呼吸系統(tǒng)(2)

1、呼吸系統(tǒng),福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科游瑞雄,支氣管仿真內窺鏡,0.35s-80kV-145mA-0.45mSv,0.35s-100kV-DLP88-1.5mSv-35ml CM,胸部CT掃描方法,1、平掃：常規(guī)、螺旋、容積掃描。2、增強掃描；肺動脈約10秒、主動脈約15～20秒。3、高分辨CT(high resolution computed tomography ,HRCT)：要求層厚1～1.5mm、縮小視野（視野＝像素大小X

2、矩陣）、骨算法重建；毫安秒提高至240mAS或260mAS。4、CT引導下穿刺活檢：選擇層面及入路標準①病灶離體表最近；②病灶直徑最大；③避開骨骼、大血管、神經。5、低劑量掃描：120KV，40MA（一般體重）。,層厚、間隔：層厚為掃描時球管發(fā)出的X線束的寬度，原則上層厚不應大于病灶的直徑。螺旋掃描時太多的重疊重建明顯增加圖像數(shù)量，增加了圖像存儲空間、讀片時間。CT值、窗寬、窗位：CT值代表X線穿過組織后被吸收后衰減量；Houns

3、field規(guī)定空氣至骨骼間的X線衰減系數(shù)分為2000～3095個單位，以Hu表示。CT值的范圍稱為窗寬，窗寬的中心稱為窗位。使用窗寬窗位的意義在于把計算機能夠識別的組織間細微的X線差異用明顯灰度差來表示，使用人的眼睛能夠識別，窗寬范圍以外的只能看到白色或黑色，窗寬的大小直接影響圖象的清晰度和對比度，而窗位影響圖象的亮度。(不同組織的窗寬、窗位不同，如氣管狹窄時窗寬窗位分別為700Hu、-150～-400Hu),7mm,3mm,前后隨訪4

4、次包括增強掃描均未薄層,螺旋CT掃描參數(shù)：層厚掃描范圍(因為螺旋CT掃描范圍不是起于一個平面的矩形而是不在一個平面的螺旋形，每一周的起點與終點都不在一個平面，有效層厚大于預定層厚， 掃描實際范圍小于掃描預定范圍，如直接重建圖象會產生運動偽影和層面的錯位，須采用相鄰點內插內法進行逐點修正后重建圖象)；螺距Pitch為床進速度與掃描層厚的比率；如床進速度等于掃描層厚，則螺距為1。增大螺距擴大掃描范圍，相對增加圖像噪聲和模糊度，降低了Z軸

5、的空間分辨率。床進動決定重建圖象橫斷面間的迭加模式，又稱為重建層厚；掃描層數(shù)：螺旋CT的重建圖象數(shù)目=掃描范圍/重建層厚。,圖象后處理技術：多平面重建(multi-planner reconstruction or oblique)、三維重建(3-dimensional reconstruction )包括MIP(是通過計算沿著穿過物體的每條射線上所遇到的最大象素強度而產生的)、MiP、SSD(通過計算表面所有相關象素數(shù)學模式的方法而

6、產生)、VR、VE。螺旋CT缺點圖象層面敏感度側視曲線(SSP)增寬變形，SSP的半值寬度定義為有效層厚，理想的SSP為矩形，常規(guī)CT的SSP接近矩形，而螺旋CT的SSP呈一常態(tài)分布曲線，即SSP的半值寬度(FWHM)增寬，Z軸分辨率降低，部分容積效應增大；FWHM的增加因不同內插法而異。,透明法,容積重建,模擬手術刀,,仿真內窺鏡外視,仿真內窺鏡內視,Mip,胸部正常CT應用解剖,氣管全長10～13cm，胸闊內段長6～9cm；CT圖

7、象上一般為橢圓形，前后徑大于左右徑，最大徑男性2.18cm，女性1.64cm；于5-6胸椎平面分為左右主支氣管，右主支氣管長約為2.2cm，管徑平均為1.53cm，左支氣管長約為5cm，管徑平均為1.3cm。肺門：主要指肺動脈肺靜脈支氣管正常淋巴結脂肪組織神經及結締組織總和的投影；上界相當于尖段/尖后段支氣管起始部，下界至雙下肺各基底段支氣管起始部，外界至段支氣管起始部，內界為縱隔胸膜。讀片時應注意含氣的支氣管管壁有否增厚、狹窄、阻塞

8、及移位；雙側肺門雖然不對稱，但有其相似之處，應注意雙側對比；與支氣管伴行的肺血管原則上管徑與同名支氣管相近。,右肺門：右上肺動脈分支伴行于尖、后、前段支氣管；下肺動脈于中間段支氣管前外側下行分出回歸動脈參與供應右上肺后段后再發(fā)出右中葉動脈、右下肺背段動脈，最后發(fā)出基底動脈。右肺靜脈分右上肺靜脈干（引流中上葉）、右下肺靜脈干（引流右下肺）。左肺門：左上肺動脈分尖后動脈和前動脈，左肺動脈跨過左主支氣管后延續(xù)為下肺動脈，先發(fā)出背段、舌段動脈

9、后發(fā)出基底動脈。一般肺段動脈分支常伴行于同名支氣管，多位于前、外或上方，靜脈干則位于同名支氣管的后、內或下方，多不與支氣管并行,隆突足側1cm右上葉支氣管自右主支氣管發(fā)出，可同時見到前后段支氣管，右上葉支氣管前方為右肺動脈前干，右上葉前后段分叉角內為右上葉后靜脈，該靜脈在相鄰的層面上大小應相同；右上葉支氣管向足側約2～3cm為中間段支氣管，右下葉支氣管為中間段支氣管延續(xù)，下葉支氣管起始或稍下方后壁發(fā)出背段支氣管后延續(xù)為基底干，基底干向

10、足側1～2cm分為內前外后基底段支氣管；(左肺門上葉前段支氣管約在1點處，下葉支氣管比右側高1～2cm)左右支氣管上葉支氣管后壁中間段支氣管后壁很薄。 肺葉肺段：右側三葉左側兩葉，肺紋理在近葉裂及胸膜處消失，CT圖象上表現(xiàn)為“裸區(qū)”；左斜裂始于胸4水平，一般高于右側斜裂；下肺韌帶：兩側下肺靜脈下方層面縱隔胸膜外側細線條狀或點狀陰影，膈上層面多表現(xiàn)為薄的曲線狀影像。膈神經：右側從下腔靜脈向外，左側從左心房向外一條或兩條細線狀陰影。

