食管癌術(shù)后放療

1、交大一附院,張曉智 2013年8月,食管癌的術(shù)后放療 手術(shù)與放療契合：現(xiàn)狀與思考,主要內(nèi)容,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,食管癌規(guī)范治療手術(shù)為主的綜合治療我院食管癌綜合治療：昨天和今天,食管癌規(guī)范化治療,2013 NCCN指南,,,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,,食管癌規(guī)范化治療,,,,食管癌： 中國人與西方人的差異,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,食管癌治療,初治,頸

2、段食管癌,T1-4, N0-1, NX，M0-1a,M1b（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）,首選放化療/放療,非腫瘤完全控制或局部復(fù)發(fā)、病灶未控且可手術(shù)者則可手術(shù)切除/姑息治療（包括化療）,姑息性放療+化療/最佳支持治療,,,,,,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,食管癌治療,初治,可手術(shù)的胸上、中段T1-3可切除的T4N0-1，Nx,R0,化放療/放療,手術(shù),PT3N0,R1R2,,,,,,PT1-2N0,化放療/放療,pN1,觀察,化療/

3、放療/化放,化放療/放療/化療,,,,,,,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,初治,可手術(shù)的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期,首選手術(shù),T3-4N0-1M0-1a,Tis,T1-2,N0-1,M0,N1,R1R2,,,,,R0,化放療/放療,手術(shù),pTis,0-1N0M0,化放療/放療,化放療/放療/化療,,,,,,,觀察,高?；颊呋?化放療/放療,化放療/放療,R0,R1R2,化放療/放療,,,,,,,,pT1

4、-2N1,pT3-4N0-1M0-1a,化放療/放療/化療,高?；颊撸旱头只?，淋巴管或神經(jīng)脈管受侵犯，年齡<40歲僅適用于胸下段和食管胃連接部位的腺癌患者,,食管癌治療,,,,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,初治,醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的胸內(nèi)T1-4N0-1M0-1a,T1-2N1M0T3-4N0-1M0-1,T1-2N0M0,,,放療/放化療,放療：外照射/外照射+腔內(nèi)照射,放療,,,能夠耐受化療,不能耐受

5、放/化療者，最佳支持,,,,,不能耐受化療,不能手術(shù)為：因心臟、肺、肝、腎功能不佳而不能耐受手術(shù)病灶在技術(shù)上無法徹底切除，如侵犯主動脈、氣管、心臟、大血管等,食管癌治療,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,主要內(nèi)容,食管癌規(guī)范治療手術(shù)為主的綜合治療我院食管癌綜合治療：昨天，今天和明天,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,可手術(shù)食管癌手術(shù)為主的綜合治療,術(shù)前綜合治療模式,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,與單純手術(shù)

6、比較，術(shù)前同步放化療提高了手術(shù)切除率、增加局部控制率和長期生存期；術(shù)前同步放化療并發(fā)癥略增高，但不增加治療相關(guān)死亡。,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,術(shù)前放化療+手術(shù)的術(shù)后病理與生存的關(guān)系,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,小樣本量研究結(jié)果,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附

7、屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,術(shù)前同步放化療術(shù)后病理緩解率高的患者，有更高的生存率。,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,以手術(shù)為初始治療模式,不同分期食管癌根治性手術(shù)生存率,術(shù)后治療指南,,,根治性手術(shù)后放療的 爭議點(diǎn),西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn),其一，就近轉(zhuǎn)移。首先轉(zhuǎn)移到病灶附近的淋巴結(jié)群。其二，特殊區(qū)域高。右氣管旁三角區(qū)、上縱隔(

8、包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁)及上腹區(qū)的胃左動脈 旁、賁門旁和胃小彎區(qū)是淋巴匯合區(qū)，淋巴豐富，好發(fā)轉(zhuǎn)移。,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,兩野：45~55%,三野：59~74.1%,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,,食管癌根治性手術(shù)特點(diǎn),食管癌根治術(shù)淋巴清掃局限性,? 多為單側(cè)胸腔內(nèi)縱隔LN清掃，主動脈窗、主動 脈旁、 氣管旁LN及兩側(cè)頸深 LN遺漏；? 下頸及上縱隔內(nèi)神經(jīng)淋巴管豐富，大

9、血較多， 清掃不徹底,根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn),約30%左右局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)； 復(fù)發(fā)時間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)； 復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上多見；,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn),左側(cè)開胸，右上縱隔是手術(shù)盲區(qū)，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，而手術(shù)后解剖關(guān)系發(fā)生變化，殘胃上提，原賁門旁及胃左淋巴結(jié)區(qū)已不復(fù)存在；胸腹聯(lián)合切口，賁門旁及胃左區(qū)域淋巴結(jié)清掃較徹底，臨床復(fù)發(fā)不常見；右胸食管癌根治術(shù)（改良Ivo

