腦卒中綜合征

1、缺血性腦卒中,鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院　　　神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)　　　陳　文,科室簡(jiǎn)介,鄖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立于2001年11月。2013年10月分為神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)。神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)在內(nèi)科醫(yī)技大樓15樓，現(xiàn)開(kāi)放病床56 張,職工23人.其中醫(yī)生8人,護(hù)理15人,擁有主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師3名,主管護(hù)師2名.醫(yī)生中本科學(xué)歷8人.,開(kāi)展業(yè)務(wù),神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)診治的疾病有腦血管病、癲癇、顱內(nèi)感染性疾病、神經(jīng)肌肉病變、頭痛、頭暈、心理障礙、睡

2、眠障礙等。開(kāi)展項(xiàng)目有CT、CTA﹑MRI﹑MRA、DSA.多功能彩色超聲波儀、腦電地形圖、經(jīng)顱多普勒超聲。主要開(kāi)展腦梗死超早期靜脈溶栓術(shù)、高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)、腦卒中篩查與防治，新開(kāi)展腦血管病介入治療。,腦梗塞早期征象(4-6h顯示),早期腦梗死CT征象-1 MCA高密度征（30min-6h出現(xiàn)，24h-7d消失）–M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)（島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺

3、早期腦梗死CT征象－3 MCA圓點(diǎn)征,早期腦梗死CT征象MCA高密度征–M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）,早期腦梗死CT征象皮質(zhì)灰白質(zhì)界限消失和腦溝變淺 (白色箭頭)MCA圓點(diǎn)征（黑色箭頭）,早期腦梗死CT征象豆?fàn)詈司辰缒：?,早期腦梗死CT征象MCA供血區(qū)溝裂消失,早期腦梗死CT征象島帶征：該處溝裂消失，密度略低,目 錄,前循環(huán)的大動(dòng)脈閉塞性疾病后循環(huán)的大血管閉塞性疾病腦栓塞穿支和分支動(dòng)脈病缺氧缺

4、血性腦病、心臟停搏和心源性腦病非動(dòng)脈硬化性血管病,前循環(huán)的大動(dòng)脈閉塞性疾病,頸動(dòng)脈閉塞性疾病,ICA頸段粥樣硬化ICA頸段完全閉塞ICA頸段嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致ICA頸段輕中度狹窄的斑塊性疾病頸動(dòng)脈血栓無(wú)癥狀I(lǐng)CA頸段疾病顱外頸動(dòng)脈夾層頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞性疾病頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞顱內(nèi)頸動(dòng)脈及其分支夾層,頸段頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞,癥狀出現(xiàn)與否及輕重決定于側(cè)支循環(huán) 側(cè)支循環(huán)良好：可無(wú)任何癥狀和體征 側(cè)支循環(huán)不良：致

5、同側(cè)半球從TIA到大片腦梗塞 ? 梗塞灶在同側(cè)額、頂、顳葉或底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)：從對(duì)側(cè)輕單癱、輕偏癱、同向偏盲到失語(yǔ)、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺(jué)障礙 ? 一過(guò)性單眼視矇,Horner征 ? 先TIA發(fā)作，后有MCA閉塞表現(xiàn)，且在ICA起始部聽(tīng)到高調(diào)血管雜音，可能為ICA起始部閉塞,MRA：左ICA起始段嚴(yán)重狹窄,DSA：左ICA起始段局限性環(huán)形狹窄（同一病人）,CTA：ICA起始段嚴(yán)

6、重狹窄,前循環(huán)梗死最常見(jiàn)的CT分布模式,A楔形MCA梗死B完全MCA梗死CMCA上干梗死DMCA下干梗死EACA梗死FACA與MCA交界區(qū)梗死G紋狀體內(nèi)囊梗死H前分水嶺楔形梗死I后分水嶺楔形梗死J前后分水嶺梗死K線性分水嶺梗死L卵圓形深部分水嶺梗死M小的白質(zhì)分水嶺梗死,ICA頸段完全閉塞,注意“假性閉塞”→嚴(yán)重血流量減少使遠(yuǎn)端管腔塌陷（造影顯示），但TCD可探及癥狀在閉塞同時(shí)或閉塞后出現(xiàn)，慢性低灌流狀態(tài)→貧困灌

7、注，但罕有持續(xù)。個(gè)別出現(xiàn)一過(guò)性癥狀，尤其在血流動(dòng)力變化時(shí)，（出現(xiàn)眼動(dòng)脈的交叉癱）肢體抖動(dòng)性TIA的低灌注征象（站立或活動(dòng)時(shí)對(duì)側(cè)屈曲伸直樣抖動(dòng)，坐下躺下停止）閉塞發(fā)生于幾分鐘或幾小時(shí)可考慮手術(shù)或介入進(jìn)行再通；時(shí)間窗內(nèi)無(wú)禁忌可溶栓,ICA頸段嚴(yán)重狹窄（70%~99%）,均需積極治療（外科手術(shù)、血管成形或支架置入）CEA:適合局部不規(guī)則潰瘍病變，可能出現(xiàn)高灌注綜合征：大量血液流入之前灌注不足的腦組織，超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍→頭痛、EP

