重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)機(jī)械通氣

1、重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)(機(jī)械通氣部分),天津呼吸機(jī)治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU 秦英智,2,目錄,?機(jī)械通氣的基本原理；?機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥;?呼吸機(jī)主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則; ?機(jī)械通氣的實(shí)施與模式的特點(diǎn);?呼吸機(jī)的撤離;,3,呼吸機(jī)應(yīng)用原理-人機(jī)相互作用,呼吸機(jī)通過分析呼吸系統(tǒng)定性或定量的機(jī)械信號(hào)研究機(jī)械通氣患者的呼吸參數(shù)來闡明呼吸機(jī)是如何工作的 ?機(jī)械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù),被動(dòng)通氣與輔助通氣之間的區(qū)別

2、 ?機(jī)械通氣:解決通氣,氧合的原理?,4,容量控制與壓力控制通氣,機(jī)械通氣可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機(jī)不能同時(shí)控制兩者；病人主動(dòng)或被動(dòng)呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式:在吸氣相機(jī)械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時(shí)的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設(shè)定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時(shí)反應(yīng)流速和容量變化時(shí)的呼吸系統(tǒng)機(jī)械特征。,5,控制通

3、氣與呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)特征是什么?,容量控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應(yīng)的特征:較好的分析呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結(jié)合病人的反應(yīng)（測(cè)定呼吸系統(tǒng)參數(shù) C ,R ）；CMV 時(shí)設(shè)定VT 與C ,R的關(guān)系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設(shè)定PEEPe 觀察動(dòng)態(tài)肺過度膨脹，測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等。

4、 呼吸機(jī)應(yīng)用原理,6,被動(dòng)和主動(dòng)呼吸,壓控和容控兩種模式適用肌松或麻痹病人的被動(dòng)通氣。被動(dòng)通氣最易測(cè)定氣道阻力，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，而且可以觀察基礎(chǔ)機(jī)械信號(hào)及曲線與環(huán)的變化。食管壓的測(cè)定是為特殊目的（分別研究胸壁和肺）。MV的大

5、部分時(shí)間是輔助通氣，此時(shí),允許病人主動(dòng)呼吸。輔助通氣的基礎(chǔ)是人機(jī)同步。吸氣努力的觸發(fā)分壓力與流速觸發(fā)。(WOB↑)吸氣相的延遲：是由于吸氣肌和呼吸機(jī)的共同作用。--是導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)原因之一。,7,,Principles (1): Ventilation,,The goal of ventilation is to facilitate CO2 release and maintain normal PaCO2,Minute vent

6、ilation (VE)Total amount of gas exhaled/min.VE = (RR) x (TV)VE comprised of 2 factorsVA = alveolar ventilationVD = dead space ventilationVD/VT = 0.33VE regulated by brain stem, responding to pH and PaCO2Ventilati

7、on in context of ICU● Increased CO2 productionfever,sepsis,injury,overfeeding● Increased VDatelectasis, lung injury, ARDS, pulmonary embolism● Adjustments: RR and TV,V/Q Matching. Zone 1 demonstrates dead-space ve

8、ntilation (ventilation without perfusion). Zone 2 demonstrates normal perfusion. Zone 3 demonstrates shunting (perfusion without ventilation).●Airwaydiseases:AECOPD,Severeasthma●Low ventilation: Post-operation●Cent

9、ralCauses: Central driven decrease; Brain stem injury,8,,Principles (2): Oxygenation,,The primary goal of oxygenation is to maximize O2 delivery to blood (PaO2),Alveolar-arterial O2 gradient (PAO2 – PaO2)Equilibrium bet

10、ween oxygen in blood and oxygen in alveoliA-a gradient measures efficiency of oxygenationPaO2 partially depends on ventilation but more on V/Q matchingOxygenation in context of ICUV/Q mismatchingPatient position (s

11、upine)Airway pressure, pulmonary parenchymal disease, small-airway diseaseAdjustments: FiO2 and PEEP,V/Q Matching. Zone 1 demonstrates dead-space ventilation (ventilation without perfusion). Zone 2 demonstrates norm

