腰腿痛的防治分析

1、腰腿痛的防治,,腰痛（LBP）又稱腰背痛或腰腿痛，是臨床上以腰痛為主，有時連帶腰痛或背痛的一組常見癥狀，是本科今年以來治療的主要病種，僅次于頸椎病。它可以有幾種組合如單純腰痛、腿痛，也有腰背腿痛同時出現(xiàn)。能引起腰腿痛的因素很多，特別是隨著人口老齡化及電腦、汽車等各種現(xiàn)代化工具在人們的生活中日益普及。LBP癥狀常常是多種致病因素引起的，其診斷和治療通常要比人們想象的復(fù)雜而隱襲得多。,LBP的分類一、因素分類,LBP的分類二、癥狀學(xué)

2、分類,,LBP按癥狀可分為急性、復(fù)發(fā)性及慢性腰腿痛。這三種LBP是臨床中常見的LBP人群。復(fù)發(fā)性LBP指的是癥狀多次間斷發(fā)作，并伴有活動或功能受限，此類LBP的自然演變過程與急性LBP相似。,LBP的分類三、特異性與非特異性LBP,,特異性LBP指的是神經(jīng)根性LBP（LDH，坐骨神經(jīng)痛），包括由骨科、神經(jīng)內(nèi)科和其他專科診治的各種肌肉、骨骼、NS和非肌肉、骨骼系統(tǒng)性LBP。非特異性LBP包括腰肌勞損、拉傷、筋膜炎和骶髂關(guān)節(jié)勞損綜合征。

3、,LBP的評價,作為第一線的臨床醫(yī)生，病人第一次就診時，首先要有個評價和及時的篩檢并按步驟進行判斷和治療。絕大多數(shù)LBP的范圍是機械性的，但大多數(shù)的病人是沒有特定的病因，對于這些緣由不明的LBP，筆者認為不外乎是椎間盤外層的纖維環(huán)及后縱韌帶的刺激作用：腰椎間盤功能紊亂；骶髂關(guān)節(jié)功能失調(diào)；腰骶棘韌帶拉傷及肌肉組織勞損和腰背部痙攣等，但就憑門診短暫的診視要判斷出確切的病因，對一個初涉臨床的年輕醫(yī)師來說就有一定的困難，因此，本人建議應(yīng)用生物醫(yī)

4、學(xué)評價來尋找潛在的危險因素或把LBP與其他疾病進行鑒別是必不可少的手段之一。,潛在的疾病及危險標(biāo)記,一、病史采集,應(yīng)重視患者對近期所出現(xiàn)臨床癥狀的描述，包括疼痛的持續(xù)時間，疼痛性質(zhì)及部位、放射性。評估疼痛對患者活動的限制程度是對患者進行物理評價的一個重要部分，如能夠坐立和行走的時間長短、能舉起的重量有多少？疼痛與睡眠的關(guān)系以及體態(tài)姿勢等等都有助于醫(yī)生的診斷和治療，這些都是經(jīng)過詳細的病史采集而獲得，包括健康情況、現(xiàn)病史、創(chuàng)傷史、治療史、職

5、業(yè)與活動、心理及社會狀況和用藥。,二、體格檢查,LBP的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)是否存在神經(jīng)根受壓的情況，確定患者腰部的最大活動度。如懷疑有馬尾綜合征應(yīng)當(dāng)作直腸檢查以便評價肛門括約肌的松弛度、肛周和會陰區(qū)的感覺喪失程度。,體格檢查,視診：觀察患者是否可以行走、步態(tài)、腰部及腿部的外形，臀紋及左右是否對稱、局部肌肉是否萎縮，腰椎有無前凸或側(cè)彎。腰部正常的運動范圍：向后伸展20°～30°，左右側(cè)彎各30 °，向前俯屈75