8、、局灶性神經(jīng)功能缺損、腦水腫及腦出血CAS:病變較長(zhǎng)、平滑、高位頸動(dòng)脈分叉，尤伴有冠狀動(dòng)脈疾病者,導(dǎo)致ICA頸段輕中度狹窄的斑塊性疾?。?0%~70%）,斑塊的自然發(fā)生發(fā)展過(guò)程并未研究透徹，可能重新內(nèi)皮化并自愈潰瘍斑塊可出現(xiàn)于無(wú)狹窄的病灶，成為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的病因，但對(duì)非嚴(yán)重狹窄者并不常見(jiàn)目前的檢查并不能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)組織學(xué)檢查中的潰瘍抗血小板藥物為主華法林可阻止緩慢血流中形成的紅色血栓,頸動(dòng)脈血栓,部分頸動(dòng)脈粥樣硬化患者在血管造

9、影上可看到血栓部分血栓貼附于斑塊但凝血功能正常；另一些患者高凝狀態(tài)促進(jìn)血栓形成一些?。ò┌Y、炎性疾?。┛稍黾蛹毙云诜磻?yīng)物，促進(jìn)內(nèi)皮病變部位的血栓形成,無(wú)癥狀I(lǐng)CA頸段疾病,查體發(fā)現(xiàn)頸部血管雜音、或頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)擃?lèi)患者多年隨訪表明年卒中風(fēng)險(xiǎn)＜2%，與自然發(fā)生者相當(dāng)無(wú)癥狀患者治療需個(gè)體化：嚴(yán)重狹窄、難以接受卒中風(fēng)險(xiǎn)者、頸動(dòng)脈病變動(dòng)態(tài)觀察有變化的可手術(shù)或介入，否則不考慮另外，斑塊的位置、范圍、狹窄程度、均一性、回聲性質(zhì)

10、、患者的主觀意愿也參考,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞性疾病,ICA虹吸段（入頸動(dòng)脈孔→床突上部離開(kāi)海綿竇S形彎曲）狹窄或閉塞，較起始段少見(jiàn)鈣化常見(jiàn)，與起始段串聯(lián)病變占該處病變62%，眼動(dòng)脈起源于此，但少出現(xiàn)一過(guò)黒朦，因病變常在眼動(dòng)脈以遠(yuǎn)處。該段特點(diǎn)：卒中發(fā)病率高，常伴顱外血管病變ACA、MCA分布區(qū)的孤立梗死常見(jiàn)此處病變單獨(dú)研究少，治療無(wú)定論（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）,顱內(nèi)血管閉塞性疾病通常比頸部血管病變預(yù)后差，閉塞性病變?cè)娇拷?/p>

11、腦部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范圍比動(dòng)脈源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范圍小,DSA: ICA虹吸段嚴(yán)重狹窄,頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段分叉處（ →ICA T段）閉塞常為栓塞性阻塞MCA或ACA供血區(qū)→大面積梗死，常致死或嚴(yán)重致殘動(dòng)靜脈溶栓難以再通分叉前閉塞很少見(jiàn)，常有凝血功能異常等全身病變,大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞,完全MCA綜合征： 起始段阻塞 ，一定會(huì)有神經(jīng)功能缺損 Willis環(huán)遠(yuǎn)側(cè)

12、，獲得側(cè)枝循環(huán)機(jī)會(huì)僅限于腦表面，從同側(cè)ACA、PCA皮質(zhì)分支的吻合血流 臨床表現(xiàn)： 深部MCA綜合征 淺部MCA綜合征 優(yōu)勢(shì)半球有完全性失語(yǔ) 廣泛腦水腫致昏迷、嚴(yán)重顱高壓腦疝死亡 OCSP分型：完全前循環(huán)綜合征（TACS）,亞洲人多，女性多，伴高血壓、糖尿病。但這類(lèi)人冠脈及外周動(dòng)脈疾病發(fā)病率低動(dòng)脈粥樣硬化性，紅色或白色血

13、栓沉積或阻塞遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈入口吸煙為重要危險(xiǎn)因素常緩慢起?。ㄇ宄炕蛐∷蟪霈F(xiàn)），癥狀波動(dòng)或逐漸加重，提示缺血區(qū)低血流狀態(tài)；常有微栓子起源于MCA的狹窄部位。相反，ICA者常在清醒時(shí)起病，之后病情穩(wěn)定。（巨大血栓脫落致栓塞而非單純低灌注）,MCA主干及上干、下干閉塞或嚴(yán)重狹窄,A正常；BMCA上干閉塞；CMCA下干閉塞；D基底節(jié)梗死：E軟腦摸區(qū)楔形梗死；F MCA區(qū)完全閉塞,MCA梗死的常見(jiàn)模式,,,,,,深部MCA綜合征:

14、 單至數(shù)條MCA中央支閉塞 近端主干閉塞，從皮質(zhì)吻合支來(lái)的血流有效時(shí)可只表現(xiàn)中央支閉塞癥狀即對(duì)側(cè)偏癱(頭面、上、下肢)和/或偏身感覺(jué)障礙，無(wú)皮質(zhì)功能缺損癥狀淺部MCA綜合征： 上干閉塞出現(xiàn)中樞性面癱、舌癱，上肢重于下肢的偏癱；凝視，優(yōu)勢(shì)半球運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 下干閉塞可有感覺(jué)性失語(yǔ)，對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限盲、空間忽視 MCA發(fā)出中央支后的主干閉塞，兼有上下皮質(zhì)支閉塞癥狀,大腦中動(dòng)脈(MC

15、A)閉塞,大腦前動(dòng)脈（ACA）嚴(yán)重狹窄或閉塞,ACA梗死臨床癥狀,肌無(wú)力分布在下肢、足部；左肢失用(不能正確用左手完成語(yǔ)言命令)：正常語(yǔ)言在左側(cè)大腦半球后部接受→胼胝體到右額葉。右半球控制左肢,ACA梗死時(shí)，胼胝體和相鄰白質(zhì)纖維受累，無(wú)論左側(cè)還是右側(cè)ACA梗死破壞了這個(gè)傳遞通路。異手征：一只手對(duì)抗另一只手（似乎有意識(shí)的干擾）或不自主的活動(dòng)。強(qiáng)握征：額葉病灶對(duì)側(cè)突發(fā)雙側(cè)ACA梗死：發(fā)育不全或一側(cè)A1缺如，突發(fā)額葉癡呆、小便失禁、雙

16、下肢無(wú)力,雙側(cè)ACA供血區(qū)旁正中大面積梗死,緊鄰側(cè)腦室前部、累及胼胝體和扣帶回,右側(cè)ACA供血區(qū)旁正中大面積梗死,右側(cè)ACA供血區(qū)線形梗死,后循環(huán)的大血管閉塞性疾病,鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干閉塞或嚴(yán)重狹窄-鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,單側(cè)上肢發(fā)冷、無(wú)力或疼痛,常不系統(tǒng)診治發(fā)作性眩暈（椎動(dòng)脈順向血流減少或逆向血流），伴天旋地轉(zhuǎn)，為最常見(jiàn)神經(jīng)癥狀少伴復(fù)視、視力下降、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀持續(xù)時(shí)間短,常在缺血上肢運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)查體：兩側(cè)手腕、肘前脈搏不對(duì)稱(chēng)；

17、雙上肢血壓不同。前者對(duì)診斷更有意義鎖骨上區(qū)血管雜音—血壓計(jì)袖帶加壓可使雜音減小左側(cè)多于右側(cè)，但右側(cè)者癥狀更嚴(yán)重；常伴其他部位大動(dòng)脈粥樣硬化；棒球和板球運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生，長(zhǎng)期使用腋杖及頸肋者可能出現(xiàn)該處狹窄或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張預(yù)后相對(duì)良性，血管內(nèi)手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少,頭臂干近端狹窄,鎖骨下動(dòng)脈盜血,DSA:早期相：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段閉塞,DSA:晚期相：造影劑從右VA→左VA→左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段,椎動(dòng)脈顱外段（ECVA）嚴(yán)重狹窄或閉塞,

18、常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化部位為自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出處，向近端蔓延。常為纖維斑塊，平滑，很少發(fā)生潰瘍。但其發(fā)病機(jī)制仍為狹窄處白色或紅色血栓栓塞下游動(dòng)脈TIA發(fā)作，常見(jiàn)癥狀為頭暈，難與鎖骨下動(dòng)脈盜血區(qū)別該處少引起慢性椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重缺血：因?yàn)椋?雙側(cè)VA會(huì)合成BA;2 ECVA在頸部走行發(fā)出肌支和其它分支，即形成側(cè)枝循環(huán)的潛力較ICA大,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg’s）,小腦后下動(dòng)脈（PICA）閉塞,又稱(chēng)小腦后下動(dòng)脈綜合征 現(xiàn)在

19、證實(shí)由PICA引起只占10％，約75％由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起，余由基底動(dòng)脈閉塞所致 典型臨床表現(xiàn)：⑴突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭外側(cè)核及內(nèi)側(cè)縱束）⑵吞咽困難、聲嘶、軟腭提升不能和咽發(fā)射消失（舌咽迷走神經(jīng)受損）⑶同側(cè)面部痛溫覺(jué)喪失（三叉神經(jīng)脊髓束及核受累） 對(duì)側(cè)軀體痛溫覺(jué)喪失（脊髓丘腦側(cè)束受累）⑷同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體損害）⑸同側(cè)Horner綜合征（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，交感神經(jīng)下行纖維受損）,Wallenb