12、al perfusion. Zone 3 demonstrates shunting (perfusion without ventilation).,9,病歷摘要,患者,男,58歲,主因間斷咳嗽、咳痰30年，加重15天于09-3-5日入院。入院查體：T37.4℃，P118次/分，R25次/分，BP110/80 mmHg，神志恍惚，口唇及甲床紫紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及少許干濕性羅音。心音低鈍，心率

13、118次/分，肝脾不大。雙下肢不腫。輔助檢查：血WBC7.72×109/L，N89.1%，Hb173/L，PLT159×109/L，血PH 7.247，PCO2 95mmHg, PO2 149mmHg, 胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。入院診斷：AECOPD，肺炎， Ⅱ型呼吸衰竭。給予抗感染、解痙、平喘治療，。,10,,患者經(jīng)導(dǎo)管吸氧3L/min，但給予兩個(gè)劑量支氣管擴(kuò)張劑噴霧治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，胸片加重，不能咳痰

14、轉(zhuǎn)入ICU治療。.在應(yīng)用MV前必須了解:有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的指征?應(yīng)采用哪種方式進(jìn)行通氣支持？通氣參數(shù)如何設(shè)置？如何預(yù)防VILI?,11,,氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情逐漸加重，入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸Autopeep 27cmH2O機(jī)械通氣能解決嗎?,12,,,,13,NPPV的適應(yīng)癥,高碳酸血癥呼衰 COPD急性加重： 哮喘急性加重： 囊

15、腫性纖維化并發(fā)呼衰 低氧呼衰 免疫受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰 急性心源肺水腫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 肺孢子蟲肺炎并發(fā)呼衰 拒絕插管,14,NPPV的禁忌癥,心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；心肌缺血或心律失常;需要保護(hù)氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）極易誤吸;活動(dòng)性上消化道出血；嚴(yán)重低氧血癥;面部手術(shù)；損傷；和或燒傷;嚴(yán)重腦病;明顯焦慮;,15,NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通

16、氣的時(shí)機(jī),成功應(yīng)用NPPV的患者的特征 :基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降 可能失敗的相關(guān)因素：較高的APACHE II評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。 應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 (E級(jí)),16,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,? 通氣異常: 呼吸肌功能障礙 ? 呼吸肌疲勞

17、 ?胸廓異常 ?經(jīng)肌肉疾病 呼吸驅(qū)動(dòng)力不足 氣道阻塞或（或）氣道阻力上升 ? 氧合障礙: 難治性低氧血癥 需要使用治療性呼氣末正壓 呼吸做功過度?

18、 保障鎮(zhèn)靜劑和(或）肌松劑應(yīng)用安全;? 需要減低全身或心肌氧耗;? 應(yīng)用過度通氣來減低顱內(nèi)壓;? 肺復(fù)張的實(shí)施以及肺不張的預(yù)防;,17,,下述情況實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重: 如: 氣胸及縱隔氣腫未行引流; 肺大皰和肺囊腫; 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量; 嚴(yán)重肺出血， 氣管-食管瘺,等;在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí), 應(yīng)積極處理原發(fā)病（如

19、:行胸腔閉式引流;積極補(bǔ)充血容量等）， 同時(shí),應(yīng)用機(jī)械通氣。,18,,Pressure ventilation vs. volume ventilation,,Pressure-cycled modes deliver a fixed pressure at variable volume Volume-cycled modes deliver a fixed volume at variable pressure,P

20、ressure-cycled modesPressure Support Ventilation (PSV)Pressure Control Ventilation (PCV)CPAPBiPAPVolume-cycled modesControlAssistAssist/ControlIntermittent Mandatory Ventilation (IMV)Synchronous Intermittent Ma

21、ndatory Ventilation (SIMV),Volume-cycled modes have the inherent risk of volutrauma.,19,,A Brief Review模式的原理 Pressure Support Ventilation (PSV),,Pat determines RR, VE, inspiratory time – a purely spon mode,Parameter

22、sTriggered by pt’s own breathLimited by pressureAffects inspiration onlyUsesComplement volume-cycled modes (i.e., SIMV)Does not augment TV but overcomes resistance created by ventilator tubingPSV aloneUsed alone

23、for recovering intubated pts who are not quite ready for extubationAugments inflation volumes during spontaneous breaths BiPAP (CPAP plus PS),PSV is most often used together with other volume-cycled modes. PSV provide

