重視糖尿病的血壓血脂

1、注意糖尿病的血脂和血壓,河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李全忠,重視糖尿病血壓和血脂的控制,糖尿病的主要死亡原因是大血管并發(fā)癥（即心腦血管疾病），國(guó)內(nèi)占50%，國(guó)外占70%。UKPTS結(jié)果顯示，單純控制血糖并不能有效預(yù)防大血管并發(fā)癥，必須同時(shí)控制血壓和血脂。在控制血糖的基礎(chǔ)上控制血壓和血脂尤為重要。,糖尿病的血壓控制,病因胰島素抵抗高血糖動(dòng)脈硬化糖尿病腎病,糖尿病合并高血壓的診斷,高血壓的定義：（WHO/ISH）18歲以上的成年

2、人在未使用抗高血壓藥的情況下，收縮壓?140mmHg和（或）舒張壓?90mmHg，應(yīng)診斷為高血壓。既往有高血壓病史，若使用抗高血壓藥，即使血壓低于上述水平，也診斷為高血壓。糖尿病合并高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)同上,糖尿病高血壓的治療,基本治療嚴(yán)格控制血糖低鹽飲食保持心情愉快適當(dāng)體育鍛煉戒煙限酒減肥,藥物治療,原則首選對(duì)糖脂代謝無(wú)不良反應(yīng)對(duì)心腎有保護(hù)的藥物，如ACEI盡量選用長(zhǎng)效制劑從小劑量開(kāi)始，堅(jiān)持個(gè)體化原則，單一制劑控制血壓

3、，提高服藥依從性如聯(lián)合用藥，盡量減少藥物之間的副作用目標(biāo)：血壓<130/85mmHg,藥物血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI：為糖尿病合并高血壓的首選藥物，降壓作用強(qiáng)，能改善胰島素抵抗，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩糖尿病腎病的進(jìn)程，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。主要副作用為刺激性咳嗽，可用色苷酸二鈉或β-受體興奮劑治療，嚴(yán)重者需停藥。有嚴(yán)重腎功能不良者，可引起血鉀、尿素氮和肌酐升高，加重腎功能衰竭。慎用于嚴(yán)重腎功能不良者。,常用藥物

4、卡托普利（巰甲丙脯酸，開(kāi)搏通）：第一代，屬短效，常規(guī)用量1片，一日2-3次依那普利（悅寧定）：第二代，屬長(zhǎng)效，常規(guī)用量1片，一日1-2次培哚普利（雅施達(dá)）：第三代，屬長(zhǎng)效，常規(guī)用量1片，一日1次苯那普利（洛丁新）：第三代，屬長(zhǎng)效，常規(guī)用量1片，一日1次,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡ）：與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合，對(duì)抗血管緊張素Ⅱ的作用，與血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用相似，因不影響緩激肽的降解，無(wú)咳嗽的副作

5、用，其他副作用和適應(yīng)癥與血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似，臨床上用于對(duì)ACEI引起的咳嗽不能耐受的患者。常用藥物有氯沙坦（科素亞），常規(guī)用量1片，一日1次。纈沙坦（代文），常規(guī)用量1片，一日1次。,利尿劑：因易引起低血鉀和高血糖、高血脂不作為首選和單獨(dú)應(yīng)用，對(duì)于合并水腫的高血壓的患者可 選用，也可與血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑合用。常用藥物吲噠帕胺（壽比山，鈉催離）：因不影響糖脂代謝為首選，常用劑量1片，一日1次。

6、雙氫克尿噻：是常用利尿藥，常與ACEI、AT Ⅱ合用，宜用產(chǎn)生最佳降壓效果的最小劑量，以減少低血鉀和減輕對(duì)糖脂代謝的不良影響,?-腎上腺素能受體阻滯劑：多選用?1-受體阻滯劑，其降壓作用明顯，能減輕胰島素抵抗和降低血脂，是糖尿病合并高血壓的理想藥物，尤其是能改善前列腺肥大的排尿困難，尤適用于老年男性糖尿病合并高血壓者。常用藥物哌唑嗪：短效制劑，降壓作用快而強(qiáng)，常用劑量半片至一片，一日3次。特拉唑嗪：長(zhǎng)效制劑，常用劑量1片，一日1次