20、erg’s以下情況預(yù)后差,合并同側(cè)小腦下部梗死。見(jiàn)于ICVA閉塞部分很長(zhǎng)且堵塞雙側(cè)PICA和延髓外側(cè)部穿支，可出現(xiàn)延髓外側(cè)和小腦梗死。較大時(shí)后顱窩壓力增高可壓迫延髓致死部分迷走神經(jīng)張力增加，或自主呼吸中樞受累，迅速死亡雙側(cè)ICVA均有病變，一旦出現(xiàn)癥狀預(yù)后差,小腦梗死,常見(jiàn)為ICVA嚴(yán)重狹窄或閉塞，通常由栓塞引起，可為心源性或動(dòng)脈源性,常難以診斷急性小腦綜合征并不典型四腦室形態(tài)改變、同側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損、延髓、腦橋受壓體征（雙眼

21、凝視、病理征+而無(wú)偏癱）提示病情重需及時(shí)處理，強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)大面積小腦梗死并進(jìn)行減壓治療的重要性ICVA閉塞診斷有難度，常需借助影像學(xué)；小腦、腦干病變合并存在多，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)均有相似,PICA供血區(qū)大面積小腦梗死,,,同側(cè)PICA供血區(qū)和SCA供血區(qū)梗死,,（A）SCA供血區(qū)小腦上部梗死（B） SCA深穿支供血區(qū)小腦蚓部上端梗死,,基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,動(dòng)脈粥樣硬化影響基底動(dòng)脈近端的幾厘米,常合并其他部位粥樣硬化,狹窄也可發(fā)生

22、于中段或遠(yuǎn)端常見(jiàn)TIA癥狀：①?gòu)?fù)視；②頭暈，但通常沒(méi)有天旋地轉(zhuǎn)感；③雙下肢無(wú)力；④不同肢體發(fā)作性無(wú)力部分發(fā)病前有顯著頭痛,常位于枕部,并向頭頂擴(kuò)散主要供血區(qū)是腦橋，故常引起雙側(cè)腦橋基底部缺血，而被蓋部有豐富的側(cè)枝（來(lái)自SCA）。延髓和小腦通常不受累有認(rèn)為基底動(dòng)脈閉塞患者即使在發(fā)病后24h才開(kāi)始治療，靜脈內(nèi)溶栓和動(dòng)脈內(nèi)溶栓均被證明有效,基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞常見(jiàn)癥狀、體征,肢體癱瘓：雙側(cè)，可能不對(duì)稱(chēng)，輕偏癱較四肢癱更常見(jiàn)。（閉鎖綜

23、合征）真性和假性球麻痹：核和纖維感覺(jué)喪失或小腦功能異常：少見(jiàn),靠外側(cè)側(cè)枝多。眼球運(yùn)動(dòng)異常：Ⅵ神經(jīng)、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋側(cè)視中樞位于被蓋部旁正中→Millard-Gubler'S、Foville'S眼震：前庭神經(jīng)核及纖維其他眼部體征：瞼下垂、瞳孔縮小、斜視昏迷：腦橋被蓋部中央,基底A閉塞缺血范圍分布,,,,基底動(dòng)脈尖綜合征,常見(jiàn)原因：心源性栓塞或椎動(dòng)脈近端來(lái)源的栓子導(dǎo)致A-A栓塞基底動(dòng)脈頂端主要分支（左右PCA、后

24、交通支、左右小腦上A及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的許多穿通支）閉塞 表現(xiàn)： 瞳孔異常：E-W核走行的傳入纖維，縮小、散大、不同軸、卵圓形等 不同程度動(dòng)眼神經(jīng)損害（單或雙側(cè)Ⅲ神經(jīng)完全或部分麻痹，可能斜視、向下內(nèi)收位、內(nèi)聚、雙眼偏離中心位置） 意識(shí)障礙、記憶行為異常（雙側(cè)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；丘腦） 意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動(dòng)

25、 肢體不同程度的癱瘓或錐體束征,干,BA,小腦上A,PCA,CTA，BA遠(yuǎn)端及左PCA未顯影,DWI示中腦中部梗死,DWI示左SCA供血區(qū)內(nèi)梗死，左橋腦被蓋部梗死,DWI顯示PCA供血區(qū)內(nèi)廣泛雙枕葉梗死,大腦后動(dòng)脈（PCA）嚴(yán)重狹窄或閉塞,30%為胚胎型梗死機(jī)制最常見(jiàn)為栓塞，來(lái)源于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)近心端或心源性可有球后或眼球上方的頭痛，提示受Ⅴ神經(jīng)第一支支配供血區(qū)最常影響視野和軀體感覺(jué),大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞,視野異常（枕葉視皮

