2016年7月個案查房

1、2016年7月護理查房,一例直腸癌合并子宮肌瘤患者圍手術期護理,一、查房目標,,了解直腸癌手術方式,熟悉直腸癌病因、臨床表現(xiàn)及檢查方法,掌握直腸癌的圍手術期護理常規(guī),掌握子宮肌瘤圍手術期護理要點,二、病史匯報,,,,姓名：龔存秀,床號：18床,,女,54歲,,,農(nóng)民,年 齡,住院號,文化程度,職 業(yè),性 別,,患 者,201624127,初中,工人,二、病史匯報,患者系“大便習慣改變6月伴間斷便血20天”入院，主要表現(xiàn)：患者于6月

2、前無明顯誘因下出血腹瀉，為粘液樣便，近20天加重，腹瀉10次/天，有鮮血覆于表面。2016.7.4我院大便隱血++，CEA86.42ng/ml，婦科B超：多發(fā)性子宮肌瘤，宮體較大，較大肌瘤約7.6*6.7cm，腸鏡示：直腸腫物（病理未歸），患者左側(cè)臥位直腸指檢距肛緣6cm可觸及一質(zhì)軟腫塊，退指指套染血。為求進一步治療于7月13日以“直腸腫物”收住我科。,二、病史匯報,病程中無惡心反酸，無胸悶、發(fā)熱、氣喘，飲食睡眠可，食欲正常，近期體重未

3、見明顯下降。既往史：者主訴無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史、無傳染病史。手術史：子宮肌瘤切除術。否認吸煙史、否認飲酒史入院時查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，上腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。,二、病史匯報,,,,,,,,,入院情況,生命體征：T：36.4℃P：72次/分R：18次/分BP：135/74mmHg,護理評估:日常生活功能評估：105分;Braden評分：23分;Morse評分：0分;

4、營養(yǎng)評分：1分；深靜脈血栓評分：8分,二、病史匯報,,二、病史匯報,7.14：血生化：葡萄糖為15.50mmol/l7.16：糖化血紅蛋白Ala：1.20（0~1.6） 糖化血紅蛋白Alb：1.30↑（0~0.6） 糖化血紅蛋白Alc：12.50↑（4.8~6） 糖化血紅蛋白Al：15↑（5~8）7.20:C-肽（空腹）：0.25↓Pmol/ml（0

5、.4~0.7）,二、病史匯報,7.14胸腹部CT：腹盆腔巨大占位，盆腔多發(fā)小結(jié)節(jié)影。心電圖：竇性心率。7.17內(nèi)分泌科會診結(jié)果：糖尿病處理：1、糖尿病飲食；2、測空腹、早中餐后、睡前及1Am血糖；3、予以甘精胰島素14-16單位皮下注射，普通胰島素早4u中6u晚4u餐前30min皮下注射；4、預防低血糖。7.20婦科會診：建議臺上會診,二、病史匯報,,,,,,,,,洗澡更衣,,,,,,,CVC,,,,,,宣教,,術前準備,,,,

6、陰道沖洗,洗澡更衣,,陰道沖洗,二、病史匯報,7.20：CVC置管腸道準備：術前三天流質(zhì)飲食，口服石蠟油；術前一天下午口服聚乙二醇電解質(zhì)2盒；術前一天晚和術晨清潔灌腸。患者腸道準備較理想。陰道沖洗：予碘伏0.5%200ml+NS100ml陰道沖洗Tid。,二、病史匯報,術前血糖表,二、病史匯報,2016年7月25日患者在全麻下行“直腸癌（Dixon）根治術+全子宮附件切除術”，術中見腹腔內(nèi)無明顯腹水，子宮明顯增大，約20*20

7、cm大小，腫瘤位腹膜反折上方約3cm，約3*2cm大小，侵及漿膜，繞腸管一周，腸系膜未及明顯腫大淋巴結(jié)，周圍臟器未見明顯異常。手術順利，于15:10安返病房。術后診斷：直腸癌、子宮肌瘤、糖尿病、高血壓,二、病史匯報,,,,,,,,,術后情況,生命體征：T：36.8℃P：89次/分R：18次/分BP：158/80mmHg,護理評估:日常生活功能評估：10分;Braden評分：18分;Morse評分：45分;導管滑脫風險評分：1

