重癥?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)原理與應(yīng)用

1、重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn),血液凈化技術(shù)的原理和應(yīng)用,目標(biāo),掌握血液透析和血液濾過(guò)溶質(zhì)清除機(jī)制熟悉CRRT的濾器選擇和置換液配制原則掌握CRRT的抗凝了解CRRT主要適應(yīng)癥及劑量選擇,概述,血液凈化（Blood Purification）清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的技術(shù)的總稱 常用方法血液濾過(guò)血液透析免疫吸附內(nèi)毒素吸附血液灌流血漿置換,目錄,溶質(zhì)清除機(jī)制血液凈化模式處方的主要元素濾器置換液血管通路適應(yīng)癥,溶質(zhì)清除機(jī)制,彌

2、散機(jī)制對(duì)流機(jī)制吸附作用,彌散機(jī)制,半透膜動(dòng)力：濃度差血液透析/血液透析濾過(guò)小分子溶質(zhì)清除相同條件下布朗運(yùn)動(dòng)程度同分子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),,對(duì)流機(jī)制,半透膜動(dòng)力：壓力差血液濾過(guò)/血液透析濾過(guò)水和中、小分子溶質(zhì)清除效率與濾過(guò)膜的面積、篩選系數(shù)、跨膜壓和血流量有關(guān),吸附機(jī)制,濾過(guò)膜的吸附作用電荷作用或范德華力中分子溶質(zhì)清除吸附飽和的時(shí)間與溶質(zhì)分子的化學(xué)特性、半透膜表面積有關(guān),常用模式,血液透析（hemodialysis

3、，HD）,溶質(zhì)清除機(jī)制彌散極少吸附和對(duì)流,血液濾過(guò)（Hemofiltration, HF）,溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流吸附,血液濾過(guò)透析（HDF）,溶質(zhì)清除機(jī)制彌散對(duì)流吸附,其他,高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFD）增加透析膜的孔徑和超濾量提高對(duì)溶質(zhì)的清除效力高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration， HVHF） 指置換液速度大于 45ml/kg/h的血液濾過(guò),其他

4、,低效延時(shí)每日透析（Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD）降低治療時(shí)血流速度（100~200ml/min）和透析液流量（100~300ml/min），持續(xù)8~24h適用于老年人、心功能不全者、少尿型腎功能不全者、需調(diào)節(jié)液體平衡,其他,血漿濾過(guò)吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 將分離血漿引入吸附裝置，去除有害物質(zhì)，重新回輸血漿應(yīng)用于SIRS或sepsis的

5、治療,,濾器,濾器要求無(wú)毒，無(wú)抗原性，無(wú)補(bǔ)體激活，無(wú)致熱源生物相容性佳；孔徑均勻，有確切的截留分子量；通透性高理化性能穩(wěn)定，要耐壓 目前常用濾膜材料纖維素合成材料聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,濾器,通量（flux）指濾器對(duì)于水的通透能力，通過(guò)超濾系數(shù)（Kuf）來(lái)定義Kuf = ml/h/mmHg 高通量濾器（Kuf>20ml/h/mmHg ）低通量濾器（Kuf<10

6、ml/h/mmHg）通透性（permeability）指濾器對(duì)中分子量物質(zhì)的清除能力 高通透性濾器在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超過(guò)20ml/min,置換液,商品置換液上海長(zhǎng)征制藥廠配方（乳酸鹽）Na+135mmol/L K+ 2.0mmol/L Cl- 108mmol/ L Ca++3.95mmol/ L Mg++115mmol/L 乳酸鹽33.75mmol/L 葡萄糖

7、115g/L,置換液選擇,補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的HCO3-間接補(bǔ)充乳酸鹽配方需肝臟代謝，高流量CRRT血乳酸↑→影響乳酸監(jiān)測(cè)的判別肝功受損者不宜枸櫞酸鹽配方作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)驗(yàn)不多直接補(bǔ)充碳酸氫鹽配方,置換液選擇,堿基選擇首選碳酸氫鹽配方置換液配制原則接近人體細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方無(wú)菌，無(wú)致熱原,置換液選擇,常用置換液Kaplan 配方

8、（兩組液體交替輸入）第1組：0.9%氯化鈉1L+10%葡萄糖酸鈣第2組：0.45 %氯化鈉1L+碳酸氫鈉50ml/L（5%碳酸氫鈉80ml）Port配方第1組：0.9 %氯化鈉1L+氯化鈣10ml第2組：0.9 %氯化鈉1L+50%硫酸鎂1.6ml 第3組：0.9%氯化鈉1L第4 組：5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml，必要時(shí)加10%氯化鉀10~15ml（Na+ 143mmol/L、CI- 116mmol/L、HCO3

9、- 34.9mmol/L）,血管通路選擇主要原則,要保證有充分的血流量一般選擇大靜脈有一定的置管深度股靜脈置管深度應(yīng)達(dá)到20~24cm要降低導(dǎo)管相關(guān)性感染要考慮重癥患者整體監(jiān)測(cè)和治療的需要,血管通路選擇主要原則,血管通路頸內(nèi)靜脈：活動(dòng)不受限；CRBI 高鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低股靜脈：血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管體重指數(shù)低的細(xì)菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高重癥患者首選股靜脈,抗凝的目的和策略,目的

10、防止濾器和管路內(nèi)血栓形成策略無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者全身抗凝普通肝素-APTT低分子肝素-抗Xa活性（ 0.25~0.35 IU/ml ）前列腺素輔助（適于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用）高出血風(fēng)險(xiǎn)者局部抗凝無(wú)抗凝（適用于無(wú)條件局部抗凝的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）,抗凝的目的和策略,具有以下任一項(xiàng)的患者，被認(rèn)為有高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血（ongoing bleeding）；近48h曾發(fā)生大出血；手術(shù)后24 h內(nèi)；部分凝血活酶時(shí)間（AP

