腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、腹部、脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng) 檢查,南方醫(yī)院 消化科徐智民 副教授2012.03.12,臨床醫(yī)學(xué)概要第二章 體格檢查第六、八、九節(jié),第六節(jié) 腹部,檢查內(nèi)容腹壁：視診，觸診肝：觸診，叩診脾：觸診，叩診膽囊：觸診，叩診包塊：觸診腸：腸型，腸鳴音膀胱：叩診腹水：移動(dòng)性濁音,體位,方法視觸叩聽(tīng),體位：,檢查者位于受檢者右側(cè)受檢者平臥、正確暴露腹部?jī)赏惹ィp上肢置于軀干兩側(cè),觀察角度觀察內(nèi)容：腹部外形：膨隆

2、、凹陷、腸型、蠕動(dòng)波對(duì)稱性腹部皮膚：有無(wú)靜脈曲張腹式呼吸腹部體表標(biāo)志及分區(qū)(九、四、七),視：,,,一、腹部范圍體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。,,,二、體表標(biāo)志　?。ㄒ唬┣懊娴臉?biāo)志　　1．肋弓下緣　胸廓下緣的畫線?！　?．胸骨劍突　　3．上腹陷窩　位于胸骨尖端下的腹上角處?！　?．腹中線　即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合　　5．臍　位于第四腰椎

3、平面　　6．髂前上棘　　7．腹直肌外緣　　8．腹股溝韌帶（二）后面的標(biāo)志,（二）后面的標(biāo)志　　1．第十二肋骨　　2．肋脊角　第十二肋骨與脊柱所形成的夾角?！　?．腰肋角　腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。　　4．髂后上棘,在臍附近聽(tīng)腸鳴音，聽(tīng)1分鐘以上，正常3～5次血管雜音振水音,聽(tīng)診：,逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)性濁音(右鎖骨中線) 肝上界、肝下界(肝、膽、脾)叩擊痛叩診膀胱區(qū),叩診：,觸診方向：逆時(shí)針淺觸

4、診：腹壁(肌)緊張度；壓痛、反跳痛深觸診：包塊，深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診,觸診,位置：右鎖骨中線前正中線方法：?jiǎn)问钟|診雙手觸診叩肝濁音界手法：腹肌放松呼吸配合內(nèi)容：大小(肝上下界)、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關(guān)疾病,肝臟：,一般觸診陰性 (除肝下移，兒童)表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)邊緣整齊、較薄無(wú)觸痛及叩痛無(wú)血管雜音及搏動(dòng),肝臟

5、(正常)：,肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔,肝臟(大小，濁音界)：,正常肝臟大小約25×15×6cm,位置：左鎖骨中線左季肋部方法：?jiǎn)问钟|診雙手觸診叩診Traube區(qū)手法：腹肌放松呼吸配合內(nèi)容：大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛；輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線),脾臟：,正常情

6、況下脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)脾下移脾臟隱性增大，向上增大——左季肋部叩診濁音(胃泡鼓音區(qū)--Traube區(qū)縮小消失)增大不明顯，側(cè)位雙手觸診,脾腫大：,分度：,輕度：脾緣不超過(guò)肋下2cm/3cm中度：超過(guò)肋下2cm～臍水平線重度：超過(guò)臍水平線或前正中線,位置：右肋緣下方法：?jiǎn)问只杏|診釣手觸診叩痛手法：腹肌放松呼吸配合內(nèi)容：大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩擊痛；Murphy征(有痛),

7、 Courvoisier征(無(wú)痛),膽囊：,第八節(jié) 脊柱與四肢,檢查內(nèi)容有無(wú)變形活動(dòng)范圍腫脹、壓痛及叩擊痛,作用支撐運(yùn)動(dòng),方法視形觸(骨擦感，痛)叩痛聽(tīng)骨擦音活動(dòng)度,彎曲度生理性彎曲(彈性/動(dòng)力)病理性彎曲：脊柱后凸(駝背) ,見(jiàn)于：佝僂病脊柱結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎脊柱退行性變外傷脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水脊柱側(cè)凸：姿勢(shì)性(兒童期)，器質(zhì)性(改變體位不能糾正),脊柱：,活動(dòng)

8、度正?；顒?dòng)度(頸腰最大)活動(dòng)受限：肌炎、韌帶勞損頸椎病，椎管狹窄椎間盤突出骨質(zhì)破壞(結(jié)核、腫瘤)外傷(骨折、脫位)壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結(jié)核，脊椎骨折、椎間盤突出,脊柱：,視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)：,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)

9、節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關(guān)節(jié)活動(dòng)骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛,關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑,關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形,梭形關(guān)節(jié),爪形手,第九節(jié) 神經(jīng)系

10、統(tǒng)檢查,感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)意識(shí)中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查,意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估 判斷意識(shí)狀態(tài) 1. 定向力 2. 記憶力 3. 語(yǔ)言功能 4. 計(jì)算力 5. 清醒度和注意力,意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估1）嗜睡（somnolence）2）意識(shí)模糊（confusion）3）昏睡(stupor) 4）昏迷(coma) 淺昏迷 深昏迷,意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估1）嗜睡