24、s sufficient pressure to overcome the resistance of the ventilator tubing, and acts during inspiration only.,20,,模式的原理Pressure Control Ventilation (PCV),,Ventilator determines inspiratory time – no patient participation

25、,ParametersTriggered by timeLimited by pressureAffects inspiration onlyDisadvantagesRequires frequent adjustments to maintain adequate VEPt with noncompliant lungs may require alterations in inspiratory times to ac

26、hieve adequate TV,21,,模式的原理:Assist/Control Mode,,Control ModePt receives a set number of breaths and cannot breathe between ventilator breathsSimilar to Pressure ControlAssist ModePt initiates all breaths, but ventil

27、ator cycles in at initiation to give a preset tidal volumePt controls rate but always receives a full machine breathAssist/Control ModeAssist mode unless pt’s respiratory rate falls below preset valueVentilator then

28、switches to control mode,Rapidly breathing pts can overventilate and induce severe respiratory alkalosis and hyperinflation (auto-PEEP),Ventilator delivers a fixed volume,22,,模式的原理:IMV and SIMV,,Volume-cycled modes

29、typically augmented with Pressure Support,IMVPt receives a set number of ventilator breathsDifferent from Control: pt can initiate own (spontaneous) breathsDifferent from Assist: spontaneous breaths are not supported

30、by machine with fixed TVVentilator always delivers breath, even if pt exhalingSIMVMost commonly used modeSpontaneous breaths and mandatory breathsIf pt has respiratory drive, the mandatory breaths are synchronized w

31、ith the pt’s inspiratory effort,23,,模式的原理:CPAP and BiPAP,,CPAP is essentially constant PEEP; BiPAP is CPAP of two levels(Phigh、Plow).,ParametersCPAP – PEEP set at 5-10 cm H2OBiPAP/ps – CPAP with Pressure Support (5-20

32、cm H2O)Shown to reduce need for intubation and mortality in COPD ptsIndicationsWhen medical therapy fails (tachypnea, hypoxemia, respiratory acidosis)Use in conjunction with bronchodilators, steroids, oral/parenteral

33、 steroids, antibiotics to prevent/delay intubationWeaning protocolsObstructive Sleep Apnea,24,,,25,,,26,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),在準(zhǔn)確調(diào)節(jié)通氣參數(shù)以前，ICU醫(yī)生對(duì)患者的心、肺狀況，并將患者病理生理學(xué)改變與應(yīng)用生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來；以便更好調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提高機(jī)械通氣應(yīng)用水平。原則：明確導(dǎo)致呼吸衰竭的原因；機(jī)械通氣應(yīng)適合患者肺臟病理

34、生理變化；了解機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響； 機(jī)械通氣引起的肺損傷；,27,,Vent settings to improve ,Respiratory rateMax RR at 3O breaths/min Efficiency of ventilation decreases with increasing RRDecreased time for alveolar emptyingTVGoal of 5-10 ml/

35、kgRisk of volutraumaOther means to decrease PaCO2Reduce muscular activity/seizuresMinimizing exogenous carb loadControlling hypermetabolic statesPermissive hypercapneaPreferable to dangerously high RR and TV, as l

36、ong as pH > 7.15,,RR and TV are adjusted to maintain VE and PaCO2,I:E ratio (IRV)Increasing inspiration time will increase TV, but may lead to auto-PEEPPIPElevated PIP suggests need for switch from volume-cycled to

37、 pressure-cycled modeMaintained at <45cm H2O to minimize barotraumaPlateau pressuresPressure measured at the end of inspiratory phaseMaintained at <30-35cm H2O to minimize barotrauma,28,,Vent settings to improv

38、e ,FIO2Simplest maneuver to quickly increase PaO2Long-term toxicity at >60%Free radical damageInadequate oxygenation despite 100% FiO2 usually due to pulmonary shuntingCollapse – AtelectasisPus-filled alveoli –

39、PneumoniaWater/Protein – ARDSWater – CHFBlood - Hemorrhage,,,PEEP and FiO2 are adjusted in tandem,29,,Vent settings to improve ,PEEP Increases FRCPrevents progressive atelectasis and intrapulmonary shuntingPrevent

40、s repetitive opening/closing (injury)Recruits collapsed alveoli and improves V/Q matchingResolves intrapulmonary shuntingImproves complianceEnables maintenance of adequate PaO2 at a safe FiO2 levelDisadvantagesIncr