8、2分；營養(yǎng)評分：3分深靜脈血栓評分：15分；疼痛：4分,二、病史匯報,術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，吸氧，止血、抗感染、護胃、營養(yǎng)等對癥治療，切口予腹帶加壓包扎。術后有保留導尿管、肛管、盆腔引流管各一根，各引流管引流情況如下：,二、病史匯報,,二、病史匯報,7月27日，患者痰液可自行咳出，積極配合治療，生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護、吸氧。指導并協(xié)助患者下床活動。7月28日為更好調(diào)節(jié)血糖，遵醫(yī)囑營養(yǎng)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，術后血糖波動在4.8~15.

9、8 mmol/l。7月29日患者肛門排氣，拔除肛管。7月29日血常規(guī)示：血紅蛋白為83g/l，7月31日和8月1日予B型Rhd（+）去白懸浮紅細胞靜脈輸注。,,定義及流行病學特點,? 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。? 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5：1；低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的65%-75%，絕大數(shù)癌腫可在指檢時觸及；? 青年人（小于30歲）直腸癌比例高

10、，約占10%-15%，發(fā)病率隨著年齡增加而上升，性別差異不大。,分型,（1）大體分型：可分為三類。 1）腫塊型：又稱菜花型癌。癌腫向腸腔內(nèi)突出，浸潤腸壁少，癌腫增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，預后較差。 2）潰瘍型：多見，占50％，向腸壁深層生長，并向四周浸潤，易出血，分化程度低，較早轉(zhuǎn)移。 3）狹窄型：少見，又稱浸潤性。癌腫沿腸壁蔓延浸潤，易引起腸壁狹窄，轉(zhuǎn)移早且預后差。,分型,（2）組織學分類 1）腺癌：最為多見，約占75

11、％～85％。 2）黏液腺癌：約占10％～20％。由分泌黏液的癌細胞構(gòu)成，癌組織內(nèi)有大量黏液為特征，惡性程度較高。 3）未分化癌：癌細胞小，形態(tài)較一致，預后最差。 4）其他：鱗狀細胞癌等。,臨床表現(xiàn),早期局限于粘膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現(xiàn)下列三組癥狀: （一）排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，排便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。 （二）糞便反

12、常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。,臨床表現(xiàn),（三）梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。若侵犯了周圍組織器官時，可出現(xiàn)相應器官病變的癥狀。,治療原則,直腸癌的治療原則上是以手術切除為主的綜合治療，主要治療手段有： 1、手術治療：凡能切除的直腸癌如無手術禁忌證，都應盡早施行手術。術式有：局部切除術，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術），經(jīng)腹腔直腸癌切除

13、術（Dixon手術），Hartmann手術等。 2、放射治療：作為手術切除的輔助療法有提高療效的作用。術后放療適用于晚期病人、手術未達到根治后術后局部復發(fā)的病人。 3、化療：作為根治性手術的輔助治療可提高5年生存率。,,,你知道直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑嗎？,,,轉(zhuǎn)移途徑,,內(nèi)鏡檢查直腸指檢X線鋇餐檢查CT實驗室檢查,輔助檢查,,,什么是Dixon術式？,,經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon術）切除范圍：該手術需要切除足夠長的

14、乙狀結(jié)腸和直腸，并清掃相應的系膜及周圍組織及相應的淋巴腺。切除后行結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可借助吻合器進行。該手術可保留肛門，若切除徹底時是比較理想的手術方式。,三、術前護理,I遵醫(yī)囑按時監(jiān)測并記錄血糖的變化遵醫(yī)囑正確使用胰島素給予飲食指導觀察有無低血糖反應,7月14日,高血糖（BS： 15.50mmol/l ）,患者血糖正常（6.2mmol/l）,P1,O1,7月24日,三、術前護理,I健康宣教，講述手術及麻醉的相

15、關知識。向患者介紹皮膚準備、腸道準備的意義及配合方法。術前指導患者練習床上排便、有效咳嗽咳痰及床上翻身的重要意義及方法。,7月20日,知識缺乏：缺乏術前準備相關知識,患者掌握術前準備相關知識,P2,O2,7月24日,三、術前護理,,7月20日,中心靜脈置管護理,P3,I妥善固定管道，防止滑脫定期換藥，預防感染輸液前后用BD預沖沖封管，防止堵管班班交接,中心靜脈置管護理符合要求,8月2日,O3,四、術后護理,I嚴密觀察生命體

