血氣的采集與分析

1、POWERPOINT模板,雙擊添加署名/公司名/日期,北京銳得PPT制作公司,謝謝觀賞！ Thanks!,血氣分析,ICU何華琴,教學目標,,掌握動脈采血的并發(fā)癥及預防和處理方法,為什么要做動脈血氣,危重患者因機體內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，導致多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時往往成為病人致死的直接原因，因此及時正確地識別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。動

2、脈血氣分析是判斷呼吸衰竭與酸堿失衡最客觀的指標,什么情況需要做血氣,需要評估通氣（PaCO2，提供吸氧或呼吸機輔助呼吸的依據(jù)） 、酸堿平衡（pH和PaCO2，如心衰，腎衰，嚴重糖尿病，嚴重感染，酒精中毒） ，氧和狀態(tài)（PaO2和SaO2）和血運送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）時是檢測嚴重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標之一，如哮喘 COPD 呼衰 需要監(jiān)測和記錄疾病進程的發(fā)展時禁忌：Allen試驗

3、陽性 高凝狀態(tài) 出血傾向或抗凝治療期間,Allen試驗,受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上,B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色,,C、5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。,血氣分析的標本種類,,Swan-Ganz

4、熱稀釋導管,組織氧代謝,,氧傳輸 DO2,氧消耗 VO2,動脈血氣標本采集要求,1.采血部位：選搏動明顯、位置固定，表淺易壓迫止血的、側(cè)支循環(huán)良好的動脈如橈動脈，足背動脈，股動脈2.空針肝素化； 2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml濕潤內(nèi)壁后棄去，并排盡注射器內(nèi)的空氣。3.塑料注射器在抽血時需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入4.抽取1-2ml標本，拔針后排除空氣，針尖插入橡皮塞隔絕空氣，再旋轉(zhuǎn)注射器，30

5、min內(nèi)送檢，囑患者按壓10min5.病人應在安靜舒適下采血，如洗澡運動后3min方可采血。6.吸氧或呼吸機輔助呼吸病人應在血氣檢驗單上注明氧濃度Fi02%=21+4*氧流量L/min,動脈采血部位,橈動脈,位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應該進行Allen’s試驗來確認尺動脈灌注,股動脈,全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在大腿內(nèi)側(cè)腹股溝下三分之一與上

6、三分之二的交界處.平臥時可以觸摸到搏動 ，但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側(cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用動靜脈伴行，注意血液顏色90°角進針，不回抽注射器,肱動脈,它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌

7、腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。,足背動脈,在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動脈搏動。同樣也要測試下足背側(cè)支循環(huán)。 壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。解除壓迫后若支架迅速變紅則表示側(cè)支血運良好，否則不能在足背動脈穿刺。穿刺角度：15-30 °,血氣分析申請表,1.一般項目（姓名，年齡，住院號，診斷等） 2.與計算有關(guān)的項目體溫（患者體溫升高1度， ph即下降0.

8、0147）血紅蛋白值（HB）：SO2%給氧的濃度（Fio2）： PaO2/FiO2,動脈采血用物準備,血氣針 或者用肝素沖洗的注射器無菌盤（安爾碘、棉簽或紗布）無菌手套和護目鏡,動脈血氣標本采集操作程序,1.核對醫(yī)囑和適應癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血 性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。 2.評估病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘），向病人做好解釋3.洗手，戴手套

9、 護目鏡,洗手,,動脈血氣標本采集操作程序,4.選動脈，擺體位。橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。5.消毒：以穿刺點為中心，環(huán)形消毒2遍，必要時消毒穿刺者食指和中指6.定位：消毒后操作者左手食指和中指在動脈搏動最強處,動脈血氣標本采集操作程序,7.穿刺：右手持針，針尖斜面朝上，進針點離左手食指0.5cm，進針角度45-90度，注意回血（動脈血色鮮紅，自動回退針芯）,見