41、eases intrathoracic pressure (may require pulmonary a. catheter)May lead to ARDSRupture: PTX, pulmonary edema,,PEEP and FiO2 are adjusted in tandem,,Oxygen delivery (DO2), not PaO2, should be used to assess optimal PEE

42、P.,30,建議實(shí)施方案,臨床醫(yī)師熟悉患者病情的基礎(chǔ)上,采用適當(dāng)機(jī)械通氣策略(有創(chuàng),無創(chuàng));模式的應(yīng)用應(yīng)充分了解模式的設(shè)定原理,特點(diǎn),優(yōu)缺點(diǎn);合理的參數(shù)設(shè)定除兼顧通氣氧合外,應(yīng)關(guān)注心肺相互作用、VILI的預(yù)防;實(shí)施機(jī)械通氣過程中應(yīng)注意監(jiān)護(hù)心肺及全身狀況,以進(jìn)一步知曉機(jī)械通氣應(yīng)用是否適當(dāng),病情的變化趨勢(shì);肺參數(shù)惡化氧合下降出現(xiàn)嚴(yán)重VILI,應(yīng)用MV同時(shí)加用ECMO,或CO2去除裝置.,31,建議實(shí)施方案,機(jī)械通氣應(yīng)依據(jù)病因及肺臟病

43、理生理改變決定通氣策略;即使疾病相同,患者的基礎(chǔ)狀況也不盡相同—個(gè)體化原則;實(shí)施機(jī)械通氣過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察趨勢(shì)變化;應(yīng)全面評(píng)估病情變化;解決呼吸衰竭的誘因;機(jī)械通氣并不生理仔細(xì)準(zhǔn)確應(yīng)用可最大限度減輕負(fù)面效應(yīng);依據(jù)病情,妥善應(yīng)用有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣原則;以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),結(jié)合病人的病狀及其呼吸機(jī)應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)成功救治各種原因?qū)е潞粑ソ咧陵P(guān)重要.,呼吸機(jī)的撤離,天津呼吸機(jī)治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智,33,

44、,呼吸機(jī)撤離是指導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因改善或緩解，呼吸機(jī)由全部通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程。此過程可突然或逐漸撤離通氣支持。二個(gè)多中心研究表明能夠突然撤離呼吸機(jī)大約占機(jī)械通氣患者的75%，其余患者需實(shí)施逐漸的撤機(jī)過程。,34,通過符合篩查試驗(yàn)條件者開始進(jìn)行 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后

45、 開始脫機(jī)的篩查試驗(yàn),未通過SBT者查找并糾正失敗原因,通過SBT通過者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力,采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機(jī)械通氣,拔管,保留人工氣道注意呼吸道管理,SBT失敗原因糾正后每24小時(shí)進(jìn)行SBT一次,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成功,,,NPPV,35,,36,,37,撤機(jī)參數(shù)的臨床應(yīng)用,當(dāng)前，將撤機(jī)參數(shù)分為：神經(jīng)肌肉功能測(cè)定：呼吸機(jī)對(duì)抗呼吸系統(tǒng)機(jī)械和代謝負(fù)荷作功

46、的能力是依賴完整的神經(jīng)肌肉功能。撤機(jī)參數(shù)是在這幾個(gè)水平上測(cè)定神經(jīng)肌肉功能如：PImax (NIF)、 P0.1、 Vc、 MVV，測(cè)定呼吸肌負(fù)荷參數(shù) R、 C、VA；等等。在此基礎(chǔ)上的綜合參數(shù) CROP (CROP=Cdyn× Pimax × PaO2/PAO2/ f)及 RVR（f/VT）(Breaths/min·L）。,38,脫機(jī)參數(shù)的研究現(xiàn)狀：,①脫機(jī)參數(shù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不能說明患者何時(shí)開始脫機(jī)；②