16、征變化，予心電監(jiān)護遵醫(yī)囑補液、營養(yǎng)支持觀察切口滲血滲液的情況觀察引流液的顏色、量及性狀觀察陰道口有無滲血避免劇烈活動,7月25日,出血,Pc,患者未發(fā)生出血,O1,7月28日,四、術后護理,I向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間認真聽取主訴，鼓勵患者說出自己感受并及時解釋疼痛原因及持續(xù)時間情況允許時給予半臥位、指導患者在咳嗽翻身時注意保護切口 患者家屬及其醫(yī)務人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛提供安靜、安全

17、的舒適環(huán)境必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑,7月25日,疼痛（4分）：與手術創(chuàng)傷有關,P2,患者疼痛較前緩解（2分）,O2,7月29日,四、術后護理,I向患者及其家屬說明各引流管的位置及意義，告知注意事項妥善固定各引流管，標注管道名稱及外露長度觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄每日在無菌操作下更換引流袋引流袋應低于引流口水平面，防止逆行感染，并定時擠壓引流管，保持引流通暢,7月25日,有導管滑脫的風險（評分：12分）,P3,未發(fā)生導

18、管滑脫（8分）,O3,8月2日,四、術后護理,I加強溝通，了解患者所需，并及時給予幫助日常用品放于患者易取處每日倆次口腔護理、會陰護理及面部清潔加強巡視，并按時協(xié)助患者翻身和活動,7月25日,自理能力缺陷（生活功能評分：10分）,P4,生活能部分自理（評分：65分）,O4,7月30日,四、術后護理,I妥善安置患者，應用防護欄懸掛防墜床標識留陪護1人加強巡視發(fā)生墜床時采用墜床處理預案,7月25日,有墜床的風險（Mors

19、e：45分）,P5,未發(fā)生墜床（35分）,O5,8月2日,四、術后護理,I觀察患者雙下肢有無紅腫熱痛早期指導患者床上活動，行雙下肢按摩，早期下床活動遵醫(yī)囑監(jiān)測D-二聚體的變化動態(tài)評分,7月25日,有深靜脈血栓形成的危險（評分：16分）,P6,未發(fā)深靜脈血栓,O6,8月2日,四、術后護理,I加強溝通，評估患者接受知識能力和及時了解患者所需告知患者及家屬術后早期康復鍛煉的方法及重要性告知患者及家屬術后注意事項，預防并發(fā)癥和不良

20、事件發(fā)生,7月25日,知識缺乏：缺乏術后康復、鍛煉和注意事項相關知識,P7,患者掌握術后康復、鍛煉和注意事項相關知識,O7,7月28日,四、術后護理,I保持引流通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄觀察患者切口滲出情況按時監(jiān)測患者體溫變化加強溝通，及時了解患者有無腹痛及性質(zhì),7月28日,吻合口瘺,Pc,患者未發(fā)生吻合口瘺,O8,8月2日,四、術后護理,I給予飲食指導，加強營養(yǎng)遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化、血常規(guī)

21、予活動指導，促進食欲,7月29日,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,P9,子宮肌瘤,子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，好發(fā)年齡為30~50歲。,病因,病因：可能與體內(nèi)雌激素水平較高和長期刺激 有關,臨床表現(xiàn),子宮出血 ：為子宮肌瘤最主要的癥狀腹部包塊及壓迫癥狀疼痛： 一般情況下子

22、宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛白帶增多不孕與流產(chǎn)貧血,治療,1.隨診觀察 如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察。2.藥物治療： 肌瘤小于2個月子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或體質(zhì)較差不易手術患者。,治療,3.手術治療（1）肌瘤切除術 ：將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜

23、下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。,治療,（2）子宮切除術 ：癥狀明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術。子宮切除術可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，以全子宮切除為宜。術前須除外宮頸惡性疾病的可能性。（3）子宮動脈栓塞術 通過放射介入的方法，直接將動脈導管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達到肌瘤萎縮甚至消失。,病情觀察,陰道出血： 術后2~3天可有少量陰道流血，行子