11、,右上葉后靜脈,縱隔正常CT應用解剖,胸闊入口平面：從右向左可見右無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、右頭臂靜脈、左頭臂靜脈，靜脈位于動脈的前方，右無名動脈向頭側1～2cm分為右頸總動脈及鎖骨下動脈；臂叢神經位于同側鎖骨下動脈后方，右鎖骨下動脈進入腋窩后移行為腋動靜脈；迷走神經位于頸總動脈和頸內靜脈之間，喉返神經位于氣管食管溝內。胸鎖關節(jié)平面：左頭臂靜脈從左向右呈弓形跨于主動脈的前方與右側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。主動脈弓平面：可見胸

12、腺影，正常小兒右葉平均1.8cm，左側平均2.1cm；20歲以前厚度仍可達到1.8cm，成人厚度不應大于1.3cm，40歲以后以脂肪為主。主肺動脈平面(奇靜脈平面),肺門平面：主肺動脈管徑約為24.2±2.2mm，左肺動脈約21±3.5mm，右肺動脈約15m.3±2.9cm；左肺動脈在繞上葉支氣管前先發(fā)出前段動脈，繞上葉支氣管時發(fā)出尖后段動脈，位于支氣管內側上行，左葉間動脈位于上葉支氣管后外方發(fā)出舌段動脈

13、，再分為上、下支，且位于舌段支氣管外側；右肺動脈位于右支氣管前方，右肺動脈前干分上葉肺動脈(支氣管內前方上行分為尖前后段動脈，分別位于同名支氣管內前方)葉間動脈(中間段外側)，葉間動脈向足側2～3cm分為中葉肺動脈及下葉肺動脈(中葉肺動脈位于中葉支氣管的前外上方分為外側段內側段動脈下葉動脈位于基底干的外側，分支位于同名支氣管的外后方)。 心包上隱窩 奇靜脈食道隱窩心房平面：左右肺靜脈幾乎呈水平進入左心房。心室平面心室下部橫膈平面

14、,縱隔淋巴結：大于1cm準確率為70％，大于1.5cm70～80％有轉移，20～30％為良性或肉芽腫性非特異性增生(心膈角內淋巴結不超過6mm)。我門習慣分內乳、主動脈前、腔靜脈旁、頭臂血管間、氣管旁、氣管支氣管、支氣管肺、隆突下、肺靜脈、動脈導管、食道旁、降主動脈旁、肋間淋巴結等。膈肌三個裂孔：下腔靜脈裂孔、食管裂孔、主動脈裂孔；四個薄弱區(qū)為前部的雙側胸骨后三角及后部雙側腰肋三角?？v隔間隙：胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、隆

15、突下間隙、膈肌后間隙,肺實質病變又叫肺泡病變或肺充氣腔隙病變是指終末細支氣管遠端肺泡及肺泡內空氣被病理組織所代替的病變?；綜T征象腺泡結節(jié)、毛玻璃樣密度增高影、實變(融合征象)支氣管充氣征象。肺間質病變的CT基本表現(xiàn):HRCT是當前顯示肺間質病變的最佳影像手段，次級肺小葉是其最基本的表現(xiàn)單位。,(二：)肺部彌漫性疾病的HRCT表現(xiàn):1．小葉間隔增厚：為最常見的CT表現(xiàn)，多見于肺野外帶，近胸膜處，呈垂直于胸膜的線條狀陰影，稍向內側增

16、厚的小葉間隔表現(xiàn)為多角形陰影。2．小葉-中心結構增粗：表現(xiàn)為小點狀或結節(jié)狀陰影。3．胸膜下線：位于胸膜下lcm內，平行于胸壁，長約2～10cra，多見于下葉后方，不隨體位變化而變化。4.小葉結構變形：當間質性病變纖維化嚴重時可使支氣管血管結構及正常肺小葉的結構本身扭曲或被牽拉而變形。5．薄壁囊腔：肺組織受牽拉扭曲所形成的1～10cra大小的囊腔，其內無任何結構，壁薄如鉛筆線。6．支氣管或細支氣管周圍增厚或擴張：前者為中央間質增

17、厚；后者為氣管壁被周圍纖維化組織牽拉所致。7．網(wǎng)格狀改變：以上多種纖維化改變，可交織、重疊而成網(wǎng)狀陰影，約6～10mm大小。8．蜂窩狀改變：屬晚期改變，為不同原因纖維化牽拉造成的多發(fā)彌漫的小囊腔樣病變，約6-10mm大小，壁薄厚不均，為肺纖維化所致。9．長條狀瘢痕帶形成：為肺內長條狀高密度影，長約2—5cm，在肺內穿行或止于肋膜面，較大的纖維瘢痕多見于石棉肺，也可見于其它原因的纖維化。 ’l0．間質內小結節(jié)：為1～3mm微小結

18、節(jié)，位于小葉間隔內，小葉中心或在胸膜下，多見于塵肺、石棉肺、肉樣瘤病或癌性淋巴管炎。后者在間質內可見到成串珠狀的小結節(jié)，但結構變形并不明顯。11．毛玻璃樣改變：當間質性病變早期或伴有急性炎癥時，均可發(fā)生肺泡壁炎，肺泡壁明顯增厚，肺泡內有滲出液及脫屑細胞，在CT圖像上表現(xiàn)為毛玻璃樣密度增高影，多見于病毒性間質性肺炎、特發(fā)性間質纖維化早期等肺間質性病變。,肺間質病變的CT基本表現(xiàn)歸納成(1)小葉間隔增厚，(2)小葉中央點狀、結節(jié)狀陰影，(

19、3)支氣管、血管陰影增粗，(4)胸膜下線，(5)薄壁囊腔，(6)牽引性支氣管或細支氣管擴張，(7)網(wǎng)格狀纖維改變，(8)蜂窩肺，(9)長條狀瘢痕帶，(10)間質性小結節(jié)或結節(jié)性間質增厚，(11)毛玻璃樣密度增高影。,女，51歲，SLE4年,肺不張或肺含氣不良是指肺部分或全部無氣及肺臟密度增高。肺不張的原因分為阻塞性、壓迫性、瘢痕性(包括粘連性)等。1．上葉肺不張：右上葉不張斜裂上部向內前方移位，不張的上葉緊靠在縱隔旁，呈長條形。中葉代

