壓瘡的患者管理

1、壓瘡的患者管理,2,主要內(nèi)容,1、壓瘡的概念、危險因素、高發(fā)人群、易發(fā) 部位2、壓瘡護理流程3、壓瘡的預(yù)防4、壓瘡的分期及護理5、壓瘡護理新進展6、護理體會,3,壓瘡的概念,,身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，也可發(fā)生于坐位或使用矯形外科裝置的病人，現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡一詞。,4,壓瘡的新概念

2、,,2007年美國壓瘡指導(dǎo)委員會： 因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害。,5,發(fā)生壓瘡的危險因素,1、活動受限2、意識狀態(tài)改變或感覺障礙3、營養(yǎng)不良或水代謝紊亂4、皮膚受潮濕的刺激5、體溫升高6、應(yīng)用矯形器械7、藥物影響8、全身缺氧,6,發(fā)生壓瘡的高危人群,1、老年人2、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者3、肥胖者4、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者5、癱瘓者6、水腫患者

3、7、發(fā)熱患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、因醫(yī)療護理措施限制活動者,7,壓瘡易發(fā)部位,8,壓瘡護理流程,1、評估 2、根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)護理措施,9,壓瘡的護理,評估 ：● 對每一位入院患者進行全身皮膚評估● 對易損傷部位要重點評估● 對有皮膚損傷危險患者每天評估,10,患者壓瘡危險因素評估表,科室評估時間責任護士姓名床號年齡性別住院號診斷：既往史：壓瘡危險因素評估：

4、身體虛弱 （是 否）年齡過大 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）極度消瘦 （是 否）偏 癱 （是 否）高位截癱 （是 否）高位水腫 （是 否）大小便失禁 （是 否）意識程度（躁動 昏迷 精神障礙）骨盆骨折（有 無）自主翻身（能 不能）生命體征不穩(wěn)定（是 否）符合壓瘡危險因素5項以上為壓瘡高危病人壓瘡預(yù)防指導(dǎo)：向患者和家屬告知出現(xiàn)壓瘡的危險因素。及時協(xié)助患者翻身，擺放好安全

5、、舒適的體位。制定具體護理計劃、記錄實施情況。嚴格交接班，全員掌握可能發(fā)生壓瘡危險的病人。護士必須嚴格按照分級護理制度，加強病房巡視，嚴防壓瘡的發(fā)生。病人出現(xiàn)壓瘡隱瞞不報或未及時報告者，護理部給予嚴肅處理。,11,評估結(jié)果,1、無發(fā)生壓瘡的危險 2、有發(fā)生壓瘡的危險 ● 非難免壓瘡 ● 難免壓瘡 3、院外壓瘡,12,1、無發(fā)生壓瘡的危險 措施：定期評估

6、 病情變化時及時評估,13,2、有發(fā)生壓瘡的危險● 非難免壓瘡 措施：積極采取護理措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生● 難免壓瘡 措施：填寫難免壓瘡申報表，上報護理部 ，積極采取護理措施，應(yīng)用氣墊床 ，最大限度避免壓瘡發(fā)生。告知患 者及家屬，避免發(fā)生護理糾紛。一 旦發(fā)生壓瘡及時上報，并給予傷口 護理。,14,難免壓

7、瘡申報表,科室申報人護士長申報日期床號住院號病人姓名診斷申報難免壓瘡必須符合以下條件：強迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、清蛋白<30g/L，極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中2項或2項以上者。必備條件和選擇條件1.1必備條件 強迫體位需要嚴格限制翻身

8、 （是 否） 造成強迫體位的原因：昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是 否）呼吸衰竭

9、 （是 否）偏癱 （是 否）高位截癱 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命體征不穩(wěn)定

10、 （是 否） 其他1.2可選擇條件高齡（≥70歲） （是 否）清蛋白<30g/L （是 否）極度消瘦 （是 否）高度水腫

11、 （是 否）大小便失禁 （是 否） 其他預(yù)防措施轉(zhuǎn)歸情況 發(fā)生壓瘡（是 否）壓瘡發(fā)生時間、部位、大小、程度護理部審核意見 符合難免壓瘡申報的必備條件（是 否），符合可選擇條件中的第 條，請務(wù)必做好護理。 護理

12、部簽字 日期備注：填寫時一式兩份，一份交護理部，一份科室保留。,15,難免性壓瘡處理原則： 科學預(yù)測 客觀評價 積極預(yù)防 有效告知患者及家屬,16,3、院外壓瘡 措施：評估壓瘡傷口情況并記錄，填寫院 外壓瘡申報表一式兩份，上報護理 部，給予壓瘡護理，避免壓瘡擴大 ，促進壓瘡

13、愈合，做好交接班，記 錄壓瘡的動態(tài)變化。告知患者及家 屬，避免發(fā)生護理糾紛?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡時，將院外壓瘡申報 表交回護理部 。,17,壓瘡傷口的評估及記錄,壓瘡的部位壓瘡的分期壓瘡傷口基底的顏色傷口的滲液量、顏色、氣味等傷口的大小、深度、潛行情況處理措施,18,院外壓瘡申報表,科室申報人護士長申報日期床號住院號病人姓名

14、年齡性別入院時間診斷入院時有以下情況強迫體位需要嚴格限制翻身 （是 否）昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是