6、 ° ～90 °。觸診：順序為縱向觸壓從L1～S～尾骨，橫向觸壓脊柱中線～棘突兩側(cè)（中線兩側(cè)各1.5cm），目的是了解棘突和棘突間隙有無異常和壓痛點的部位及深淺。,三、神經(jīng)學(xué)檢查,臨床上90%以上嚴(yán)重的神經(jīng)根病變是由L4～5或L5～S1之間的腰椎間盤突出壓迫到L5～S1的神經(jīng)根引起的。當(dāng)患者因LBP出現(xiàn)下肢癥狀時，應(yīng)進行下肢的神經(jīng)功能檢查，但必須保證不能加重已經(jīng)損傷的神經(jīng)根。,神經(jīng)學(xué)檢查,（一）神經(jīng)根受壓實驗

7、 評價神經(jīng)根病變的方法有若干種，最常用的是直腿抬高試驗（SLR）。其步驟為：檢查時患者取仰臥位，將一只手置于檢查腿的膝蓋上，稍加壓力以確保膝部充分伸直，同時囑患者放松；另一只手置于檢查腿的足跟后慢慢抬高檢查腿，直到患者感到疼痛或不適時停止；在患者未訴疼痛之前觀察骨盆活動，坐骨神經(jīng)受壓增大會使患者在腘繩肌緊張帶動骨盆之前出現(xiàn)腿痛；記錄疼痛出現(xiàn)時檢查腿抬高的度數(shù)，＜30°時提示腰椎間盤突出；將檢查腿保持在抬高受限的位置

8、，使足背屈，看是否誘發(fā)疼痛。 正常人神經(jīng)根是有一定的活動度，下肢抬高到60 °～70 °就感到腰部不適。直腿抬高到30 °以前，腰骶神經(jīng)處于靜止?fàn)顟B(tài)，30 °～75 °時髖關(guān)節(jié)起滑車作用，將L4、5和S1神經(jīng)根從靜止位置推向椎間孔方向，神經(jīng)根受壓或粘連會使其滑動度減少或消失。使檢查腿抬高在60 °以內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為SLR（+）。此時緩慢降低檢查腿高度，

9、待放射痛消失，這時再被動背屈患者肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛則成為SLR加強試驗（+）。,神經(jīng)學(xué)檢查,（二）感覺檢查 醫(yī)生可以通過足部感覺檢查很容易地評估患者神經(jīng)根感覺功能。一般而言觸覺減弱出現(xiàn)在足內(nèi)側(cè)：提示L3、4神經(jīng)根受壓；出現(xiàn)在足外側(cè)：提示L5、S神經(jīng)根受壓。但支配皮膚感覺的神經(jīng)從某種程度上講是易變的，因此用它判定神經(jīng)根受壓水平不如運動檢查準(zhǔn)確。,神經(jīng)學(xué)檢查,（三）運動與腱反射檢查 運動檢查

10、主要是通過檢查活動受限情況來判斷神經(jīng)根受壓情況，讓患者用足跟和足趾行走。不能用足跟行走多提示L4、5神經(jīng)根受壓；不能用足趾行走常提示L5、S1神經(jīng)根受壓；讓患者蹲坐以檢查股四頭肌肌力（L3、4神經(jīng)根）。特定肌肉的檢查如大拇趾背屈（腳拇長伸肌肌力和L3、4神經(jīng)根支配）和足跖屈（主要檢查腳拇長屈肌肌力和L5、S1神經(jīng)根支配）。 腱反射檢查膝腱反射（L3、4神經(jīng)根）和跟腱反射（L5、S1神經(jīng)根），巴賓斯基征檢查為陽性則提示神經(jīng)元受

11、損所致。,腰神經(jīng)根損傷檢查要點,引起LBP的因素,一、急性腰扭傷二、腰肌勞損,引起LBP的因素,三、骶髂關(guān)節(jié)損傷 骶髂關(guān)節(jié)是人體負重的樞紐，脊柱所承擔(dān)的重量通過骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)到下肢，而足和坐骨結(jié)節(jié)所受之外力則通過骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)到軀干。臨床特點是腰肌緊張，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍有較廣泛的壓痛，髂后上、下棘之間有明顯壓痛。下腰部壓痛并有單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處臀外上方疼痛，有的單側(cè)或雙側(cè)下肢交替發(fā)生類似坐骨神經(jīng)樣疼痛?；颊卟桓掖舐?/p>