26、質(zhì)）：可有偏盲、象限盲，視野空白、黒朦或視物受限；更多注意偏盲的視野，或視物時(shí)放在未受累視野中也可出現(xiàn)無(wú)視野缺損或不能用視野缺損解釋的其他視知覺(jué)障礙（識(shí)別可見(jiàn)物體、圖片、顏色或圖形符號(hào)的能力喪失）軀體感覺(jué)異常（丘腦梗塞）；表現(xiàn)丘腦綜合征：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，感覺(jué)異常、丘腦性痛、錐體外系癥狀運(yùn)動(dòng)功能異常（大腦腳、椎體外系纖維）認(rèn)知行為異常（雙顳）：類(lèi)似Gerstmann'S,,缺血性腦卒中治療,腦梗塞的分型、分期,腦梗塞救治

27、理論進(jìn)展腦梗塞分型分期必要性腦梗塞分型腦梗塞分型治療腦梗塞分期治療,腦梗塞救治理論進(jìn)展,缺血8～10m神經(jīng)元不可逆，挽救腦組織必須在不可逆損害發(fā)生前短時(shí)間半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗塞帶來(lái)希望:治療時(shí)間窗內(nèi)(3~6h)迅速溶解血栓,恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法,>6h再灌注損傷缺血后的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是缺血損害的中心環(huán)節(jié)。迅速溶栓復(fù)流是急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)；確實(shí)的腦保護(hù)(延長(zhǎng)腦C缺血耐受及提高生存能力)是

28、基本保證,兩個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成,缺一不可,分型分期必要性,為了溶栓復(fù)流治療 腦梗塞是一組不同病因、嚴(yán)重程度等疾病總稱(chēng) 閉塞血管大小、部位及側(cè)支循環(huán)主要影響病情 不同血管閉塞選擇治療方法不同,不能千篇一律 應(yīng)選擇適合的亞型病例,排除不適合者行溶栓為了藥物的臨床療效評(píng)價(jià) 臨床評(píng)價(jià)藥效須進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究 不同國(guó)家、不同種族腦梗塞亞型構(gòu)成比有顯著差異 不區(qū)分亞型評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效

29、結(jié)論不可靠,OCSP分型,全前循環(huán)梗塞（TACI）:完全MCA綜合征的三聯(lián)征 ⑴大腦較高級(jí)神經(jīng)功能障礙⑵同向偏盲⑶對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙部分前循環(huán)梗塞（PACI）:常只有三聯(lián)征的兩個(gè) 或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限后循環(huán)梗塞（POCI）:各種程度椎基動(dòng)脈綜合征腔隙性梗塞（LACI）:腔隙綜合癥,OCSP分型的優(yōu)勢(shì),不依賴(lài)輔助檢查結(jié)果而據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型同時(shí)提示閉塞

30、血管大小和部位:⑴TACI:MCA近端主干，大片腦梗塞⑵PACI:MCA近端主干閉塞但皮質(zhì)側(cè)枝循環(huán)好；MCA遠(yuǎn)端主干、各級(jí)分支，或ACA及分支閉塞引起的中小梗塞⑶POCI:椎基A及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞⑷LACI:底節(jié)或橋腦小穿通支病變致小腔隙灶TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI才是緊急溶栓的亞型指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后重要價(jià)值簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)性高，影像復(fù)查可最后定型,腦梗塞的分型治療,急性腦梗塞是一組疾病的總稱(chēng)，決

31、定病情輕重和預(yù)后的主要因素是閉塞血管大小、急慢，病灶范圍、位置，側(cè)支循環(huán)代償能力及繼發(fā)腦水腫、顱高壓、腦疝等造成損害程度因此,腦梗塞治療不能一概而論，開(kāi)始治療前必須分型，區(qū)分輕重緩急，個(gè)體化治療輕癥者(腔梗，LACI)可數(shù)h或1～2d不治而愈，多數(shù)不用復(fù)雜治療預(yù)后好重癥者(TACI)發(fā)病即昏迷危急生命，需緊急治療,盡管用最理想療法仍不易奏效，又稱(chēng)惡性MCA梗塞,腦梗塞的分期治療,主要適用于TACI和部分POCI，大多進(jìn)展性卒中，常

32、按病程分4期,據(jù)患者就診時(shí)間及臨床確定何期1.復(fù)流時(shí)窗期:3～4.5h內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌者緊急溶栓；爭(zhēng)取腦保護(hù)治療:如亞低溫治療等2.腦水腫顱高壓期:>4.5～12h,持續(xù)2～4周,全腦癥狀 ? 對(duì)癥治療:維持R、Bp、血容量、心肺功能穩(wěn)定； 抗腦水腫、降顱壓、預(yù)防合并癥 ? 外科治療:如惡性MCA梗塞，保守治療未能控制出現(xiàn)腦疝者，及時(shí)開(kāi)顱減壓，注意禁忌癥3.恢復(fù)期:一般支持治療、神經(jīng)保護(hù)、中藥、康復(fù)4.后遺癥期:功

33、能鍛煉、康復(fù),治療原則,根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型分期為核心的個(gè)體化治療。一般內(nèi)科支持治療基礎(chǔ)上酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施按病程分為急性期(1~2w)、恢復(fù)期(2w~6m),后遺癥期(>6m)重點(diǎn)是急性期分型治療：腔梗不宜脫水，主要改善循環(huán)；大中梗死抗腦水腫、降顱壓、防腦疝；時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)癥者溶栓,一、內(nèi)科綜合支持治療,血壓調(diào)控顱內(nèi)壓增高處理血糖調(diào)控