20、償性膨脹，向上位于右上葉的側方，右下葉則向后上過度膨脹，經常延伸至肺尖。不張的左上葉與右上葉所見大致相似，主要向前內方萎縮，緊靠在縱隔旁。左下葉背段貼著左縱隔向內上插入，將不張的左上葉內后部向外推開而呈“v”形。有時不張的右上葉也可以有同樣改變。肺門部有腫塊存在時，則與平片所見相似呈反S”征。2．中葉肺不張：中葉萎縮呈三角形，底邊貼近縱隔。其前外側水平裂的前上方是右上葉，后外側斜裂的后下方是右下葉，過度膨脹的右上及下葉常將不張的中葉向

21、內推轉離開側胸壁。3．下葉肺不張：雙下葉肺不張形態(tài)大體相同，斜裂均向后內側移位，使不張的下葉緊貼后縱隔，并向下與內側橫膈相連。,4.壓迫性肺不張還可以表現(xiàn)為盤狀肺不張或“假膈征”。盤狀肺不張屬于常見的亞段肺不張表現(xiàn)為膈上一條或多條線狀影像。2．“假膈征"：大量胸腔積液時，受壓不張的下肺的下部，在橫斷圖像上呈楔狀或新月形形軟組織密度影像，被前后大量低密度胸水包圍，形似增厚的橫膈，但外側緣不與膈圈相連，且頭側的連續(xù)層面漸增厚，與

22、不張的下葉連成一體稱之為“假膈征”。5.球形肺不張為慢性胸膜病變的一種后遺表現(xiàn)，是指胸腔積液、胸膜粘連及瘢痕性收縮伴鄰近支氣管、血管扭曲致相應肺組織含氣量減少、變形所形成的形似球狀的一種肺不張的特殊類型。受累肺組織為大葉的一部分，與肺段的解剖無關。CT表現(xiàn)：(1)球形肺不張可以是圓形、類圓形或不規(guī)則形，多發(fā)生在肺的后下部、胸椎旁，常為單側性，也可以是雙側性的。(2)鄰近支氣管及肺血管扭曲牽拉，形似“彗星尾"。(3)不張的肺內

23、有時可見支氣管氣象。(4)合并胸膜病變是診斷球形肺不張的必要條件，包括胸水、胸膜肥厚或胸膜斑塊等。6.瘢痕性肺不張CT表現(xiàn)：肺組織致密實變，體積縮小，無支氣管阻塞。不張的肺內常有支氣管擴張。肺萎縮明顯。球形肺不張的早期可見數(shù)條弧形高密度影像，共同朝向同一部位的胸膜扭曲聚攏，該部位胸膜增厚。這種“烏鴉足”的CT表現(xiàn)被視為早期球形肺不張的征象。,終末細支氣管遠端氣腔的異常擴大稱為肺氣腫。分為四型：小葉中心型、全小葉型、間隔旁型及瘢痕旁型

24、肺氣腫。(一)小葉中心型肺氣腫CT圖像上可見散在的多發(fā)小圓形低密度區(qū)，缺乏可見的壁，直徑2～10mm，多見于上葉尖、后段及下葉背段。病灶融合后可占據(jù)小葉內的大部分區(qū)域為融合性小葉中心型肺氣腫。(二)全小葉型肺氣腫表現(xiàn)為較大面積的低密度區(qū),無壁。(三)間隔旁肺氣腫發(fā)生在鄰近胸膜面、縱隔旁或在血管及支氣管周圍的肺野內，以奇靜脈食道隱窩、前聯(lián)合線附近及左室旁多見。肺大泡及肺氣囊在此型中常見，胸膜下大泡是肺氣腫的一種表現(xiàn)?？捎泻鼙〉谋冢?/p>

25、泡的直徑通常大于1cm，可融合。(四)瘢痕旁肺氣腫。,肺內單發(fā)結節(jié)的CT基本表現(xiàn),肺內單發(fā)結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)主要有肺癌、結核瘤、轉移瘤、肉芽腫、動靜脈畸形等。易誤認為肺內腫瘤的一些肺野內血管、骨骼等影像(1)內乳靜脈在胸骨后方兩旁表現(xiàn)為對稱性的小圓形軟組織影像，易誤診為淋巴結。(2)第一肋骨前端軟骨或鎖骨鈣化，形似小結節(jié)影像。(3)扭曲的鎖骨下動脈斷面。(4)升主動脈后方，心包上隱窩易

26、誤認為右主支氣管前方腫大淋巴結。(5)奇靜脈形成奇靜脈弓以前，在右主支氣管的后方可表現(xiàn)為小圓形影像，形似淋巴結腫大(6)橫膈腳結節(jié)樣生理變異，似淋巴結腫大，有的可雙側對稱且多發(fā)。病灶大于3cm為腫塊，周邊有毛刺或分葉，胸膜凹陷，內有小泡征、支氣管空氣征或小結節(jié)的孤立團塊，CT值小于164HU，肺癌可能性很大。圓而光滑，內有脂肪及(或)鈣化，CT值大于200HU，或鄰近有衛(wèi)星灶的SPN，良性可能性大。,食道癌轉移化療后,腺癌,慢性炎癥

27、伴纖維增生,空洞及空腔病變表現(xiàn)。,空洞分厚壁和薄壁，壁厚小于3mm者多為良性，大于15mm者多為惡性。單發(fā)空洞以結核多見，其次為肺癌、肺膿腫。多發(fā)空洞見于結核、金黃色葡萄球菌膿腫、轉移瘤、韋氏肉芽腫等?？涨徊∽兛蓡伟l(fā)亦可多發(fā)，但大多是多發(fā)性的，如肺囊腫、肺大泡、囊性支氣管擴張、先天性囊腺瘤樣畸形、肺淋巴管血管平滑肌瘤病及組織細胞增生癥X，后三者囊腔可以是薄壁也可以是厚壁。肺淋巴管血管平滑肌瘤病及組織細胞增生癥X的進展期，其較大的囊狀氣

