腦卒中后膝過伸的研究

1、腦卒中后膝過伸的康復(fù)研究,康復(fù)醫(yī)學(xué)科邵琦,目錄,1 膝過伸的概念,正常情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌組織等來維持。膝過伸現(xiàn)象存在于腦卒中后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下降、原始運動模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計，約75%的腦卒中患者會出現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過伸又是康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的一種常見現(xiàn)象，尤以在社區(qū)中進(jìn)行康復(fù)的后遺癥期患者發(fā)生率較高。由于此不良步態(tài)

2、影響到患者的步行能力，要提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，膝過伸將必須得到重視。 膝過伸也被稱為膝反張或膝反屈畸形，又稱“瑣膝”現(xiàn)象，即在行走或站立過程中，患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展（膝伸展角度大于5°），身體重心后移，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲，身體出現(xiàn)后傾趨勢的現(xiàn)象。,分級,根據(jù)膝反屈程度，分為輕度（10°以下）、中度（10-30°）和重度（30°以上）[《小兒腦性癱瘓》 李樹春&#

3、160;河南科學(xué)技術(shù)出版社  2000，10  ]。,2 腦卒中后膝過伸的原因,普遍認(rèn)為，腦卒中后膝伸是股四頭肌肌力弱，無法完全支撐體重；屈膝肌肌力弱，支撐期時不能保持膝關(guān)節(jié)的正常屈曲角度；股四頭肌痙攣，膝關(guān)節(jié)不能輕度屈曲；膝關(guān)節(jié)本身骨性變化等。2.1 股四頭肌肌力弱，不足以支持體重 當(dāng)站立或行走時因患腿在支撐期伸膝不穩(wěn)，患者常用前傾上身的代償方法，使身體重心達(dá)膝關(guān)節(jié)的前方，被動伸直膝關(guān)節(jié)以

4、增加其穩(wěn)定性，便導(dǎo)致膝過伸的發(fā)生。,2 腦卒中后膝過伸的原因,2.2 屈膝?。N繩?。┘×θ?支撐期時不能保持膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲0°～15°。2.3 原始運動模式出現(xiàn) 股四頭肌高度痙攣，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展，且不能主動屈曲，合并踝關(guān)節(jié)背伸無力或腓腸肌痙攣導(dǎo)致的足下垂，迫使患肢出現(xiàn)偏癱步態(tài)。,2 腦卒中后膝過伸的原因,2.4 踝關(guān)節(jié)以上本體感覺減退或喪失，前后肌群收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致膝過伸 膝關(guān)節(jié)周圍肌梭和腱器官發(fā)

5、出的本體感覺神經(jīng)沖動由Ⅰa 纖維（屬于快傳纖維直徑較粗，傳導(dǎo)來自肌肉的動脈和靜脈信息，如肌肉牽張、牽張速度和肌肉長度等）傳入脊髓，一是直接興奮該肌的運動神經(jīng)元，同時通過抑制性中間神經(jīng)元的活動，抑制拮抗肌的活動，使主動肌和拮抗肌相互配合、制約，完成協(xié)調(diào)動作。當(dāng)患側(cè)肢體因本體感覺障礙而出現(xiàn)交互抑制障礙時，患者則不易準(zhǔn)確獲得患膝位置覺和不能抑制過高的股四頭肌肌張力，導(dǎo)致患膝屈伸協(xié)調(diào)功能障礙，出現(xiàn)膝過伸。2.5 膝關(guān)節(jié)本身骨性變化，致膝關(guān)節(jié)

6、位置不正常。至于膝過伸的本質(zhì)性原因，現(xiàn)有文獻(xiàn)仍無明確報道。,2 腦卒中后膝過伸的原因,1，伸肌肌力和屈肌肌力嚴(yán)重不平衡，即屈肌肌力過小。2，伸膝肌張力過大3，伸膝肌無力。4，小腿三頭肌張力過高/ 即足下垂，被動不能越過中立位。5，可能和髖關(guān)節(jié)控制有關(guān)6，小腿三頭肌痙攣,導(dǎo)致的代償性膝過伸7，伸膝裝置太強導(dǎo)致的膝過伸8，髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，骨盆旋后，或是臀大肌后伸無力，都可以引起膝關(guān)節(jié)的過伸。9，軀干的控制能力對膝關(guān)節(jié)的過

7、伸也有影響10，股四頭肌肌力弱也是膝過伸的原因之一11，一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；12，蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；13，膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；,2 腦卒中后膝過伸的原因,14，支撐相伸膝肌痙攣；15，軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡16，跟腱攣縮導(dǎo)致的代償性膝過伸17.膝關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛 ，膝關(guān)節(jié)控制能力差， 18.股四頭肌肌力降低或張力過高，19.胭繩

8、肌肌力下降，  20.膝關(guān)節(jié)本體感覺減弱等等。,3 腦卒中后膝過伸的訓(xùn)練方案,3.1 抗阻肌力訓(xùn)練　　3.1.1 早期分離與抗阻運動訓(xùn)練 由于膝過伸一旦出現(xiàn)將很難糾正，所以，預(yù)防就顯得尤為重要。針對腦卒中3周內(nèi)的患者，下肢康復(fù)治療循序漸進(jìn)且及早進(jìn)行分離抗阻訓(xùn)練，包括正常體位擺放、伸髖、屈膝、患肢負(fù)重及膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°控制等，訓(xùn)練強度為1次/d，40～60min/次，5次/周，總療程