34、吞咽困難處理肺炎及肺水腫處理防治上消化道出血尿失禁與尿路感染處理維持水電解質(zhì)平衡,一、內(nèi)科綜合支持治療，注意血壓調(diào)控,調(diào)控BP :平穩(wěn)控制過(guò)高的BP ，220/120mmHg，緩慢降壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 出血性梗死:SP180/105mmHg,降壓,最好用泵 恢復(fù)期:高血壓病常規(guī)治療，控制在可耐受,一、內(nèi)科綜合支持治療，顱內(nèi)壓增高處理,顱內(nèi)壓（ICP）＞200mmH2O→高顱壓常因TACI和部分POCI所致一般處理

35、 臥床，避免頭頸部過(guò)度扭曲 避免引起ICP增高的其他因素 有條件予亞低溫治療脫水治療外科治療：側(cè)腦室引流術(shù)降壓 開(kāi)顱減壓術(shù)和部分腦組織切除術(shù),血糖增高原因：有糖尿病/應(yīng)急性/促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活/交感神經(jīng)系統(tǒng)激活常<12h內(nèi)升高,升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)建議： 1.常規(guī)檢測(cè)血糖，增高者進(jìn)行監(jiān)測(cè) 2.增高者應(yīng)用胰島素將血糖控制<8.3mmol/L 3.及時(shí)糾正

36、低血糖,一、內(nèi)科綜合支持治療，注意血糖,一、內(nèi)科綜合支持治療，吞咽困難處理,急性期TACI和POCI或多次腦卒中者常出現(xiàn)危害：入量不足/營(yíng)養(yǎng)不良/吸入性肺炎入院<24小時(shí)應(yīng)先評(píng)估吞咽功能 1.吞咽水試驗(yàn)？：床旁，發(fā)現(xiàn)吞咽困難 2.不同稠度食物試驗(yàn)，不同姿勢(shì)技巧的效果，吞咽技巧和感覺(jué)增強(qiáng)刺激，提供安全吞咽和飲食配方 （杯子及吸管飲水？） 3.電視透視檢查/食管X光片：吞咽特性/誤吸程度，病因判斷2~3

37、天內(nèi)插胃管，制訂營(yíng)養(yǎng)食譜1周內(nèi)半數(shù)以上可有改善，數(shù)周大多可恢復(fù),一、內(nèi)科綜合支持治療，肺炎及肺水腫防治,危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙/吞咽困難/誤吸/嘔吐/不活動(dòng)早期識(shí)別處理： ? 誤吸危險(xiǎn)時(shí)暫禁食/吞咽困難行鼻飼/及時(shí)清除分泌物嘔吐物/適當(dāng)體位：側(cè)臥位，平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，改變體位，翻身拍背，康復(fù)活動(dòng) ? 治療：抗生素，藥敏試驗(yàn)選擇/呼吸支持，吸氧/輔助通氣,一、內(nèi)科綜合支持治療，防治上消化道出血,重型者急性期發(fā)生，咖啡樣

38、胃內(nèi)容、柏油樣便下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低致胃十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血、急性潰瘍處理：a.胃內(nèi)灌洗:冰鹽水100~200ml;去甲腎上腺素1～2mg+100ml鹽水；凝血酶1000～2000u+100ml鹽水；或立止血、云南白藥、止血敏 b.制酸止血:質(zhì)子泵抑制劑c.防治休克:輸新鮮血或RBC成分輸血d.胃鏡下止血e.手術(shù)治療,一、內(nèi)科綜合支持治療，尿失禁與尿路感染處理,重者可有

39、尿失禁，后者及導(dǎo)尿繼發(fā)尿路感染先評(píng)估:尿量、時(shí)間、尿意、排尿感，找原因逼尿肌高反射性導(dǎo)致尿失禁,制定定時(shí)訓(xùn)練排尿程序節(jié)制排尿,另調(diào)整輸液時(shí)間及液量,不插管逼尿肌－括約肌協(xié)同失調(diào)者,間隙性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，注意無(wú)菌操作，避免尿路感染；一旦發(fā)生感染，及時(shí)抗生素治療，并尿培養(yǎng)＋藥敏,一、內(nèi)科綜合支持治療，維持水電解質(zhì)平衡,重型者易出現(xiàn),入量不足,嘔吐,尤其脫水治療低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥原因:攝入不足;丟失過(guò)多;神經(jīng)內(nèi)分泌功能障