28、腔不呈圓形，而呈幾何形，頗具特征性，有助于鑒別診斷。,,結核空洞好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，也可見于雙肺任何部位。肺膿腫、肺癌的空洞可發(fā)生在肺的任何部位，但以下葉多見。肺大泡好發(fā)于肺尖部及胸膜下。先天性肺囊腫在肺的任何部位均可發(fā)生。癌性空洞壁厚而不均勻。結核性空洞，多數(shù)洞壁薄而均勻，但干酪空洞亦可壁厚而不均勻。肺膿腫空洞壁較厚，若引流不暢變成張力空洞時其壁可變薄。肺囊腫及肺大泡的壁菲薄且很均勻?？斩吹膬热荩喝缜颍諝獍朐抡鳎?/p>

29、空洞周圍結構改變。,薄壁空腔伴周圍明顯纖維性病變同時存在者，常見于特發(fā)性間質性纖維化、肉樣瘤病。特發(fā)性肺間質纖維化的囊腔約lcm大小，主要分布在肺野周圍，常伴有蜂窩狀改變。肉樣瘤病的囊腔常在肺上野中帶，約1～4cm大小，其較大囊腔不是圓形而呈不規(guī)則幾何形。癌性空洞外緣有分葉、切跡、毛刺或胸膜凹陷征象。結核空洞外緣較光整，肺膿腫外緣模糊。肺囊腫、肺大泡邊緣光整銳利。癌性空洞內壁不規(guī)則或有結節(jié)，但很少有液體。結核性空洞沒有或有少量液體。

30、肺膿腫內常有較寬的液平面。肺囊腫及肺大泡，感染后可有液平面。結核及肉樣瘤病的薄壁空洞中可有霉菌球寄生。癌性空洞周圍可有斑片及索條影。結核性空洞周圍常有衛(wèi)星病灶。肺膿腫周圍常有炎性浸潤。肺囊腫及肺大泡周圍常為正?；蚴軌阂莆坏姆谓M織。,氣管、支氣管先天性病變,一、巨大氣管、支氣管癥，病因不明，CT表現(xiàn)：(1)氣管管徑擴張，大于30～50mm(正常氣管最大徑為男21.8mm、女19.4mm)壁不規(guī)則，部分主支氣管也有擴張。高分辨CT可顯示氣

31、管間的囊袋樣突出。(2)常伴發(fā)支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺部感染及肺間質纖維化。二、先天性支氣管狹窄CT表現(xiàn)：(1)直接征象：顯示支氣管狹窄的部位、范圍和程度，尤其是螺旋CT三維立體氣管、支氣管樹的重建，能從任意角度、任意切面顯示狹窄的形態(tài)。(2)伴發(fā)征象：①肺內并發(fā)癥，如感染、支氣管擴張、肺氣腫等。②常伴發(fā)肺動脈發(fā)育不良。(3)如果支氣管發(fā)育不良，管壁塌陷，腔內活瓣性狹窄，導致一肺葉過度含氣而膨脹，肺野透亮度增高。肺紋理分布稀疏

32、，管徑較細，又稱為先天性大葉肺氣腫。,仿真內窺鏡,冠狀面ＭＰＲ,ＶＲ,ＭＩＰ,冠狀面,腦外傷氣管插管后狹窄,氣管支氣管腫瘤,氣管的惡性腫瘤51％是鱗癌，40％為囊腺癌，有明顯的向管腔外浸潤生長的傾向。發(fā)生在氣管的原發(fā)良性腫瘤很少見，主要有乳頭狀瘤、纖維瘤、血管瘤及軟骨瘤。氣管的繼發(fā)性腫瘤多來自甲狀腺、食道、喉和肺部癌瘤的直接侵犯，血行轉移到氣管的很少見。發(fā)生在氣管旁的縱隔良性腫瘤、異常血管及動脈瘤，都可以壓迫氣管使其變形移位，無氣管壁

33、的侵犯。CT可以顯示腫瘤的腔內外改變及周圍情況，是其它影像手段所無法取代的。一、氣管惡性腫瘤：(1)常見部位為氣管下1／3的側后壁。(2)息肉狀、寬基底或菜花樣腫物突入腔內。部分低度惡性的氣管腫瘤以向腔外生長為主，腫瘤實體大部位于氣管腔外，少部分突向氣管腔內，稱為“冰山征”。39～40％氣管的惡性腫瘤直接侵犯縱隔。二、支氣管腺瘤是肺部常見的“良性”腫瘤，病理學上分為類癌腺瘤和涎液腺瘤。其中類癌占80～95％，發(fā)生于支氣管上皮之間的嗜

34、銀細胞，能產生激素引起局部骨化，故30％類癌伴鈣化。支氣管腺瘤生長緩慢，低度惡性，較少轉移。,,CT表現(xiàn)：(1)單發(fā)多見，好發(fā)于主支氣管、葉及段支氣管。(2)多表現(xiàn)為突入腔內的圓形、類圓形息肉樣腫塊，邊緣光整，可有窄蒂，亦可向管腔外生長，表現(xiàn)為圍繞支氣管的球形、橢圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，或腔內外并存。(3)位于支氣管腔內，可引起阻塞性肺炎、肺不張，也可以發(fā)生淋巴結轉移。三、乳頭狀瘤病，為病毒感染所致。大部分發(fā)生在喉部，只有約5％的病

35、例向遠端蔓延到氣管、支氣管及肺實質內，最多見于兒童，且傾向于多發(fā)，而成人常為單發(fā)。CT表現(xiàn)：(1)在氣管或支氣管腔內可見多發(fā)性乳頭狀腫瘤，有的有蒂，有的呈寬基底狀。(2)向肺實質內蔓延生長者，呈多發(fā)小圓形結節(jié)，可形成空洞，追隨可見病變長大：,支氣管樹不可逆性的管徑增大為支氣管擴張,分為先天性及后天性。支氣管擴張的有效檢查方法為：平片過篩，CT確診。因為支氣管造影給受檢者造成的痛苦太大，所以這種方法作為常規(guī)檢查已經被CT取代，僅在高選擇性