10、回血1毫升即可,動脈血氣標本采集操作程序,8.拔針、封口：拔針后立即封口隔絕空氣并輕橫向轉(zhuǎn)動針筒（針筒內(nèi)不可留任何空氣），用紗布壓迫穿刺點5-10min,動脈血氣標本采集操作程序,9.立即送檢：樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在0-4℃來降低代謝。樣本不應該儲存大于30分鐘。10.合理的處置廢品。在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況,經(jīng)動脈測壓管取血法,先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并

11、丟棄緩緩抽出大約5ml血液換2ml肝素化的注射器抽取標本1ml,血氣分析儀器使用注意事項,儀器管理為使儀器始終處于穩(wěn)定工作狀態(tài)，保護電極， 應該使儀器24h開機用轉(zhuǎn)。由于種種原因不能24h開機時，開機后應待機器預熱到37度1-24消失后使用，否則可能出現(xiàn)明顯的漂移現(xiàn)象。定時自動定標。每日清潔質(zhì)控：專人管理血氣分析儀，定期做質(zhì)控，并保持完整記錄,使用血氣分析儀做血氣,在主屏幕上顯示 Ready的狀態(tài)，根據(jù)標本的狀態(tài)選擇 Art

12、erial venous capillary 或other混勻樣品，根據(jù)提示將進樣本插入血氣針內(nèi)至接近底部，但不要接觸底部按OK 聽到四聲 嗶的聲音后移開標本將標本扔入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并登記,動脈采血的并發(fā)癥,感染皮下血腫筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難,一、感染,發(fā)生原因1、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作2、置管時間過長或動脈導管留置未做有效消毒3、動脈穿刺點，有污染的液體滲入

13、針眼臨床表現(xiàn) 穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、??；嚴重者有膿腫；個別病人會出現(xiàn)全身的癥狀：高熱。血液和導管培養(yǎng)有細菌生長。預防和處理1、穿刺嚴格遵守無菌原則，遵守操作規(guī)程2、避免有皮膚感染的部位穿刺3、盡快撥除動脈插管4、拔除導管時，穿刺部位嚴格消毒5、已發(fā)生感染者，對因處理，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用抗生素,二、皮下血腫,（一）臨床表現(xiàn)　　穿刺點皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大，邊界清楚。次日，穿刺點周圍皮膚青紫、邊界不清，水腫加劇，局

14、部疼痛、灼熱、活動受限?！　。ǘ╊A防加強穿刺基本功的訓練，掌握穿刺技能；掌握進針的角度和深度，徐徐進入，穿刺成功后局部加壓止血3-5min；避免同一部位反復穿刺，造成出血不止；嚴重凝血機制障礙者應避免動脈穿刺?！　。ㄈ┨幚硌[輕微應觀察，暫不處理，若腫脹加劇或血流量＜100mL/min立即按壓；壓迫止血無效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；24-48h內(nèi)采用冰敷使局部血管收縮利于止血，48h后采用熱敷促進血腫

15、吸收，50％的硫酸鎂可使血腫消退，疼痛減輕；血腫形成48h后，可用微波治療儀局部照射，有利于血腫吸收，疼痛減輕。,三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷,（一）臨床表現(xiàn) 疼痛:加??； 腫脹及壓痛：腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高， 肌肉變硬，局部廣泛性壓痛； 運動和感覺障礙：表現(xiàn)為感覺過敏、減退消失?！　。ǘ╊A防

16、 同本節(jié)風險一“皮下血腫”； 盡快止痛，減輕患者痛苦； 注意觀察患者肢體血流、感覺、運動情況，如肢體雙側(cè)溫差在3℃以上，皮膚蒼白，感覺異常，運動障礙，必要時手術(shù)處理?！　。ㄈ┨幚怼　?筋膜間室壓強大于30mmHg時報告醫(yī)生切開減張術(shù)。,四、假性動脈瘤形成,（一）定義　　反復的、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進入周圍組織而形成

17、血腫，表面被內(nèi)皮覆蓋，是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　假性動脈瘤易活動，血管表淺、管壁薄、突出表面皮膚，有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期震顫，可聽到收縮期雜音。 　?。ㄈ╊A防避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；有少量出血時用無菌敷料按壓，并用膠布加壓固定，隨時觀察血流量以及是否再出血；小的足背動脈瘤形成，囑穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，防瘤體受摩擦引起破裂出血。（四）處理　　假性動脈瘤