7、。,鈣通道阻滯劑：是臨床上常用的降壓。常用藥物第一代鈣通道阻滯劑：心痛定（硝苯吡啶，硝苯地平），因易引起血糖升高，多不用于糖尿病合并高血壓。第二代鈣通道阻滯劑：對(duì)血糖影響較小，可用于糖尿病合并高血壓，但不作為首選。常用藥物有尼莫地平、尼群地平、波依定。第三代鈣通道阻滯劑：對(duì)血糖影響較小，可用于糖尿病合并高血壓。常用藥物有施慧達(dá)和樂(lè)息平。,糖尿病合并血脂紊亂,病因高甘油三酯（TG）血癥：是糖尿病最常見(jiàn)的血脂紊亂，胰島素是主要清除

8、甘油三酯的激素之一，1型糖尿病的胰島素絕對(duì)缺乏和2型糖尿病的胰島素相對(duì)不足及胰島素抵抗是高甘油三酯血癥的主要原因。高膽固醇（TCH）血癥：胰島素是促進(jìn)膽固醇合成的激素，糖尿病患者合并單純高膽固醇血癥者并不常見(jiàn)，但在代謝綜合征和肥胖的2型糖尿病早期有高胰島素血癥者，高膽固醇血癥常見(jiàn)。,高LDL （低密度脂蛋白）血癥：胰島素增加LDL的清除，胰島素缺乏可致LDL升高，高血糖使LDL的非酶性糖化和氧化增加，減少LDL的清除低HDL（高密度

9、肢蛋白）血癥：由于極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）的分解減少，使HDL的合成減少。混合型高脂血癥：指高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，多伴有高低密度脂蛋白血癥和低高密度肢蛋白血癥，是糖尿病患者最常見(jiàn)的血脂紊亂形式。,,脂蛋白的大小,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,IDL,乳糜殘粒,

10、HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,,,,血脂紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化,LDL是最重要的致動(dòng)脈粥樣硬化因子，它所攜帶的膽固醇溶解度低，易沉積在血管壁，大量的膽固醇沉積造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，更繼發(fā)大量的膽固醇沉積，形成粥樣脂質(zhì)斑塊，繼而造成動(dòng)脈壁的硬化，是造成糖尿病合并缺血性心腦血管疾病和下肢血管閉塞的主要原因。HDL是重要的動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)因子，它可帶走在血管壁沉積的膽固醇。高TG和TCH可導(dǎo)致LDL的升高。,四、動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制

11、,,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜細(xì)胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細(xì)胞移動(dòng)局部血栓形成纖維斑塊、鈣化,高胰島素-PKC-生長(zhǎng)因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細(xì)胞因子：IL、TNF 、 VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素,炎癥反應(yīng)與增殖,,,白細(xì)胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C,,脂質(zhì)條紋,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合

12、病變,脂質(zhì)條紋進(jìn)展為進(jìn)一步的損傷：平滑肌細(xì)胞遷移和增生成為纖維帽，覆蓋脂質(zhì)核心,壞死核心形成,泡沫細(xì)胞聚集,纖維帽形成,Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,,,,,致命性血栓,斑塊破裂處,形成血栓的脂質(zhì)核心,膠原 纖維帽,血脂紊亂的診斷和糖尿病的血脂控制標(biāo)準(zhǔn)(mmol/l),血脂

13、紊亂的診斷 血脂 合適范圍 升高 降低 TC 5.7 LDL 3.6 HDL >1.1 1.7糖尿病患者的TG1.1mmol/l,糖尿病血脂紊亂的藥物治療,混合型高脂血癥和高甘油三酯血癥宜選用貝特類(lèi)降脂藥，常用藥物有非諾貝特、吉非貝特（吉非羅齊、諾衡、樂(lè)衡）、

14、苯扎貝特等高膽固醇血癥選用他汀類(lèi)，常用藥物有辛伐他?。ㄊ娼抵?、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（來(lái)適可）。,調(diào)脂藥物選擇,血脂譜分析LDL>2.6 TG>1.7 HDL<1.0,LDL ↑,TG↑ HDL↓,混合,,,,,丙丁酚 樹(shù)脂 他汀 貝特 煙酸,生活方式干預(yù),五、糖尿病心血管病變的防治,,生活方式干預(yù),糾正不良生活習(xí)慣 保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素 豁