36、外科手術前才保留應用。CT，尤其是HRCT是支氣管擴張的最佳檢出方法。分為三種：柱狀、曲張狀和囊狀支氣管擴張。但三者?；旌洗嬖?。CT表現(xiàn)：(1)圓柱狀支氣管擴張指支氣管管壁增厚，管腔擴張。此型為支氣管擴張中較輕的一型，當支氣管水平走行時呈“雙軌”征像；垂直走行時則為厚壁環(huán)形，擴張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動脈依附，此即“印戒征”(signet ring sign)，是特異性征像。(2)曲張樣支氣管擴張與柱狀相似，管徑擴張更不規(guī)則，形

37、似靜脈曲張狀或珍珠項鏈樣,擴張的程度更加重。(3)囊狀擴張的支氣管管壁增厚，管腔遠端囊狀膨大。呈成簇的小囊腔，似葡萄珠樣。合并感染時其內可出現(xiàn)氣液平、管壁增厚及肺不張。,支氣管擴張發(fā)病機制：慢性感染致管壁破壞；管腔內分泌物淤積致不完全性梗阻，管腔內壓力增高；肺不張與纖維化對管壁的牽拉。支氣管擴張影像學診斷要點：首選高分辨ＣＴ掃描，基本取代支氣管造影；ＣＴ上掃描平面與支氣管長軸平行時管腔擴張，管壁增厚平行排列呈“雙軌征”，與支氣管長軸垂

38、直時出現(xiàn)“印戒征”；充滿分泌物的擴張支氣管呈棒狀或結節(jié)狀高密度影，囊狀支氣管擴張的支氣管呈葡萄狀透亮影．,支氣管內膜結核：支氣管內膜結核是由結核桿菌侵及支氣管粘膜下層或淋巴結引起的病變，病理變化有滲出、肉芽腫形成和干酪樣變性，易出血及發(fā)生支氣管播散，淋巴結的感染也可以侵蝕支氣管壁，引起支氣管狹窄阻塞及肺不張。上葉支氣管的前段和中葉支氣管最常受侵，支氣管內膜結核是中葉綜合征的最常見原因。在CT圖像上中心性支氣管壁增厚和狹窄，有時難與中心型

39、肺癌區(qū)別，確診依靠纖維支氣管鏡粘膜活檢。CT可以提示纖維支氣管鏡活檢的部位。CT表現(xiàn)：(1)HRCT可以顯示支氣管狹窄、壁增厚及腔外淋巴結腫大，中葉支氣管多見。(2)繼發(fā)肺不張，其內可以有支氣管擴張，壞死或空洞形成。,仿真內窺鏡,ｍＩＰ,左主支氣管狹窄,五、支氣管粘液嵌塞 指葉以下支氣管腔內充滿粘液栓子伴管腔輕度擴張的一種病理改變。CT表現(xiàn)沿支氣管走行分布的“Y”或“Ｖ”形高密度分叉、棒狀陰影；多發(fā)生在遠端。六、存在支氣管腔內的鈣化

40、物質又叫支氣管“結石”。多與感染有關，以結核最常見，結石來源：①淋巴結向支氣管穿破并形成鈣化；②支氣管軟骨壞死鈣化；⑧異物繼發(fā)鈣化；④擴張的支氣管內富含鈣鹽的粘液栓凝固；⑤肺內鈣化穿破支氣管壁。第一類多見，支氣管旁淋巴結在急性炎癥期破入支氣管，干酪樣鈣化物停留在腔內造成支氣管狹窄、感染及肺不張。少數(shù)結石咳出后，追蹤復查病變可縮小或消失。CT表現(xiàn)：(1)多發(fā)生在中葉支氣管：其次為雙上葉前段，多在右側，肺門附近，下葉基底段罕見。(2)支氣管

41、壁或腔內的偏心性局限性不規(guī)則鈣化。(3)繼發(fā)阻塞性改變。,間質性肺炎伴纖維組織增生及肉質化和支氣管內結石形成,黏液栓,七、支氣管異物經咳嗽、氣管內栓子排出后，肺不張可很快解除。CT表現(xiàn)：(1)支氣管腔內長條形，類圓形影像，伴有阻塞性肺炎、肺不張。(2)支氣管內血栓常伴有肺內出血。(3)異物咳出后，肺部病變好轉.,瓜子殼,仿真,肺窗,縱隔窗,含花生巧克力,花生,瓜子,口哨,花生,先天性肺發(fā)育異常一、奇靜脈葉為胚胎發(fā)育早期，右上葉的內側部

42、分被異常遷移的奇靜脈分隔而成，奇靜脈及隨之陷入的四層胸膜構成奇靜脈裂。CT表現(xiàn)：位于右肺上葉尖后段區(qū),緊靠右上縱隔旁,奇裂呈C形.,二、肺不發(fā)育或發(fā)育不全:常見于右側;CT表現(xiàn)：肺葉或段的支氣管狹窄。相應肺動脈發(fā)育細小或缺如。肺靜脈回流異常,常見為引流入下腔靜脈，常伴肺炎及支氣管擴張,縱隔患側移位,患側胸闊變小.,,三、一側或葉性透明肺CT表現(xiàn)：肺葉或段性肺動脈發(fā)育細小。患側肺野透亮度增高，肺紋理稀少；體積縮小,縱隔向同側移位;段以下

43、支氣管炎，支氣管遠端擴張，多呈囊狀.四、先天性肺囊腫:中央型稱為支氣管囊腫，多位于縱隔內，好發(fā)隆突下；周邊型稱為肺囊腫，位于肺內。CT表現(xiàn)：圓形或橢圓形薄壁囊腔，邊緣銳利，囊內水樣密度，含有蛋白成分時CT值可以達25HU左右。單發(fā)或多發(fā)，單房或多房。,五、錯構瘤CT表現(xiàn)：球形或淺分葉狀結節(jié)影，邊緣光滑，約2/3可見脂肪密度影;瘤內鈣化較常見,呈斑點狀或團狀或爆米花樣.六、肺隔離癥分為兩型：肺內型-被隔離的肺與正常的肺被同一胸膜覆蓋,