12、咳嗽與談笑，因腹壓的增加亦引起疼痛加劇。多為穿褲、穿鞋、穿襪所引發(fā)。軀干向患側(cè)傾斜，患肢不敢負重，行走跛行，上下樓梯需健側(cè)先行走動，平臥不適，翻身困難。常以健側(cè)臀部坐凳，坐位彎腰正常。腰椎可有側(cè)彎，且凸向健側(cè)。,引起LBP的因素,（四）腰椎間盤突出癥（Iumbardischernidtion LDH） LDH是因腰椎間盤變性（纖維環(huán)破裂、髓核突出）刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是引起下腰痛最常見的原因之一。根據(jù)L

13、DH的位置和程度不同，普遍將其分為中央型（在中線突出，壓迫馬尾，癥狀較重）；外側(cè)型（突出位于椎間小關(guān)節(jié)及外側(cè)，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根）；后外側(cè)型（突出的椎間盤位于中線一側(cè)，壓迫同側(cè)神經(jīng)根）。國際腰椎研究會（ISSLS）和美國矯形外科協(xié)會（AADS）將椎間盤突出癥分為退變型、膨出型、突出型、后縱韌帶下脫出型，后縱韌帶后脫出型及游離型。,腰椎間盤突出癥,椎間盤膨出是指椎間盤退變松弛，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣；椎間盤突出是指椎間盤纖維環(huán)局部

14、破裂，髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙突出，在椎體后形成向椎管內(nèi)的局限性凸起。兩者在病理上有嚴(yán)格的區(qū)別。作為臨床醫(yī)生，在LDH的治療中重視的應(yīng)該是一個“癥”字。是膨出也好突出也罷，無癥不能算病，也就不需處理，有癥而非突出所致，當(dāng)然不能按突出癥狀來治療。癥狀的產(chǎn)生是硬膜囊或神經(jīng)根受刺激，擠壓或牽拉使組織產(chǎn)生缺血、水腫、炎癥而疼痛。所以作為康復(fù)治療主要的是“癥”而不只是突出，因為LDH在某種程度上是自限性的，一般而言，突出物在3mm以下除有側(cè)隱窩狹窄，否則

15、是不出現(xiàn)癥狀的。,引起LBP的因素,LBP是LDH最先出現(xiàn)的癥狀，也是最常見的癥狀，由于纖維環(huán)及后縱韌帶受前突出的刺激，疼痛的發(fā)生率100%。在LBP的治療中還要注意與坐骨神經(jīng)痛和梨狀肌綜合征加于鑒別，前者下肢痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)射，一般是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部放射，其特點是疼痛在咳嗽、打噴嚏時加重，活動時加重休息后減輕，晨起時輕下午重，疼痛呈刺痛或電擊樣劇痛伴有麻木感；后者是以損傷性炎癥改變的充血、滲出、水腫、結(jié)

16、締組織增生粘連而引起，以局部為主無麻木放射感，病久可出現(xiàn)臀部肌肉萎縮。,LBP的防治,手法、按摩、針灸、理療都有效。 穴位注射是LDP最有效的方法之一。一般是用既能營養(yǎng)神經(jīng)的作用，同時可影響鈉通道并具有強化局部藥物效應(yīng)的維生素B12；有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用，局部用藥強度大、起效快、彌散性強并迅速止痛的復(fù)方當(dāng)歸注射液和屬于一種緩釋類皮質(zhì)類固醇、具有很強的消炎作用，局部合用使局部止痛，利于病人功能鍛煉、以松解組織粘連并產(chǎn)生與