40、礙,垂體功能受損繼發(fā)醛固酮增多，尿排鉀增多等處理:⑴預(yù)防:電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)監(jiān)測(cè);維持出入量平衡，補(bǔ)足鉀鈉⑵低鉀血癥:輕至中度(2.7~3.5mmol/L)口服氯化鉀片6～8g/d;<2.7mmol/L口服＋靜脈補(bǔ)鉀⑶低鈉血癥:對(duì)因治療，限制水分?jǐn)z入(稀釋性低Na)或給予等滲高滲鹽水(丟失)口服和/或靜脈用，速度不宜過(guò)快，以免橋腦中央髓鞘溶解癥⑷高鈉血癥:限鈉攝入和/或補(bǔ)液，糾正不宜過(guò)快,二、改善腦循環(huán)治療,溶栓治療降纖治療抗

41、凝治療抗血小板治療擴(kuò)容治療中藥治療,恢復(fù)和改善缺血組織的灌注是治療的核心,二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療,血栓和血栓栓塞是腦梗塞發(fā)生的基礎(chǔ)，半暗帶存在是治療的基礎(chǔ),及時(shí)恢復(fù)血流搶救半暗帶避免其形成壞死是最合理治療方法評(píng)價(jià):多數(shù)認(rèn)為有效，利益/風(fēng)險(xiǎn)>1，動(dòng)脈和靜脈溶栓比較意見(jiàn)不一，大多以靜脈溶栓為主部位:MCA或VBA主干溶栓效果好藥物:rtPA,UK,rSK劑量:rtPA（重組組織型纖溶酶原激活物）0.9mg/Kg，先

42、靜推10％(1 min),余靜滴 60min滴完;UK100～150萬(wàn)U溶于生理鹽水100～200ml持續(xù)靜滴30min.,二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療適應(yīng)癥,<75歲頸動(dòng)脈系統(tǒng) 無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙VBA系統(tǒng)預(yù)后差 昏迷者也可考慮頭顱CT：排除顱內(nèi)出血， 無(wú)與神經(jīng)功能缺損相應(yīng)的責(zé)任低密度灶?？稍诎l(fā)病的4.5h內(nèi)完全溶栓者有嚴(yán)重肢體癱瘓(肌力0-III級(jí))持續(xù)超過(guò)1h患者與家屬簽署溶栓治療知情同意書(shū),二、改善腦循環(huán)治療

43、，溶栓治療禁忌癥,CT 缺血相關(guān)的低密度造影/占位效應(yīng)年齡>75歲深昏迷顱內(nèi)出血重要器官功能不全，全身情況差休克出血傾向 纖溶禁忌證 凝血異常 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血 血小板180mmHg Dp >100mmH,近期手術(shù)，創(chuàng)傷。起病前48h曾用肝素癥狀輕（腔梗）或很快改善（TIA）卒中伴癲癇，近期心肌梗 塞血糖22.2mmol/l,二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療注意事項(xiàng),應(yīng)在ICU

44、或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期神經(jīng)功能評(píng)估，用藥中1次/15m;隨后6h內(nèi)，1次/30m;此后1次/60m，直至24h有嚴(yán)重頭痛,BP增高,惡心,嘔吐等,停藥行CTBP監(jiān)測(cè):最初2h內(nèi)1次/15m,隨后6h內(nèi)，1次/30m;此后1次/60m,直至24h,≥185/105處理溶栓24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24h后無(wú)禁忌者用Aspirin300mg/d,共10d改50～100mg/d,二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療建議,< 3h

45、者積極靜脈溶栓,首選rtPA,可尿激酶代有條件單位，3~6h可試用靜脈尿激酶溶栓<6h者，有經(jīng)驗(yàn)和條件單位可考慮動(dòng)脈溶栓基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓,二、改善腦循環(huán)治療，降纖治療,有證據(jù)顯示急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高。蛇毒制劑可降纖/增加纖溶活性，更適用于高纖維蛋白原血癥巴曲酶:國(guó)內(nèi)應(yīng)用顯示有效,降纖/改善癥狀/不良反應(yīng)

46、輕降纖酶:國(guó)內(nèi)大樣本多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí),國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效降低腦梗死血纖維蛋白原水平,改善神經(jīng)功能,減少卒中復(fù)發(fā),<6h更佳，,<130mg/dl出血增加其他：蚓激酶等,二、改善腦循環(huán)治療，降纖治療建議,腦梗死早期（ 尤其<12h ）可選用降纖治療，高纖維蛋白原血癥者更應(yīng)積極降纖嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥/禁忌癥,二、改善腦循環(huán)治療,抗凝治療,目的主要防止缺血性卒中早期復(fù)發(fā)/血栓延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血

47、栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝一直有爭(zhēng)議普通肝素:全量選擇治療無(wú)試驗(yàn)報(bào)告；低中劑量試驗(yàn)顯示:降低卒中早期復(fù)發(fā)，但出血增加低分子肝素：國(guó)外研究評(píng)價(jià)不一，香港的一項(xiàng)試驗(yàn)： <48h內(nèi)卒中治療10天（4100u,ih,bid,），6月時(shí)死亡率明顯降低輔助治療：靜脈溶栓后使用可促使血管再通，但出血增加。 溶栓后24h內(nèi)不主張用,二、改善腦循環(huán)治療，抗凝治療建議,一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即用抗凝溶栓治療者24h內(nèi)不推薦用無(wú)