44、靜脈引流入肺靜脈；肺外型一被隔離的肺有獨立的胸膜覆蓋，靜脈引流到體靜脈系統(tǒng)。主動脈造影是傳統(tǒng)的診斷方法。CT血管造影能夠顯示出供血及引流動、靜脈血管，是肺隔離癥最佳的無創(chuàng)性檢出方法。CT表現(xiàn)：(1)位于雙下葉后部,以左下葉后基底段最多見。與支氣管相通者易感染，腫物內也出現(xiàn)一個或多個囊腔，伴或不伴有液平。(2)血供：供血動脈多發(fā)自胸主動脈，亦可發(fā)自腹主動脈或肋間動脈.,7mm,3mm，無縱隔窗,男44歲，體檢發(fā)現(xiàn)2月余，CT考慮肺癌，建

45、議穿刺,肺部感染性病變,1.細菌性肺炎CT表現(xiàn)：(1)大葉性肺炎以葉裂為界限的葉性或段性大片實變伴支氣管氣象;(2)小葉性肺炎為沿支氣管束分布的小斑片肺實質浸潤及模糊小結節(jié)陰影。(3)間質性肺炎：表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的網(wǎng)狀或小結節(jié)及結節(jié)融合影，兩下肺多見。(4)球形肺炎表現(xiàn)為形似結節(jié)或腫塊的肺內浸潤，直徑約2～5cm，密度均勻，邊緣模糊，其內有時可見支氣管氣象。易與周圍型肺癌混淆，鑒別方法是注意臨床癥狀，二是動態(tài)觀察。(5)慢性肺炎表現(xiàn)為

46、肺內高密度實變，肺體積縮小。2．肺膿腫可分為吸入性、血源性；CT表現(xiàn)：(1)肺膿腫急性期可為大片肺實質浸潤，中心密度較低，與支氣管相通后其內可出現(xiàn)空洞，可伴液平，壁厚邊緣模糊；慢性期空洞邊緣清晰，壁有強化，可多房，支氣管及肺血管至膿瘍壁處截斷，常有胸膜反應。(2)化膿性肺炎(血源性葡萄球菌肺炎)表現(xiàn)為雙肺彌漫性大片及斑片狀實變，其內常見到大小不等的球形病灶，部分內有液氣平或肺氣囊，可并發(fā)膿胸和膿氣胸。,大葉性肺炎影像學診斷要點：充血期

47、ＣＴ上呈毛玻璃樣變，平片可無陽性發(fā)現(xiàn)。實變期（紅或灰色肝變期）與肺葉一致的密度增高影，可見支氣管氣像；消散期實變影逐漸減低，呈不均勻斑片影，兩周內可吸收。支氣管肺炎影像學診斷要點：病變多位于肺野中下帶，紋理增多、增粗、模糊，散在的斑片影，邊緣模糊，沿支氣管走形。間質性肺炎影像學診斷要點：肺紋理增多增粗，交織成網(wǎng)并伴小點狀影，呈網(wǎng)織結節(jié)改變；以肺門及中下肺野為主；ＨＲＣＴ支氣管血管束增粗伴磨玻璃樣陰影。,右下肺炎,支氣管肺炎,肺膿腫的

48、影像學診斷要點：炎癥期（急性化膿性肺炎），呈大片致密影；膿腫形成期實變區(qū)中心形成膿腫與滲出、實變區(qū)共同構成“陰天的月亮”，與支氣管溝通則膿腫中有氣-液平面。慢性膿腫則形成邊緣清晰的厚壁膿腫，單房或多房，有或無液平。增強檢查膿腫壁可強化。,1歲，肺膿腫、膿胸5天后,反復咳嗽咳膿痰高熱20余天,肺結核,肺結核病變呈現(xiàn)進展、惡化的病例改變：干酪性壞死、液化及空洞形成、血行或（和）支氣管播撒。肺結核病變呈現(xiàn)的好轉、愈合的病理改變：吸收消散、纖

49、維化或纖維包裹和鈣化、空洞疤痕性愈合、空洞凈化。我國結核病分類：原發(fā)型、血型播撒型（急性亞急性和慢性）、繼發(fā)型、結核性胸膜炎、肺外結核。,原發(fā)綜合征由原發(fā)病灶+結核性淋巴管炎+結核性淋巴結炎組成。血型播撒型急性三均勻表現(xiàn)為病灶大小、密度及分布均勻。而亞急性和慢性則三不均，不同病理改變的病灶混雜并存。繼發(fā)型主要病理改變及影像學特點：滲出性病變；大葉性干酪性肺炎，與肺葉一致的大片致密影，內有多發(fā)蟲蝕樣空洞，同側或對側空洞或干酪性病變共

50、存；小葉性干酪性肺炎；結核球；晚期改變有厚壁空洞、廣泛纖維化、胸膜肥厚、支氣管擴張。,右肺上葉肉芽腫性炎癥伴大片干酪樣壞死符合結核改變,CT穿刺慢性肉芽腫性炎癥伴凝固性壞死，傾向結核；女23歲，體檢發(fā)現(xiàn)右頸腫物4天術前CT檢查考慮良性,肺霉菌病：易發(fā)生在長期使用抗菌素及免疫機能低下的患者，其特征性病理改變是血管受侵、血栓形成及出血性梗塞。CT表現(xiàn)：(1)結節(jié)性病灶，周圍繞以毛玻璃樣密度的暈輪-肺霉菌病的特征性征象之一。(2)新月形含氣空

51、洞形成.(3)可以有小結節(jié)及斑片狀肺內浸潤。炎性假瘤是發(fā)生在肺內的慢性炎性增生性團塊樣病變。約半數(shù)先有肺部感染后有腫塊形成史。腫物可緩慢增大，極少數(shù)可惡變。病理上分四型：漿細胞肉芽腫型；組織細胞型；假性淋巴瘤型及硬化性血管瘤型。易與周圍型肺癌、結核瘤及其它腫瘤樣病變相混淆。CT表現(xiàn)：(1)單發(fā)多見，常位兩側中下肺野外帶。(2)圓形或橢圓形團塊樣病灶，邊緣銳利，密度均勻，可有或無淺分葉，直徑4cm以下占70％。(3)不典型的征象：腫塊巨