10、r-Lewis）主要復(fù)發(fā)部位是雙側(cè)鎖骨上、氣管食管溝以及上縱隔淋巴結(jié)。,食管鱗癌術(shù)后失敗表型,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,食管癌術(shù)后放療：必要性,J Thorac Oncol. 2010;5:244-250,回顧了SEER數(shù)據(jù)庫資料：,1998年-2005，食管癌根治術(shù)，PT3-4N0M0，T1-4N1M0腺癌或鱗癌患者入組。,683例接受了單純手術(shù),363例接受了手術(shù)+術(shù)后放療,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,結(jié)論

11、：1）對于III期無論鱗癌還是腺癌，術(shù)后放療均能提高生存療效2）術(shù)后放療未能提高II期患者療效3）術(shù)后放療價值尚待前瞻性研究來確認(rèn),結(jié)論：術(shù)后放療對于局部控制有效的,Recurrence pattern of squamous cell carcinoma in the middle thoracic esophagus after modified Ivor-Lewis esophagectomy1997年1月到200

12、1年1月，196例患者進(jìn)入研究。結(jié)果：5年生存率31%；中位時間 12.2個月52例出現(xiàn)區(qū)域性失?。i部/鎖骨上 8例，縱隔 41例）， 44例血行轉(zhuǎn)移。 區(qū)域控制: T3，N1和術(shù)后放療為獨(dú)立預(yù)后因子。,W J surgery 2007 31（5）1107-14,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院,? 1986-1997,? 入組條件: 鱗癌, =4cm,

13、胸段食管.? 兩篇文章,分析了495例病例,手術(shù)275例, 手術(shù)+放療220例. (26例<40Gy, 29例因經(jīng)濟(jì)困難拒絕放療(55例出組),? 一篇報道: 549(550?) 手術(shù) 275, 手術(shù)+放療274? 開胸手術(shù),行胸腔和胃左淋巴結(jié)清掃.,? 術(shù)后3-4周放療，T形野，縱隔60Gy，鎖骨上50Gy.,肖澤芬,中華腫瘤學(xué)雜志. 2002,Xiao Z, The Annals

14、of Thoracic Surgery, 2003Xiao Z, IJRPB. 2004,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,P=0.034,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,N1,1或2個陽性淋巴結(jié),3個以上淋巴結(jié)陽性,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,P=0.003,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,不同分期不同治療方法對生存率的影響,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,World J. Surg. 1

15、978，Surg Gynecol Obser 1991Surgery 1993 Feb;113(2):138-4Ann Thorac Surg. 2003IJROBP. 2004,術(shù)后放療效果,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,臨床研究,? 多顯示提高了局部控制率， 但生存率提高有爭議； 術(shù)后放療可能對部分患者有益。,?,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,1）高危人群？2）靶區(qū)？,高危人群,術(shù)后病理為

16、III期(T3N1M0,T4N0-1M0)T分期早但區(qū)域性淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移(T1-2N1M0)(?)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高者(？),西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,術(shù)后放療靶區(qū),傳統(tǒng)范圍：A：吻合口B：雙側(cè)鎖骨上區(qū)+縱隔C：胃左淋巴結(jié)區(qū)域目前有縮小趨勢,放療范圍研究---好發(fā)部位? 上縱隔氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率最高（64.1%）, 是術(shù)后 預(yù)防性照射的重點(diǎn)區(qū)域。 ------劉明等? 鎖骨上區(qū)和上縱隔

17、，占85.2%，左、右無差異； 上縱隔轉(zhuǎn)移 最常見于右鎖骨頭后區(qū)， 中縱隔也較常見，三部位共占 98.2%，未見不同病變部位術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的差異。 ----鄭明章等? 國外回顧性研究表明胸中上段術(shù)后復(fù)發(fā)主要在頸部及縱隔,放療范圍—雙側(cè)鎖骨上區(qū)+中上縱隔+瘤床：1.下頸部及上縱隔內(nèi)淋巴管豐富，大血管較多，手術(shù)清 掃不徹底。該區(qū)域為術(shù)后復(fù)發(fā)最常見部位?；仡櫺?分析證實(shí)PORT可以降低該區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)

18、發(fā)；2.不包括下縱隔及胃周腹腔淋巴結(jié)區(qū)域：該區(qū)域手術(shù)易 于清掃/術(shù)后解剖位置已經(jīng)明顯變化，再予術(shù)后放療意 義不大。回顧性分析證實(shí)PORT不能降低該區(qū)域淋巴 結(jié)復(fù)發(fā)。 （福建腫瘤醫(yī)院）,放療范圍—雙鎖骨上淋巴引流區(qū)(喉結(jié)節(jié)水平至鎖骨下緣下1. 0 cm) 和全縱隔(包括吻合口、胃左賁門旁淋巴引流區(qū)，即約T3 至T12 或L1 水