15、否）呼吸衰竭 （是 否）偏癱 （是 否）高位截癱 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命體征不穩(wěn)定

16、 （是 否）高齡（≥70歲） （是 否）清蛋白<30g/L （是 否）極度消瘦 （是 否）高度水腫

17、 （是 否）大小便失禁 （是 否）其他壓瘡情況 發(fā)生時間、部位、大小及程度措施轉(zhuǎn)歸情況護理部審核意見 情況屬實（是 否） 請務(wù)必做好護理 護理部簽字 日期備注：填寫時一式兩份，一份交護理部，一份科室保留。,19,壓瘡

18、護理措施,1、預(yù)防壓瘡的護理措施2、壓瘡傷口的護理措施,20,壓瘡的預(yù)防,預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的危險因素，應(yīng)做到七勤： 勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤 更換、勤整理、勤交班。,21,1、保護皮膚，避免局部長期受壓 ●定時為患者翻身，視患者病情及局部受壓 情況及時調(diào)整翻身間隔時間，至少2小時一 次。 ● 保護骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床、支被架等。 ● 避免摩擦力

19、和剪切力，長期臥床患者床頭抬高不超過30°，以減少剪切力。 ● 對使用矯形裝置的患者，注意觀察局部和肢端皮膚情況，襯墊平整，松軟適度。,22,2、保持皮膚清潔，避免局部刺激 保持床單 、被服清潔、干燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán) 可給予溫水浴、但應(yīng) 避免對骨骼隆起處和已發(fā)紅的皮膚按摩。4、改善機體營養(yǎng)狀況 給予患者高蛋白、高 維生素及鋅的飲食，不能進食者應(yīng)給予靜 脈高營養(yǎng)治療或給予胃腸

20、外營養(yǎng)治療。,23,5、健康宣教對家屬、病人、護士等進行教育是成功預(yù) 防壓瘡的關(guān)鍵所在。 護士和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出 評估。讓家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，變被 動為主動，積極參與防護。,24,壓瘡預(yù)防誤區(qū),×對骨隆突處和壓紅的皮膚進行按摩 皮膚溫度每增加攝氏一度,會導(dǎo)致組織細胞 的代謝及氧需要量增加10%,進而造成細胞 缺血或使細胞的缺血情況更加惡化。按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受

21、壓變紅是 正常的保護性反應(yīng),解除壓力后一般30- 40min褪色,不會形成壓瘡,無需按摩。如持 續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重 損傷。,25,×頻繁過度清潔皮膚，擦爽身粉● 頻繁過度清潔皮膚可致皮膚抵抗力下降， 一般情況禁忌用熱水和酒精擦拭皮膚，可 用濕紙巾擦拭?！?護士在護理多汗的臥床病人時習慣于在清 洗完皮膚后拍爽身粉，爽身粉在汗液作用 下，細微的粉末可結(jié)

22、合成粗大的顆粒，增 加了皮膚表面的摩擦系數(shù)，同時還堵塞毛 孔，影響皮膚呼吸，使皮膚更易受壓力及 摩擦力所傷。,26,×使用氣墊圈● 氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，使點受壓變 成面受壓，造成靜脈充血與水腫，同時妨 礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，導(dǎo)致受壓部位局 部組織更大的損傷。特別是水腫和肥胖者 更不宜使用氣墊圈?！虤鈮|床,27,×患者與床面垂直側(cè)臥● 應(yīng)使患者與床面呈30

23、6;角側(cè)臥，因為側(cè)臥呈30°角時受壓部位所承受的壓力最小，是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。,28,壓瘡的Ⅰ期,壓瘡的分期及處理,29,壓瘡的分期處理原則,30,壓瘡的Ⅱ期,31,壓瘡的分期處理原則,32,壓瘡的Ⅲ期,33,壓瘡的Ⅳ期,34,壓瘡的分期處理原則,35,壓瘡護理新進展,目前先進國家壓瘡傷口處理的趨勢：保持清潔，使傷口濕性愈合-無痂皮愈合。以保持傷口濕潤的敷料代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以保持傷口干燥

24、為目的的敷料，使得傷口的滲出液能與傷口基底部保持接觸，保持傷口基底部的濕潤，以此來加快傷口的愈合。,36,現(xiàn)代壓瘡護理產(chǎn)品,抗菌敷料含生長因子類敷料水膠體敷料：潰瘍貼水凝膠敷料：清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料海綿類敷料：滲液吸收貼,37,水膠體敷料：潰瘍貼,38,藻酸鹽敷料,39,水凝膠類：清創(chuàng)膠,產(chǎn)品特性： ● 激活機體內(nèi)源性清創(chuàng)過程—無痛清創(chuàng) ● 良好的內(nèi)集性能—更換敷料時清除徹底,40,41,潰瘍糊

25、 滲液吸收貼,42,壓瘡恢復(fù)中,43,濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點,保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解保持、促進多種生物活性因子的釋放有利于細胞增殖分化和移行，加速肉芽組織的形成不增加傷口感染的危險敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時的再次性機械性損傷減輕疼痛,44,臨床工作中應(yīng)重視的問題,● 電極片造成的皮膚破損● 血壓計袖帶形成皮膚受損● 引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等)● 各種導(dǎo)聯(lián)線的壓