52、大，跨葉生長，分葉狀，瘤內小鈣化，瘤內囊變，瘤內支氣管象:多發(fā)腫塊，與其它惡性腫塊并發(fā)。,左上肺葉炎性假瘤,左上肺傾向于炎性假瘤形成（男51歲，反復咳嗽，痰中帶血1月，CT考慮肺癌,121326，球孢子菌病,三、包蟲病CT表現(xiàn)：(1)病灶2／3位于右肺，以下葉居多。(2)單發(fā)或多發(fā)，圓形或橢圓形，邊緣銳利。水樣密度或稍高；少數(shù)囊內可見“浮萍征”。(3)囊腫破裂與支氣管相通后可造成囊內積氣及液平；囊腫破入胸腔可造成膿胸或膿氣胸.四、肺出

53、血CT表現(xiàn)肺內限局性毛玻璃樣密度增高陰影，肺泡結構完整無破壞，實變區(qū)‘內肺紋理清晰，病變一般不跨葉。五、放射性肺炎:當放療劑量達到60Gy以上，常于治療結束后6—12周在放射野范圍內出現(xiàn)肺實變。實變的形態(tài)和分布與照射野相一致。同非放射性肺炎的主要鑒別診斷依據(jù)是：①肺實變與照射野一致；②可跨葉；⑧慢性病灶纖維化較明顯，外緣近似直線樣改變。其內可有支氣管擴張。(3)鄰近肺組織代償性肺氣腫，縱隔、氣管向患側移位，橫膈抬高。,肺內靠胸膜見一個

54、囊性3×3cm腫物，傾向包蟲病,右肺癌術后放療,原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),在癌腫死因中，男性居首位，女性居第二位。發(fā)病年齡多在45—75歲。目前我國對早期肺癌的診斷標準是：周圍型肺癌瘤體最大直徑≤2cm，中央型肺癌病變侵犯未超過支氣管壁，范圍不超過葉支氣管開口，同時無局部和遠處淋巴結轉移者，包括原位癌。對于肺癌的早期診斷，隱蔽部位肺癌的診斷(心影后方、縱隔旁、肺門區(qū)、肋膈

55、間隙)和肺內孤立小結節(jié)的鑒別診斷，CT已成為不可缺少的檢查方法。常分為鱗狀上皮癌(簡稱鱗癌)、腺癌(包括細支氣管肺泡癌，簡稱肺泡癌)、小細胞和大細胞未分化癌，及其它一些少見類型，如鱗腺癌和類癌。根據(jù)解剖部位又可分為中心型和周圍型。1．中心型肺癌：發(fā)生在主支氣管、葉段支氣管，以鱗狀上皮癌和小細胞未分化癌常見。2．周圍型肺癌：段以下的支氣管，以腺癌最常見。,1．中心型肺癌的CT表現(xiàn)：①管內型：支氣管腔內軟組織腫物呈息肉狀、乳頭狀或蕈傘狀;

56、②管壁型：受累支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄甚至梗阻。③管外型：多發(fā)生在肺段支氣管，腫瘤組織沿支氣管壁蔓延并穿透其外壁，形成腫塊。(2)支氣管改變：腔內腫塊，腔外壓迫及管壁增厚造成支氣管環(huán)形、錐狀、鼠尾狀狹窄，杯口狀、刀削狀截斷。(3)繼發(fā)征象：阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張和支氣管擴張。2．周圍型肺癌的CT表現(xiàn)：(1)分葉征：由于腫瘤細胞生長速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時及局部地阻礙發(fā)展造成。(2)毛刺征和棘突征：由于癌組織不同形式

57、的病灶周圍浸潤及肺間質反應所致。(3)小泡征及空氣支氣管征：由于腫瘤沿肺泡壁及末梢氣道伏壁生長而保留了少許正常肺泡及肺的框架結構所致，CT圖像上可見到一些1—3mm的小圓形、棒狀或叉狀低密度含氣影像。(4)小結節(jié)征。(5)結節(jié)周圍血管連接征。(6)胸膜凹陷征：由于癌灶內瘢痕收縮牽拉鄰近胸膜而造成。肺癌與鄰近胸膜的關系還可以表現(xiàn)在生長過程中暫時被阻擋,靠近胸膜側邊緣較平直銳利。,3．細支氣管肺泡癌的CT表現(xiàn)：分為結節(jié)型、肺炎型、彌漫型。結

58、節(jié)型為單發(fā)或多發(fā)的肺內團塊，單發(fā)者常為分葉狀邊緣不規(guī)則，可有小泡征及胸膜凹陷征。后兩型CT診斷的主要標準是：①兩肺廣泛分布的腺泡結節(jié)狀陰影。②結節(jié)融合陰影。⑧肺葉或段的實變伴空氣支氣管征。其中，肺炎型要有大小不等的片狀肺實變，彌漫型要有兩肺廣泛分布的腺泡結節(jié)陰影。少見CT表現(xiàn):1．薄壁癌性空洞：約10％,典型的癌性空洞壁厚且不規(guī)則，內壁可有結節(jié)狀突起?？斩葱圆≡钜话惚诤癯^16mm，絕大多數(shù)為惡性,小于4mm多為良性。光滑的薄壁癌性空

59、洞很少見.2．癌內鈣化：肺部結節(jié)或腫塊中出現(xiàn)鈣化，一般認為是良性病變的征象。CT發(fā)現(xiàn)的肺癌鈣化率為6-7％?？赡苁怯捎诜伟┰谏L時包圍了周圍瘢痕或肉芽腫中早已存在的鈣化，也可能是肺癌自身壞死出血后形成的鈣化。絕大多數(shù)惡性鈣化呈斑點狀，分布邊緣。3．血管造影征：增強后在不張的肺葉內出現(xiàn)與支氣管伴行的2—3mm的細小血管影像。該征象也可在大葉性肺炎或結核中出現(xiàn)。,4．自發(fā)性氣胸：少見，可能是周圍性肺癌侵及胸膜造成支氣管胸膜瘺所至。5．結節(jié)

60、狀胸膜轉移瘤：肺癌胸膜侵犯多表現(xiàn)為胸腔積液，偶爾周圍型肺癌特別是腺癌會侵及胸膜引起整個胸腔彌漫性、結節(jié)狀腫瘤浸潤，而肺部病變反而不明顯。6．異常的倍增時間：腫瘤體積增大一倍所需時間為腫瘤倍增時間，一般為1．8至10個月，簡易方法為腫瘤的直徑增加到1．25倍，則腫瘤體積增大一倍。超過兩年不增長多考慮為良性，30天內倍增的肺內結節(jié)也多為畏性。但也可幾年內沒有變化，接著出現(xiàn)顯著增長，屬極少數(shù)。,(四)幾種特殊類型的肺癌1．肺上溝癌是發(fā)生在