19、平) 。先單前野放療4 周，20 次，共DT40 Gy(野中心平面) ，后改為兩側(cè)水平野，野寬5. 0 cm。鎖骨上照射野放療40 Gy 后，擋脊髓加量至5 周，25 次，共DT50 Gy?？v隔放療6 周，30 次，共DT60Gy。如胸胃均在照射野內(nèi)，則放療5 周，25 次,總劑量50 Gy。 （醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）,放療靶區(qū)：“T” VS瘤床+臨近淋巴結(jié)大野: 雙側(cè)鎖骨上+全縱隔+吻

20、合口+胃左小野: 上胸段: 雙側(cè)鎖骨上+上中縱隔+瘤床 中胸段: 縱隔+瘤床上下5cm 下胸段: 隆突以下縱隔+胃左+瘤床放療劑量：鎖骨上50Gy, 縱隔胃左50-60Gy 喬學(xué)英等，中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006Qiao X,e

21、t al. IJRPB 2008 70(2):396-402,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,副反應(yīng)：,輸液為19％ 和12％(P=0．3)各有1例死于心臟病.,大野出現(xiàn)1例癥狀性放射性肺炎。,結(jié)論:,大野和小野療效相同,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,研究分組（配對研究）：大Ｔ（70）: 鎖骨上+縱隔+胃左+吻合口+瘤床?。裕?0）: 鎖骨上+中上縱隔+吻合口+瘤床觀察 (73)放療劑

22、量:54Gy（常規(guī)分割放療）,陳俊強(qiáng)等，中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2006,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,Diseases of the Esophagus 2008 21, 502-7,目的：術(shù)后放射治療照射野何為最佳？,204例食管癌術(shù)后放療進(jìn)行回顧性分析，A組：縱隔 26；B組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上 139；C組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上 10；D組：縱隔+雙鎖骨上+胃左 29。,結(jié)果：四組間5年生存療效無顯著差異。

23、多因素分析未顯示放射治療范圍影響生存療效。,上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左沒有必要照射。,下胸段，中下胸段，雙側(cè)鎖骨上似乎沒有必要照射。,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,術(shù)后放療范圍設(shè)計考慮不同T分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的差異淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（尚無或小）術(shù)中淋巴結(jié)清掃的程度手術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,,,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,,,放療靶區(qū),二維,雙側(cè)鎖骨上（

24、喉結(jié)節(jié)水平至鎖骨下緣下1cm） 全縱隔及胃左淋巴結(jié)區(qū)（約T3到T12或L1水平）,,縱隔寬度？,,,食管癌術(shù)后靶區(qū)的確定（一附院）,術(shù)前影像學(xué)資料術(shù)中瘤床標(biāo)記手術(shù)方式、清掃范圍術(shù)后病理術(shù)后影像學(xué)資料,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,靶區(qū)設(shè)計中的外科因素（一附院）,瘤床：記錄與標(biāo)記記錄術(shù)中原位測量食管病灶部位、長度，鈦夾標(biāo)記描述明顯腫大淋巴結(jié)（>10mm）區(qū)域 或氣管旁溝及病灶旁任何大小的淋巴結(jié)術(shù)式

25、： 二野或三野淋巴結(jié)清掃 、殘胃處理,,,,食管癌放射治療技術(shù),二維照射三維適形放療（3DCRT）調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）圖像引導(dǎo)放療（IGRT）,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,,精確放療,適形放療,三維適形放療：,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,上段食管癌IMRT的劑量分布,,,淋巴結(jié)治療劑量區(qū),原發(fā)灶治療劑量區(qū),,主要內(nèi)容,食管癌規(guī)范治療手術(shù)為主的綜合治療我院食管癌綜合治療：昨天和今天,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬

26、醫(yī)院食管癌協(xié)作組,昨 天,60-70年代 食管拉網(wǎng) 食管癌單純放療 食管癌根治術(shù) 80年代 食管癌非手術(shù)綜合治療 食管癌術(shù)前放療 特點(diǎn)：技術(shù)規(guī)范 資料完整 隨訪制度完善,今 天,技術(shù)先進(jìn)綜合治療問題

27、 規(guī)范性？ 資料完整性？ 臨床研究？,思 考,MDT 多學(xué)科協(xié)作規(guī)范與創(chuàng)新資料庫：臨床資料 標(biāo)本 隨訪基礎(chǔ)研究與臨床人才、團(tuán)隊,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,目 標(biāo),資料收集完整化治療合作化溝通常態(tài)化跟蹤隨訪長期化研究科學(xué)化,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院食管癌協(xié)作組,方 向,淋巴轉(zhuǎn)移與治療、預(yù)后： 術(shù)前評估、清掃方式及范圍、術(shù)后治療術(shù)前放化療： 療效評