18、較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補。,五、動脈痙攣,發(fā)生原因 動脈痙攣是由于動脈外膜腫交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈現(xiàn)細索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足背動脈穿刺容易發(fā)生血管痙攣。臨床表現(xiàn) 遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木，發(fā)冷，蒼白等缺血癥狀，長時間血管痙攣可導致血管栓塞。預防和處理 暫停抽血 避免反復穿刺 熱敷,六、血栓形成(較少見),發(fā)生原因 1、插管過程中未及

19、時用抗凝素，或用量較少，導管停留時間過長，容易形成血栓 2、多次穿刺，動脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血小板容易凝集成血栓 3、拔針后壓迫傷口若用力不當，壓迫過重容易導致血流減慢形成血栓臨床表現(xiàn) 患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失預防和處理 1、減少同一穿刺點的穿刺次數(shù) 2、拔針后，壓迫穿刺力度要適中，應做到傷口不滲血，動脈血流又保持通暢;壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜

20、。 3、若血栓形成可行溶栓治療。,七、穿刺口大出血,發(fā)生原因 此類病癥多是由于病人患肢過早活動導致臨床表現(xiàn) 穿刺針孔有大量血液流出；出血量大出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，血壓下降等癥狀。預防和處理 1、穿刺后按壓穿刺點5-10min并囑咐患者勿過早下床活動 2、如患者出現(xiàn)穿刺口打出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止。 3、出血量大的患者可輸入血制品,八、穿刺困難,（

21、一）臨床表現(xiàn)　　動脈穿刺時回抽無鮮紅的血液?！　。ǘ╊A防心理護理：做好解釋工作，消除恐懼，以及護理人員自身心理狀態(tài)的調(diào)整；熟悉動脈穿刺血管的解剖位置；熟練的操作技術(shù)；動作輕柔、仔細，不能在同一位置反復多次穿刺，以防出血；確認穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭。,影響血氣結(jié)果的因素,年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍

22、各不相同。心理因素：操作技術(shù)因素： 1.血標本來源 2.采血時機 3.采血方法 4.血標本留取 5. 血標本送檢時間,六步法學血氣分析,血氣分析項目多達十幾項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結(jié)果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。,PH值,PH表示血液氫離子的負對數(shù) PH=log1/H正常值為 7.35-7.45 PH>7.45為

23、堿中毒, 失代償 PH<7.35 為酸中毒, 失代償PH在7.35~7.45, 說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.,+,二氧化碳分壓（PaCO2）,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值35-45mmHgPaCO2> 45mmHg, 表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg, 表示通氣過度, 可為原發(fā)呼吸性堿

24、中毒, 也可是代酸引起的繼發(fā)改變.,陰離子間隙（AG）,定義：AG ＝ 血漿中未測定陰離子（UA) －未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子 Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UAAG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-）參考值：10～14mmol意義： 1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-

25、以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。,HCO3－ 即AB（acute bicarbonate）,在實驗條件下所測的血漿HCO3－ 值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動、靜脈血HCO3－ 大致相等酸堿平衡代謝因素

26、的指標HCO3－ ＜22mmol/L 代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L 代堿或呼酸代償,SB （standard bicarbonate）,在標準條件下測得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償,剩余堿（BE）,剩余堿（BE）：系指標準條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或鹼的量。為重

27、要的代謝性酸鹼失衡指標，比SB更全面。正常值為－3—＋3 mmol/L，平均為0 mmol/L。BE> ＋3 mmol/L為代堿，BE< -3 mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細胞外液BEecf（SBE）BEecf 更符合患者實際。,潛在HCO3-,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。 潛在HCO3- = 實測HCO3- + △AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應有的

28、HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L [分析] ：實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol ＞14

29、mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3- = 實測HCO3-+△AG =24+△AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。,動脈血氧分壓PaO2,血氧分 壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。 PaO2正常值為80-100mmHg.隨年齡增長, PaO2 逐漸下降 PaO2=102-(0.33 ×年齡) mmHg,血氧飽和度(

30、SaO2),血氧飽和度（Sao2）：系指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧(氧含量, CaO2)與所能結(jié)合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94-100% 氧含量 Sao2＝ ————— ×100% 氧容量 氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.

