié)后脫位。,四肢與關(guān)節(jié) （十七）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié) 2．活動(dòng)度 髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍見(jiàn)表。 表 髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍 檢查內(nèi)容 檢查方法

37、 活動(dòng)度 屈曲 患者仰臥，醫(yī)師一手按壓髂嵴，另一手將屈曲膝關(guān)節(jié)推向前胸 130°～140° 后伸 患者俯臥，醫(yī)師一手按壓臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提 15°～30° 內(nèi)收 仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，一

38、側(cè)下肢自中立位向?qū)ΨQ下肢前面交叉內(nèi)收 20°～30° 外展 仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，使一側(cè)下肢中立位外展 30°～45° 旋轉(zhuǎn) 患者仰臥，下肢伸直，髕骨及足尖向上，醫(yī)師雙手放于患者大腿下部和膝部 45° 旋轉(zhuǎn)大腿，也可讓患者屈髖屈膝90°

39、，醫(yī)師一手扶患者膝部，另一手握踝部，向相 反方向運(yùn)動(dòng)，小腿作外展、內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，髖關(guān)節(jié)則為外旋、內(nèi)旋,,,,四肢與關(guān)節(jié) （十八）,二、下肢 (一)髖關(guān)節(jié) 【叩診】 患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。 【聽(tīng)診】 令患者做屈髖和伸髖動(dòng)作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。,四肢與關(guān)節(jié) （十九）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【視診】 1．膝外翻

40、(genua varum)：令患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，處站立位及平臥位進(jìn)行檢查，直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“x”狀，稱“x形腿” ，見(jiàn)于佝僂病。,四肢與關(guān)節(jié) （二十）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【視診】 2．膝內(nèi)翻(genua valgum) 直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“o”狀，稱“o形腿”，見(jiàn)于小兒佝僂病。 3

41、．膝反張 膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。,,膝 外 翻,膝 內(nèi) 翻,四肢與關(guān)節(jié) （二十一）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【視診】 4．腫脹 膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)積液(圖) 。髕骨上方明顯隆起見(jiàn)于髕上囊內(nèi)積液；髕骨前面明顯隆起見(jiàn)于髕前滑囊炎；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)

42、發(fā)紅，灼熱及竇道形成。 5．肌萎縮 膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，常見(jiàn)為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。,雙 膝 關(guān) 節(jié) 腫 脹,四肢與關(guān)節(jié) （二十二）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【觸診】 1．壓痛 膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，雙膝眼處壓痛； 髕骨軟骨炎時(shí)髕骨兩側(cè)有壓痛； 膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷； 側(cè)副韌帶損傷，壓痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端

43、 的附著處，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時(shí)，壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)。,四肢與關(guān)節(jié) （二十三）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【觸診】 2．腫塊 對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。 髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見(jiàn)于髕前滑囊炎； 膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時(shí)明顯，屈膝后消失，見(jiàn)于半月板囊腫； 脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無(wú)壓痛，多為骨軟骨瘤； 腘窩處出現(xiàn)

44、腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動(dòng)脈同步的搏動(dòng)，見(jiàn)于動(dòng)脈瘤。,四肢與關(guān)節(jié) （二十四）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【觸診】 3．摩擦感 醫(yī)師一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑，見(jiàn)于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。推動(dòng)髕骨作上下左右活動(dòng)，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見(jiàn)于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。 4．活動(dòng)度 膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120°～150°，伸5

45、°～10°，內(nèi)旋10°，外旋20°。,四肢與關(guān)節(jié) （二十五）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【觸診】 5．幾種特殊試驗(yàn) (1)浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，被檢者下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性（圖），提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液(50ml)

46、。,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn),四肢與關(guān)節(jié) （二十六）,二、下肢(二)膝關(guān)節(jié) 【觸診】 5．幾種特殊試驗(yàn) (2)拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn)：醫(yī)師以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動(dòng)，如有明顯疼痛，可能為髕骨骨折。 (3)側(cè)方加壓試驗(yàn)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽(yáng)性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提