47、通氣參數(shù)是靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，是在休息狀態(tài)下評(píng)價(jià)自主呼吸及循環(huán)狀況，對(duì)患者心血管儲(chǔ)備及自主呼吸運(yùn)動(dòng)負(fù)荷了解甚少。③病種不同，脫機(jī)參數(shù)有明顯個(gè)體化傾向；④沒有顧及機(jī)械通氣與心肺相互作用，即只簡單測(cè)定通氣未考慮氧合。,39,快速撤機(jī),一般指無肺疾患患者，這些患者機(jī)械通氣是手術(shù)后或?qū)χ委煼磻?yīng)迅速的急性呼吸衰竭患者?？焖俪窓C(jī)患者一般在通氣治療后6-8小時(shí)（一般〈24小時(shí)）。典型的是冠脈搭橋或瓣膜置換患者，大多數(shù)術(shù)后患者是在手術(shù)室或復(fù)蘇室撤機(jī)、拔管。,

48、40,逐漸撤機(jī)接受機(jī)械通氣患者可有很多原因阻礙撤機(jī)。進(jìn)入這個(gè)過程臨床醫(yī)師必須考慮患者初始上機(jī)原因是否已糾正，大多數(shù)撤機(jī)困難患者存在一個(gè)或更多領(lǐng)域問題。,41,SBT失敗常見原因,1，神經(jīng)問題：通氣機(jī)依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導(dǎo)致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；,42,,2，呼吸負(fù)荷過重：這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機(jī)設(shè)定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損

49、傷;支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負(fù)荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負(fù)荷不均衡-淺快呼吸是信號(hào)。呼吸機(jī)管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞;呼吸機(jī)送氣在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不結(jié)束吸氣氣流;人工氣道太細(xì)、太長、或病人咬管、阻塞管腔;,43,,3，代謝因素：不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPD CO2潴留有酸堿代償；機(jī)械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機(jī)；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤

50、機(jī)過程。 4，低氧血癥：因膿毒癥，使血中氧含量低，PaCO2降低損害細(xì)胞氧攝取。5，心血管原因：體內(nèi)液體量過多、心功能低下。6，心理因素：,44,SBT的模式的研究,PSV、CPAP、T-piece是常用評(píng)價(jià)SBT脫機(jī)的方法。 隨機(jī)研究拔管前SBT最好方法，比較CPAP5 cmH2O、T-piece 1小時(shí)；T-piece與PSV 7cmH2O比較，拔管失敗率無差別。 ATC與CPAP預(yù)測(cè)拔管后果采用前瞻性對(duì)照隨機(jī)研究（99

51、例）, SBT 1小時(shí)，拔管成功率96% vs 85% (P=0.08)，再插管率14% vs 28%。因此，單中心研究表明使用ATC作為SBT是一種有效模式。 計(jì)算機(jī)閉環(huán)脫機(jī)模式CPAP/ATC與內(nèi)科醫(yī)師操作脫機(jī)比較，結(jié)果表明特異性計(jì)算機(jī)脫機(jī)系統(tǒng)ICU停留時(shí)間降低。,45,實(shí)施SBT方法,通過第一階段才開始進(jìn)行第二階段SBT：依據(jù)經(jīng)驗(yàn)可選擇30分、60分或120分，此階段是對(duì)心肺功能耐力的檢驗(yàn)。在此階段有一個(gè)、多個(gè)參數(shù)不正常即

52、認(rèn)為患者難以脫機(jī)，應(yīng)停止SBT，恢復(fù)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)提供全部支持以允許呼吸肌休息，在24 小時(shí)后再重復(fù)此過程。在此期間應(yīng)分析失敗原因給以糾正。,46,氣道保護(hù)能力的評(píng)估,通過SBT的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者是否拔管。一些研究表明成功通過SBT患者，指令咳嗽力量大小、氣道內(nèi)分泌物的量是預(yù)測(cè)拔管后果的重要因素。拔管參數(shù):需客觀測(cè)定咳嗽力量和分泌物的量。因此，意識(shí)、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素。,47,拔管后上氣

53、道的評(píng)估評(píng)估上氣道有無梗阻（水腫，腫物，環(huán)狀軟骨半脫位），拔管前作漏氣試驗(yàn)，拔管后（某一時(shí)間）用顯微喉鏡或氣管鏡檢查以了解上氣道及聲音嘶啞的原因。,48,無創(chuàng)通氣作為一種撤機(jī)工具,撤機(jī)失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負(fù)荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時(shí)可抑制胸內(nèi)壓負(fù)向波動(dòng)并抵制內(nèi)源性PEEP。很多研究表明應(yīng)用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。