31、00315×PO2,酸堿失衡的類型,（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡 代酸 代堿 呼酸 呼堿 （二） 混合性酸堿失衡 A： 二重酸堿失衡 呼酸 +代酸 （肺心?。?呼酸 + 代堿 ： 呼堿 + 代酸 （急性呼衰，心梗）

32、 呼堿 + 代堿 B：三重酸堿失衡 ：呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+ 代堿,酸堿來源,經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸—碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3→HCO3-+H+ 腎排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。 堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機酸鹽的代謝。,機體調(diào)節(jié),1、血液緩沖系

33、統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時 pH值為7.4。其次紅細胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。2、肺呼吸： PaCO2↑或PH↓使呼吸中樞興奮，PaCO2↓或PH↑使呼吸中樞抑制。通過調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對恒定。3、腎臟排泄和重吸收 ①　H+分泌和重吸收 ②

34、腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化③　NH4+的分泌4、 細胞內(nèi)外離子交換,說明,血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié) 作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；細胞內(nèi)液緩沖強于細胞外液，但可引起血鉀濃度改 變；腎調(diào)節(jié)較慢，在12－24小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久,介紹動脈血氣分析六步法,判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失

35、衡。,[第一步]根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性,●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果 pH 和 [H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。,[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？,pH 7.45 堿血癥◇通常這就是原發(fā)異常?！笥涀。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒?！竽阈枰藢aCO2，HCO3-

36、 ，和陰離子間隙。,[第三步] 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？,在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。,pH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系,[ 第四步 ] 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存

37、在一種以上的酸堿異常。,[第五步] 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,●AG =[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的陰離子間隙約為12±2 mmol/L◇對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L,[第六步] 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系,◇計算陰離子間隙

38、改變（?AG）與潛在[HCO3-]的值：● ?AG=AG-12●潛在[ HCO3- ]= ?AG +實測HCO3-=NA+-Cl--12◆如果為非復雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒, 潛在[ HCO3- ]的值應當介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3-] 26，則并存代謝性堿中毒?！笥涀』颊哧庪x子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行

39、校正。（見第五步）,表1：酸堿失衡的特征,表2：部分混合性和復雜性酸堿失衡特征,表3：反映酸堿平衡的常用指標,酸堿失衡舉例分析,舉例一：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判斷方法PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,pH 7.29 ＜ 7.40，同向改變提示：代酸。按代酸預計代償公式計算：預

40、計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸， △AG=18-12=6mmol/L， 潛在 HCO3- =6+14=20＜22mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,混合性代酸臨床注意點,此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，

41、而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時：腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。,舉例二：（編號2988 李昌勇） 2012.2.18送檢 pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9

42、mmol/L Cl- 100.9mmol/L判斷方法PaCO2 21.7mmHg＜ 40mmHg, pH 7.32 ＜ 7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預計代償公式計算：預計HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼堿AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L ＞ 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼堿?！鰽G =AG-12=28.8-12=16.8潛在HCO3- = 實測HC

43、O3- + △AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L ＞26mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿,舉例三：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判斷方法PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L ＞ 24mmol/L,符合Pa

44、CO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿,舉例四： PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL-  80 mmol/L判斷方法 [ 分析 ]：PaCO2≥40 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸； HCO3- ≥24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律

45、，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,選用相關(guān)公式呼酸時代償后的HCO3-變化水平 （△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×（70-40）±5.58 =4.92～16.08 HCO3-=24+△HCO3--=28.92～

46、40.08 結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-）   10～14mmol /L =140-116 =24 mmol/L 潛在HCO3- = 實測HCO3- + △AG =36 + 12 =48mmol/L,酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的