11、（somnolence） 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2）意識(shí)模糊（confusion）意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。,3）昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問(wèn)。 4）昏迷

12、(coma) 淺昏迷 深昏迷 二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？,腦神經(jīng)的評(píng)估Ⅰ 嗅神經(jīng) Ⅱ視Ⅲ 動(dòng)眼IV 滑車V 三叉VI 外展VII 面VIII （位）聽(tīng)I(yíng)X 舌咽X 迷走 ?XI 副XII 舌下,Ⅰ 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),Ⅱ 視神經(jīng)?視力?視野?眼底

13、檢查,Ⅲ 動(dòng)眼神經(jīng)?觀察是否有上瞼下垂?眼球各向運(yùn)動(dòng)?瞳孔對(duì)光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,Ⅳ 滑車神經(jīng)?眼球運(yùn)動(dòng)：向外下方斜視?,Ⅵ 外展神經(jīng)?眼球運(yùn)動(dòng)：向內(nèi)斜視（外展不能）?,V 三叉神經(jīng)?顳肌和咀嚼肌力量?面部感覺(jué)：檢查三個(gè)分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺(jué)?角膜感覺(jué)（角膜反射）,VII – 面神經(jīng)?面部表情肌觀察是否存在口角歪斜?叫病人做下列動(dòng)作: 皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口

14、哨?瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配,VIII – 聽(tīng)神經(jīng)?聽(tīng)覺(jué)、前庭聽(tīng)力檢查?,IX – 舌咽神經(jīng) X – 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尰颊咦魍萄蕜?dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。咽反射,XI – 副神經(jīng)?抵抗阻力聳肩?抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII – 舌下神經(jīng)?觀察患者是否有發(fā)音障礙?讓患者伸舌，觀察是否有偏斜,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（一）隨意運(yùn)動(dòng)與肌張力、肌力肌力分6級(jí)：0 無(wú),

15、1 有肌收縮無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；2 肢體可平移；3 可抗肢體重力；4 能抵抗一般阻力；5 正常（二）不隨意運(yùn)動(dòng)：（三）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立）,感覺(jué)功能評(píng)估閉目時(shí)檢查（一）淺感覺(jué)（二）深感覺(jué)（三）復(fù)合感覺(jué)：定位、兩點(diǎn)、實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué),神經(jīng)反射檢查,概念 神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或

16、消失。反射受高級(jí)中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動(dòng)失去控制而出現(xiàn)亢進(jìn)。,淺反射 刺激皮膚黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,角膜反射檢查方法：囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛） ，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。臨床意義: ①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。②直接反射消失、間

17、接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。③兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。,腹壁反射檢查方法：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。②雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。,腹壁反

18、射傳入神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)反射中樞：上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。生理性腹壁反射消失：多見(jiàn)于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過(guò)多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。,腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見(jiàn)于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無(wú)定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)

19、側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。,提睪反射檢查方法：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。臨床意義:①雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。 ② 一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。,提肛反射檢查方法：輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時(shí)足跖屈曲。,深反射 深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮

20、的牽張反射，因通過(guò)肌梭等深部感受器傳入而故名。——腱反射。肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射方法：檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應(yīng)：肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞：在頸髓5～6節(jié)段。,深反射肱三頭肌反射方法：被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)：三頭肌收縮、

21、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。,深反射橈骨膜反射方法：檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)：前臂旋前、屈肘。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。,深反射膝反射方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時(shí)，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對(duì)側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)：股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞：在腰

22、髓2～4節(jié)段。,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射跟腱反射方法：被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝

23、反射踝反射,病理反射 錐體束病變時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征。(1歲前可有屬生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：陽(yáng)性表現(xiàn)一致、臨床意義相同，可疑時(shí)多做幾種Hoffmannt征：頸椎病變,病理反射Babinski征方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)：為拇趾背

24、伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Oppenheim征方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽(yáng)性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,病理反射Babinski征Oppe

25、nheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gordon征方法：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌陽(yáng)性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gonda征方法：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松陽(yáng)性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背

26、伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,病理反射Chaddock征方法：用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處陽(yáng)性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射－上肢霍夫曼征（ Hoffmannt征）方法：檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過(guò)

27、伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速?gòu)椆伪粰z者中指甲背。陽(yáng)性反應(yīng)：除中指外的其余四指輕微掌屈多見(jiàn)于頸髓病變。,病理反射－上肢握持反射方法：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面陽(yáng)性反應(yīng)：為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強(qiáng)握放，有時(shí)伴有摸索反射。多見(jiàn)于對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變。,腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征。見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)高壓等。頸強(qiáng)直Kerning征Brudzinski征,腦膜刺激征頸強(qiáng)直方法：被檢者仰臥

28、，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。,腦膜刺激征Kernig征方法：被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。,腦膜刺激征頸強(qiáng)直Kerning征Brudzinski征,腦膜刺

29、激征頸強(qiáng)直Kerning征Brudzinski征,腦膜刺激征Brudzinski征方法：被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。,直腿高舉試驗(yàn)，又稱Lasegue征方法：被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽(yáng)性，見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。,思考題腹部有