54、作為有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充可減少再插管率。應(yīng)很好掌握無創(chuàng)通氣指征。,49,患者女，24歲 ，病案號(hào)：271080 主因“間斷喘息20年，加重1天”于2006.6.6入院于呼吸科，既往喘憋病史十余年，一月前搬入新居。 入院PE：T36.6℃，BP130/80mmHg，P138次/分，R38次/分，SpO287%，神清，坐位，喘貌，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，心律齊，腹(-)，雙下肢無水腫。胸透：雙肺中下紋理粗，透亮度增加。,典型病例討論,5

55、0,入院后給予抗炎，解痙，抗過敏，補(bǔ)液，化痰等治療，于06.6.6夜間突發(fā)喘憋加重，神志不清，診斷:哮喘持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU。,51,轉(zhuǎn)科時(shí)BGA（06.6.6.9PM),52,轉(zhuǎn)科后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式BIPAP：Phigh 35mbar，PS 10mba氣道痙攣嚴(yán)重， VT100ml~200ml，給予SIMVauto-flow模式。,53,行氣管鏡檢查見氣道水腫狹窄，伴大量痰栓，給予肺泡灌洗。,54,06

56、.6.6.9PM,哪一種通氣模式較適宜？ （定容？定壓？）,允許自主呼吸？,55,,上機(jī)后應(yīng)注意的問題 ？ 通氣 氧合 血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)監(jiān)測(cè)的肺參數(shù) ？ Ppeak Pplat R C VT 曲線 波形 環(huán),,56,如何實(shí)施肺保護(hù)策略 ？監(jiān)測(cè)肺參數(shù)變化，測(cè)定auto-PEEP盡量以最低氣道壓維持通氣實(shí)施PHC策略鎮(zhèn)靜，抑制自主呼吸，采用控制通

57、氣最大限度減輕VILI,57,PEEPi意味著 ？—提示肺過度膨脹,,58,了解肺機(jī)械參數(shù)曲線波形環(huán)AotopeepRC,,,,,59,60,該患者需要鎮(zhèn)靜嗎 ？積極控制感染，持續(xù)泵入萬可松、霧化吸入可比特以緩解支氣管痙攣，丙泊酚持續(xù)泵入以鎮(zhèn)靜，以控制自主呼吸。并給予大劑量甲強(qiáng)龍，化痰、抑酸、營養(yǎng)支持等綜合治療,鎮(zhèn)靜 ？,鎮(zhèn)靜+肌松 ？,61,,62,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，選用廣譜抗生素，并給予持續(xù)床旁血液濾過（C

58、RRT）治療 以清除炎性介質(zhì)、降溫、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,大腸（ESBLs +）支原體抗體 1：160,泰能阿奇霉素,,63,06. 6. 8,64,06. 6. 9,治療過程中注意參數(shù)的變化，R、C、VT 曲線、環(huán)，適時(shí)進(jìn)入撤機(jī)過程,65,于6.11轉(zhuǎn)回呼吸科，經(jīng)呼吸科繼續(xù)治療后出院。,66,建議實(shí)施方案,脫機(jī)過程路徑是國內(nèi)外所公認(rèn)的程序;例行每日篩查非常必要;有多種不同脫機(jī)策略都有各自優(yōu)勢(shì);這與所在單位MV應(yīng)用水平有關(guān);脫

59、機(jī)參數(shù)帶有一定局限性;某些參數(shù)的使用可提高脫機(jī)成功率;應(yīng)準(zhǔn)確使用SBT,包括密切觀察,評(píng)估;提高拔管參數(shù)的臨床檢測(cè)與評(píng)估;NPPV可作為拔管后的補(bǔ)充;MV過程中延長帶機(jī)與過早脫機(jī)較常見,導(dǎo)致脫機(jī)失敗,不能準(zhǔn)確的識(shí)別”脫機(jī)時(shí)間窗”這表明脫機(jī)的科學(xué)性仍不完善;臨床應(yīng)用中帶有’經(jīng)驗(yàn)性’.,67,要求掌握要點(diǎn),?機(jī)械通氣的基本原理；呼吸機(jī)如何工作、控制與輔助、臨床如何應(yīng)用；?機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥：包括有創(chuàng)、無創(chuàng)、氣切；?呼吸機(jī)主要