11、TT）大于60 S或血小板計(jì)數(shù)小于60×103/mm3,全身抗凝方法,普通肝素法優(yōu)點(diǎn)起效快，價(jià)格低，效果易監(jiān)測(cè) 過(guò)量可用魚精蛋白糾正（魚精蛋白：UH = 1mg：100 IU ）,全身抗凝方法,首次負(fù)荷劑量2000~5000IU靜注（或25~30IU/kg靜注）維持劑量500~2000IU/h（或5~10IU/kg/h），持續(xù)靜脈輸注需每4~6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量一般將APTT維持在正常值的1~

12、1.4倍部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測(cè)，ACT<180s用ACT監(jiān)測(cè)普通肝素在低劑量范圍內(nèi)（5IU/kg.h）是不精確的,局部抗凝方法,普通肝素局部抗凝方案一般以1000~1666 IU/h濾器前持續(xù)輸注在濾器后以魚精蛋白：普通肝素=1毫克：100~130 U持續(xù)輸注根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整用量，保持濾器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s 拘櫞酸鈉局部抗凝方案拘櫞酸三鈉溶液，以40~60 mmol／h濾器前輸

13、入在濾器后或外周血補(bǔ)充鈣溶液濾器后離子鈣濃度保持在0.25mmol/L~0.4mmol/L為適宜,無(wú)抗凝策略,盡可能選用生物相容性好的濾膜肝素生理鹽水預(yù)沖管路生理鹽水沖洗管路置換液前稀釋減少血泵停止時(shí)間和次數(shù)高血流量（200~300ml/min）,適應(yīng)癥,急性腎性功能衰竭非腎性適應(yīng)癥,急性腎性功能衰竭,治療目的腎替代治療維持水電、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥去除原因清除炎癥介質(zhì)清除藥物/毒物時(shí)機(jī)早期腎衰模式和劑

14、量CVVH不低于35ml/kg/h,,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,治療目的清除中分子物質(zhì): 炎癥細(xì)胞因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物，補(bǔ)體激活產(chǎn)物液體平衡和體液分布的輔助治療時(shí)機(jī)早期模式高治療劑量HF或HDF更換濾器,液體過(guò)負(fù)荷,治療目的清除水分抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)清除炎癥介質(zhì)模式持續(xù)治療模式CVVHSLEDD SCUF,嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂,治療目的糾正重度高鈉血癥（血鈉＞160mmol

15、/L）糾正重度低鈉血癥（血鈉＜115mmol/L）糾正高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過(guò)快,重癥急性胰腺炎,治療目的清除炎癥介質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)整體液分布早期為阻斷病情加重機(jī)制的治療時(shí)機(jī)無(wú)手術(shù)指征者，于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（盡早開始）治療模式CVVH或SVVH劑量不低于35ml/kg/h,擠壓綜合癥和橫紋肌溶解,治療目的清除肌紅蛋白-分子量為

16、17.8 kd 清除炎癥介質(zhì)治療時(shí)機(jī)和模式盡早治療高流量HF或HDF 高通透性濾器血漿吸附,其他,藥物過(guò)量和中毒血液濾過(guò)、血液透析、血漿灌流等盡早治療分布容積高的藥物或毒物，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間， 避免過(guò)早停止治療引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型組合型替代解毒、合成及分泌等功能,病例分析,男性病人，70歲，1個(gè)月前因車禍結(jié)腸損傷，行右半結(jié)腸切除，回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后一周病人突發(fā)高熱，并出現(xiàn)休克、呼衰、少

17、尿，腹腔引流管可見糞汁樣引流液，再次手術(shù)行回腸末端造口術(shù)。術(shù)后休克、呼衰得以糾正，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體溫接近正常，仍少尿，血常規(guī)示：白細(xì)胞 1.2×106/ L，HCT 0.26，血小板 108×109/L；血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)提示嚴(yán)重代酸和高鉀血癥,難以糾正。擬在加強(qiáng)治療的基礎(chǔ)上行血液凈化治療，適宜的治療模式為 A.CVVH B.CVVHDF,（B）,本節(jié)要點(diǎn),血液透析和血液濾過(guò)溶質(zhì)清

18、除機(jī)制的差別透析-彌散-清除小分子物質(zhì)為主濾過(guò)-對(duì)流+吸附-清除中分子物質(zhì)為主處方要素濾器選擇-生物相容性好和截留分子量是關(guān)鍵置換液配制-首選碳酸氫鹽配方、電解質(zhì)和滲透壓（生理水平） 血管通路-首選股靜脈抗凝-無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)者局部抗凝，無(wú)局部抗凝條件時(shí)可采用無(wú)抗凝各種適應(yīng)癥的治療目的、時(shí)機(jī)、模式和劑量選擇原則急性腎功能衰竭非腎性適應(yīng)癥,反映腎小球?yàn)V過(guò)率降低的敏感指標(biāo),腎小球?yàn)V過(guò)率（glomeru

19、lar filtration rate，GFR）測(cè)定各種物質(zhì)的血漿清除率來(lái)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定血清某些物質(zhì)的濃度間接反映腎小球的濾過(guò)可用方法菊粉清除率99mTc-DTPA內(nèi)生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cys C ）測(cè)定血β2微球蛋白(β2-MG) 下述指標(biāo)不敏感血尿素氮 - GFR降低到正常的1／3時(shí)才升高SCr - GFR下降至正常的1／2時(shí)才明顯升高,腎小管功能監(jiān)測(cè)的常用方法,反映腎小管重吸收功能尿β2