61、肺尖部位的周圍型肺癌的一種類型。臨床表現(xiàn)為以肩背部劇痛向上肢放射為特征的臂叢及交感神經受累綜合征。CT能發(fā)現(xiàn)平片不能確認的早期肺尖部腫物。表現(xiàn)為肺尖部軟組織腫塊，可伴有不同程度的肋骨、胸椎骨破壞及胸壁軟組織侵蝕第1～2后肋和相連橫突受累為著。不典型者可僅有輕度肺尖胸膜肥厚,不伴肋骨侵犯.2．肺炎型肺癌.3．縱隔型肺癌：原因可以是：(1)腫瘤緊貼縱隔生長，酷似縱隔腫瘤。(2)原發(fā)灶很小，以縱隔淋巴結腫大并融合為主要表現(xiàn)，酷似縱隔腫瘤。

62、(3)不張的肺葉完全被腫瘤及腫大的淋巴結代替形成一個分葉狀的團塊緊貼在縱隔旁；或不張的肺葉極度萎縮，表現(xiàn)為縱隔旁的腫塊影像，形似縱隔腫瘤。4．重復癌：又稱多發(fā)原發(fā)惡性腫瘤(MPMT)，是指同一器官、成對器官組織、同一系統(tǒng)不同部位或不同系統(tǒng)的器官組織中，同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上各自獨立的原發(fā)癌，診斷標準：(1)各個腫瘤在組織學上均為惡性；(2)各個腫瘤必須獨立存在；(3)排除互為轉移的可能性。MPMT有家族史傾向，可同時出現(xiàn)，也可先

63、后出現(xiàn)。,(五)胸內轉移征象1. 直接蔓延;2. 淋巴轉移：(1)肺癌縱隔淋巴結轉移最常見的侵犯部位是氣管旁、主肺動脈窗、肺門、隆突下及食管奇靜脈隱窩淋巴結。左上肺癌典型的轉移部位是主肺動脈窗淋巴結。雙下葉腫瘤傾向于向隆突下轉移。右上葉肺癌最常侵犯右側氣管旁淋巴結組。CT發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結增大的診斷敏感性為70％，特異性為84％，診斷準確性為81％。大小正常的淋巴結但鏡檢已有轉移，而淋巴結反應性增生則減少了檢查的特異

64、性。(2)癌性淋巴管炎：對于原發(fā)肺癌伴肺門淋巴結腫大，肺內出現(xiàn)廣泛性支氣管及細支氣管周圍明顯間質增厚，尤其是增厚的間質中有串珠樣小結節(jié)存在的病例可以診斷為癌性淋巴管炎。3．血行轉移：在肺內可單發(fā)或多發(fā),好發(fā)于肺外圍或胸膜下，可有鈣化或空洞。血供豐富的肺癌還可以發(fā)生粟粒狀轉移或多發(fā)小結節(jié)及片狀浸潤，螺旋CT薄層掃描可以顯示結節(jié)狀轉移灶旁的營養(yǎng)血管。,結節(jié)強化60Hu炎性可能。動態(tài)增強掃描時間-密度曲線：惡性者上升速率較快，達到峰值后維

65、持在較高值，而炎性結節(jié)者上升更快，峰值更高，達到峰值后下降較快；良性結節(jié)曲線低平或無升高。惡性結節(jié)均勻一致的顯著強化，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強；炎性結節(jié)外周為主的非均勻強化。,Yamashita分型：中央增強型、周圍增強型、完全增強型、囊狀增強型（延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強）。意義：完全增強型：多提示肺癌；周圍增強型和囊狀增強型見于結核及大的錯構瘤；肺癌大面積壞死時也可呈周圍增強型，強化的CT值<20Hu。,(七)肺

66、切除術后改變CT表現(xiàn)：(1)肺切除術后改變：一側性胸腔積液，胸膜增厚，肺門及縱隔移位和扭曲。術后還可以出現(xiàn)氣胸。如術后引流適當，胸腔內的少量氣胸或液氣胸可漸漸吸收。(2)腫瘤的復發(fā)和殘留：術后胸腔內軟組織腫塊或縱隔淋巴結增大，有強化及斷段復發(fā)性肺不張都應考慮復發(fā)可能。(3)術后并發(fā)癥 ①感染。 ②支氣管胸膜瘺：胸腔內氣體不斷增多提示有瘺管存在。膿胸：術側胸腔很快充滿液體，CT值高于水，可引起廣泛胸膜肥厚及包裹性積膿，縱隔移向患側。(八

67、)肺部其它惡性腫瘤占肺部惡性腫瘤的5％，CT表現(xiàn)無特異性。二、肺良性腫瘤很少見，有纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤和血管瘤等。纖維瘤和纖維脂肪瘤為肺部少見的良性腫瘤。CT表現(xiàn)：(1)肺內孤立球形病灶，邊緣光整，軟組織密度，有強化。(2)瘤內軟組織密度與脂肪密度相混雜。脂肪纖維瘤內有大量脂肪成分，CT值小于50HU。間葉組織肉瘤肺內轉移常為肺門旁單發(fā)腫塊，中心可壞死。,右下肺腺癌,體檢發(fā)現(xiàn)10余天，外院肺穿刺病理肺癌不能排除，PET

68、CT考慮良性可能,右上肺高分化腺癌，右下肺細支氣管肺泡癌(女68歲，反復咳嗽咳痰2月余),腺癌，男60歲，反復咳嗽咳痰7天，CT考慮結核,左上肺中央型肺癌伴肺不張,右上肺低分化鱗癌包繞右上肺動脈,高分化腺癌,左上肺小細胞癌,同上病例,右上肺小細胞癌,右肺小細胞癌,高分化腺癌,CT值34---44---72～85Hu,右上肺腺癌,女54歲體檢發(fā)現(xiàn)，左上肺細支氣管肺泡癌（薄層圖像）,男，69歲右肺癌術后7月及胸壁轉移癌,口底囊腺癌術后