48、出血/嚴(yán)重旰腎病/BP＞180/100mmHg等禁忌癥，下列情況選擇：①心源性梗死者，易復(fù)發(fā)卒中②伴有蛋白C/S缺乏/活性蛋白C抵抗等易栓癥患者，癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤/顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄③臥床者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,二、改善腦循環(huán)治療，抗血小板聚集,研究證實(shí)了aspirin及其他抗血小板制劑療效阿司匹林：兩大型研究（IST/CAST）顯示早期用對(duì)降低死亡/致殘率有效，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓同用增加出血危險(xiǎn)其他抗血小

49、板制劑：氯吡格雷,二、改善腦循環(huán)治療，抗血小板聚集建議,無(wú)禁忌癥不溶栓者盡早(<48h )使用aspirin溶栓者在24h后用推薦劑量aspirin150~300mg/d,4周后改為預(yù)防劑量50~150mg/d氯吡格雷首劑300mg／d，以后每日75mg／d，療程可長(zhǎng)期使用高風(fēng)險(xiǎn)可考慮兩者合用，氯吡格雷國(guó)內(nèi)推薦療程3周。,二、改善腦循環(huán)治療，擴(kuò)容治療,對(duì)一般患者無(wú)研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后對(duì)腦血流低灌注者如分水嶺梗死可酌

50、情考慮，但可加重腦水腫/心功能衰竭等并發(fā)癥,二、改善腦循環(huán)治療，中藥治療,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示單藥成分或多種藥物組合可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降血黏度臨床試驗(yàn)顯示對(duì)缺血卒中預(yù)后有幫助尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的效果與安全性,三、神經(jīng)保護(hù)治療,實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示不少神經(jīng)保護(hù)劑有效，缺乏有說(shuō)服力的臨床資料，常用胞二磷膽堿亞低溫研究在進(jìn)行，高壓氧亦可用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果，改善腦代謝，目前缺乏臨床試驗(yàn)結(jié)果,四、外科

51、治療（缺血性腦血管病）,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作（4個(gè)月內(nèi)）大腦半球或視網(wǎng)膜TIA，或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度>70％全身狀況較好，無(wú)癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄>70％雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者先手術(shù)側(cè)：有癥狀的一側(cè)；癥狀嚴(yán)重側(cè)伴明顯血?jiǎng)恿W(xué)改變一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重緊急手術(shù):頸動(dòng)脈閉塞急性發(fā)作,以往閉塞>90％(<3h),四、外科治療（缺血性腦血管病）,開(kāi)顱去骨片

52、減壓術(shù)的適應(yīng)癥CT為大面積梗死和水腫明顯顱高壓、發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀該術(shù)能增加顱腦容積、減輕顱內(nèi)高壓、增加腦組織有效灌注和改善缺血。適用于頑固的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者,四、外科治療建議,有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng)脈狹窄>70％，藥物治療無(wú)效者不推薦急性缺血性卒中進(jìn)行24h內(nèi)緊急CEA腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，為救命，可考慮行去骨瓣減壓術(shù),五、血管內(nèi)介入治療,頸動(dòng)脈支架放置術(shù)同CEA相比的優(yōu)

53、勢(shì)：無(wú)腦神經(jīng)損傷危險(xiǎn)，可治療CEA難以達(dá)到處不需全麻，術(shù)中可監(jiān)測(cè)患者功能狀況術(shù)后恢復(fù)快動(dòng)脈取栓術(shù),五、血管內(nèi)介入治療適應(yīng)癥,頸動(dòng)脈狹窄椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù),五、血管內(nèi)介入治療禁忌癥,狹窄部位有軟血栓嚴(yán)重血管迂曲凝血障礙或造影劑過(guò)敏合并嚴(yán)重全身病雙側(cè)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞CT或MRI顯示明顯梗死灶,五、血管內(nèi)介入治療建議,頸動(dòng)脈狹窄>70％,相關(guān)神經(jīng)癥狀可血管內(nèi)介入頸動(dòng)脈狹窄<70％,但有明顯癥狀，有條件醫(yī)

54、院也考慮血管內(nèi)介入直徑<3mm的動(dòng)脈，支架放置術(shù)再狹窄率高，建議特殊支架支架治療動(dòng)脈狹窄是新近問(wèn)世的技術(shù)，慎重,六、康復(fù)治療,康復(fù)的整體治療效果和重要性已得到公認(rèn)國(guó)外康復(fù)流程:臨床治療基礎(chǔ)上早期(7d)坐位能力、進(jìn)食能力訓(xùn)練，防止繼發(fā)合并癥，康復(fù)治療為主（２０d）提高肢體運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力,行站立、轉(zhuǎn)移、步行及自行進(jìn)食、入廁、洗漱整容等社區(qū)康復(fù)（２m）：鞏固已有效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)及交流功能、日常生活能力．如仍不能