47、示外側(cè)副韌帶損傷。,四肢與關(guān)節(jié) （二十七）,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【視診】 踝關(guān)節(jié)與足部檢查一般讓患者取站立或坐位時(shí)進(jìn)行，有時(shí)需患者步行，從步態(tài)觀察正常與否。 1．腫脹 ①勻稱性腫脹：正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見(jiàn)內(nèi)外踝輪廓，跟腱兩側(cè)各有一凹陷區(qū)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可見(jiàn)伸肌腱在皮下走行，踝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)以上結(jié)構(gòu)消失，見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 ②局限性腫脹：足背或內(nèi)

48、、外踝下方局限腫脹見(jiàn)于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結(jié)節(jié)處腫脹見(jiàn)于跟腱周圍炎，第二、三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)或跖骨干局限性腫脹，可能為跖骨頭無(wú)菌性壞死或骨折引起，足趾皮膚溫度變冷、腫脹，皮膚呈烏黑色見(jiàn)于缺血性壞死。,四肢與關(guān)節(jié) （二十八）,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【視診】 2．局限性隆起 足背部骨性隆起可見(jiàn)于外傷、骨質(zhì)增生或先天性異常。 內(nèi)外踝明顯突出，見(jiàn)于脛腓關(guān)節(jié)分離，內(nèi)外踝骨折； 踝關(guān)節(jié)

49、前方隆起，見(jiàn)于距骨頭骨質(zhì)增生。,四肢與關(guān)節(jié) （二十九）,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【視診】 3．畸形 足部常見(jiàn)畸形有如下幾種： (1)扁平足(flatfoot)：足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成胼胝。 (2)高弓足(cIawfoot)：足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開(kāi)。 (3)馬蹄足：踝關(guān)節(jié)跖屈，前半足著地，常

50、因跟腱攣縮或腓總神經(jīng)麻痹引起。 (4)跟足畸形：小腿三頭肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牽拉使踝關(guān)節(jié)背伸，形成跟足畸形，行走和站立時(shí)足跟著地。 (5)足內(nèi)翻：跟骨內(nèi)旋，前足內(nèi)收，足縱弓高度增加，站立時(shí)足不能踏平，外側(cè)著地，常見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥（圖）。 (6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足縱弓塌陷，舟骨突出，扁平狀，跟腱延長(zhǎng)線落在跟骨內(nèi)側(cè)，見(jiàn)于脛前脛后肌麻痹（圖）。,足 內(nèi) 翻,足 外 翻,四肢與關(guān)節(jié) （三十）

51、,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【觸診】 (1)壓痛點(diǎn)：內(nèi)外踝骨折，跟骨骨折，韌帶損傷局部均可出現(xiàn)壓痛。 第二、三跖骨頭處壓痛，見(jiàn)于跖骨頭無(wú)菌性壞死； 第二、三跖骨干壓痛，見(jiàn)于疲勞骨折； 跟腱壓痛，見(jiàn)于跟腱腱鞘炎； 足跟內(nèi)側(cè)壓痛，見(jiàn)于跟骨骨棘或跖筋膜炎。,四肢與關(guān)節(jié) （三十一）,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【觸診】

52、(2)其他：踝足部觸診應(yīng)注意跟腱張力，足底內(nèi)側(cè)跖筋膜有無(wú)攣縮，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱。 方法：醫(yī)師將食、中和無(wú)名指末節(jié)指腹并攏，放置于足背1～2趾長(zhǎng)伸肌腱間觸及有無(wú)搏動(dòng)感。,四肢與關(guān)節(jié) （三十二）,二、下肢(三) 踝關(guān)節(jié)與足 【觸診】 (3)活動(dòng)度：可令患者主動(dòng)活動(dòng)或醫(yī)師檢查時(shí)作被動(dòng)活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)范圍如下： 踝關(guān)節(jié)：背伸20°～30°，跖屈40°～50