9、6個月。結(jié)果顯示，康復(fù)組患者的膝過伸發(fā)生率顯著低于不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對照組（P<0.01），治療顯效率顯著高于對照組（P<0.05）。　　病程不超過2周、下肢各肌群肌力<2級、不能站立的腦卒中患者，康復(fù)組經(jīng)早期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括患側(cè)下肢的牽張、關(guān)節(jié)壓縮等促進(jìn)膝關(guān)節(jié)深感覺恢復(fù)的訓(xùn)練以及加強股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力的訓(xùn)練，并配合中頻電治療），待患側(cè)下肢肌力達(dá)3級后再進(jìn)行站立訓(xùn)練，經(jīng)3個月治療后，康復(fù)組膝過伸發(fā)生率

10、顯著低于只進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練的對照組。,3 腦卒中后膝過伸的訓(xùn)練方案,3.1.2 腘繩肌抗阻訓(xùn)練 針對腦卒中后可獨立行走且膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不伴有感覺認(rèn)知障礙的患者，在抑制上肢和軀干肌痙攣的情況下，進(jìn)行腘繩肌最大向心性等張屈膝、末端等長抗阻訓(xùn)練，每次抗阻持續(xù)10s，每2次練習(xí)間隔30s，重復(fù)練習(xí)20min，每日1次，配合肌電生物反饋治療，療程60天。經(jīng)等速肌力測試顯示，患側(cè)屈/伸膝肌力比值在各種角速度下均顯著高于治療前，即腘繩肌肌力增強，膝關(guān)節(jié)

11、穩(wěn)定性改善。3.1.3 強化脛前肌 采用生物反饋，讓患者主動做踝背屈訓(xùn)練，通過視覺反饋，使患者不斷往高的閾值努力，達(dá)到主動鍛煉的效果。如果沒有生物反饋，可用中頻電刺激，刺激脛前肌，并增加負(fù)重訓(xùn)練。,3 腦卒中后膝過伸的訓(xùn)練方案,3.3 下肢矯形器 腦卒中后如不存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)深感覺障礙，經(jīng)過早期正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，多可預(yù)防膝過伸的形成。一旦形成且經(jīng)過康復(fù)治療效果不理想者，最后則不得不使用矯形器的病例也有報道?！　∮腥颂岢觯瞄L下

12、肢矯形器控制膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的角度，膝鉸鏈?zhǔn)瓜リP(guān)節(jié)角度保持輕度屈曲位 10°～20°，抑制膝過伸；也有人提出偏癱早期使用長下肢矯形器，使患者從發(fā)病就開始進(jìn)行姿勢反應(yīng)的促通，預(yù)防肌肉萎縮，強化健側(cè)下肢肌力。普遍認(rèn)為，使用阻止踝關(guān)節(jié)跖屈的踝足矯形器，腦卒中患者站立時可有效防止膝過伸。,3 腦卒中后膝過伸的訓(xùn)練方案,3. 4對于腦卒中患者本體感覺的缺陷，首選早期進(jìn)行關(guān)節(jié)牽拉、擠壓等方法促進(jìn)其恢復(fù)；如果本體感覺喪失，治療師可加

13、強其功能性步態(tài)訓(xùn)練，或利用視覺、聽覺等補償，例如一種肢體載荷指示器的生物反饋裝置，當(dāng)腳接觸地面時提示患者，提供強化訓(xùn)練時肌收縮力量的信息.如：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術(shù)者一手托住病踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝部頂住托踝的手背協(xié)助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小范圍伸展。,3 腦卒中后膝過伸的訓(xùn)練方案,3.5 針刺法　　3.5.1 毫針飛法 取50mm毫

14、針，將毫針斜刺入陽陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行針兩分鐘，每日1次，15天為1療程，休息3天，共治療2個療程。由肌電圖H反射中表明，利用毫針飛法治療后，膝過伸痙攣爆發(fā)的波幅減低、時程縮短、爆發(fā)頻率明顯減少，潛速率減低，與治療前比較差異有非常顯著性意義。　　3.5.2 針刺配合康復(fù)技術(shù)治療 取30號1. 5寸不銹鋼針，選梁丘、血海、足三里、陽陵泉，均直刺；中犢鼻向上斜刺，平補平瀉手法。得氣后接G6805電針儀，選疏密波，電量以患者能

15、耐受為度，留針1 h，1次/天，10次1個療程，配合以膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°范圍內(nèi)控制為主的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，52例中風(fēng)患者膝過伸治療總有效率為98%。,4 小結(jié),正常情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌組織等來維持。膝過伸現(xiàn)象存在于腦卒中后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下降、原始運動模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計，約75%的腦卒中患者會出

16、現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過伸又是康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的一種常見現(xiàn)象。由于此不良步態(tài)影響到患者的步行能力，要提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，膝過伸將必須得到重視。,4 小結(jié),膝過伸嚴(yán)重影響腦卒中患者的步行能力，為提高其生活質(zhì)量，膝過伸是亟待解決的一個問題。目前，針對腦卒中后膝過伸的研究，尚未明確報道其本質(zhì)的原因，就現(xiàn)有的總結(jié)看，腦卒中后膝過伸的原因可分為下肢肌力弱、原始運動模式、下肢本體感覺缺陷等，且踝關(guān)節(jié)以上本體感覺缺陷與股四頭肌力弱的原因尤為突出