個(gè)案查房 ppt課件

1、腦干出血個(gè)案查房 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 樊霞 2017年02月12日,基本資料,姓名：李xx 職業(yè)：職工 性別：男

2、 文化程度：初中 年齡：48歲 診斷：四肢癱 婚姻：已婚 家庭地址：連云港市 籍貫：江蘇 入院日期：2017-02-08 民族：漢,主訴,突發(fā)意識(shí)不清伴四肢無(wú)力2月余,診斷,四肢癱 腦干出血恢復(fù)期 高血壓三級(jí) 肺部感染,患者于2016年12月03日晚洗澡時(shí)突發(fā)意識(shí)不清，伴有嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，大小便失禁，急送我院急診查頭顱CT提示腦干出血，收住

3、院予氣管插管、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，患者病程中并發(fā)肺部感染，予抗感染、化痰平喘、氣管切開等對(duì)癥治療。經(jīng)治療后患者病情漸穩(wěn)定，神志漸轉(zhuǎn)清，遺留四肢肢體活動(dòng)不能，言語(yǔ)不清、飲水嗆咳?；颊哂?017年1月03日轉(zhuǎn)至市中醫(yī)院行康復(fù)治療，予抗感染、改善腦代謝、康復(fù)治療等對(duì)癥治療，后轉(zhuǎn)我院神經(jīng)內(nèi)科，予對(duì)癥治療，患者病情平穩(wěn)，今日患者家屬為進(jìn)一步治療，來(lái)我科就診，病程中患者神志清楚，反應(yīng)遲鈍，四肢活動(dòng)不能，言語(yǔ)不能，氣管切開狀態(tài)，咳嗽咳痰、

4、黃色黏痰，無(wú)肢體抽搐，鼻飼流食，保留導(dǎo)尿，大便知解。,現(xiàn)病史,既往史,平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。有手術(shù)及外傷史。按國(guó)家計(jì)劃免疫預(yù)防接種。否認(rèn)輸血史。,過(guò)敏史,無(wú)特殊過(guò)敏史。,護(hù)理體檢,T：36.5℃ P：74次/分 R：18次/分 Bp:130/70mmHg 神志清，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對(duì)光反射敏，左眼不能閉合，帶入角膜炎，表

5、情正常，平車推至病房，查體不合作。帶入尿管一根，在位暢，帶入胃管一根，外露35cm,在位暢，氣管切開在位。四肢肌力檢查不配合。 Braden評(píng)分15分，Barthel評(píng)分10分，Autar評(píng)分13分。,?？茩z查,神志清楚，反應(yīng)力遲鈍，判斷力、記憶力不配合，言語(yǔ)不能。眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙瞳孔直徑2.5mm，光感靈敏，左側(cè)閉眼不能，兩側(cè)額紋、鼻唇溝不對(duì)稱，伸舌不配合，四肢肌力檢查不配合，粗測(cè)0級(jí)，肌張力稍減弱，共濟(jì)檢查不配合，體感覺

6、不配合，四肢腱反射存在，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，腦膜剌激征陰性。,輔助檢查,頭顱CT（2016-12-03 ，本院）：腦干出血。床邊胸片（2016-12-22，我院）左側(cè)胸腔積液可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。痰細(xì)菌培養(yǎng)（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯桿菌。,治療經(jīng)過(guò),予藥物控制血壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、化痰等治療，行偏癱肢體綜合訓(xùn)練。,康復(fù)項(xiàng)目,空氣壓力泵電生物反饋MOTO,護(hù)理診斷,1、有管道滑脫的危險(xiǎn) 與氣管切開，留置胃管，留置尿管有

7、關(guān)2、低效性呼吸形態(tài) 與氣道阻塞，通氣不足，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效 與分泌物過(guò)多、粘稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)4、排泄模式改變 與留置尿管有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關(guān)6、自理能力缺陷 與疾病本身有關(guān)7、有受傷的危險(xiǎn) 與疾病本身有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與體弱、活動(dòng)無(wú)力有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：感染（泌尿道）、下肢深靜脈血栓、廢用

8、綜合征等,02-08有管道滑脫的危險(xiǎn)—與氣管切開、留置尿管有關(guān)，留置胃管有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)管道滑脫【措施】1.告知患者及家屬預(yù)防管道滑脫的重要性，取得理解與配合。2.加強(qiáng)交接班，經(jīng)常巡視，防止管道滑脫。3.各種管道妥善固定，避免受壓、彎曲，翻身時(shí)避免牽拉。4.外出檢查或下床活動(dòng)前后，應(yīng)認(rèn)真檢查管道接口處是否牢固，避免導(dǎo)管脫出。5.護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保護(hù)管道。6、每日予患者氣管切開護(hù)理2次，保持局部皮膚清潔干燥

9、無(wú)滲液。7、每日檢查氣管切開管固定帶的松緊度，固定節(jié)與頸部間隙不應(yīng)超過(guò)兩指?！驹u(píng)價(jià)】 2017.02.12 患者住院期間無(wú)管道滑脫。,02-08低效性呼吸形態(tài)、清理呼吸道有關(guān)—與分泌物過(guò)多、粘稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效的換氣量。【措施】1、協(xié)助患者翻身拍背1/2小時(shí)。2、加強(qiáng)氣道濕化，濕化灌內(nèi)加入5ml生理鹽水+5ml滅菌注射用水。3、給予患者振動(dòng)排痰2/日。4、觀察患者痰鳴音情況，按需機(jī)械吸

10、痰。5、保持室內(nèi)環(huán)境安靜，按時(shí)通風(fēng)，限制探視人員，病室溫度保持在22-24°，濕度在55%-60%.6、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入3/日。7、抬高床頭20-30°。【評(píng)價(jià)】 2017.02.10 患者住院期間維持有效的換氣量。,02-09排泄模式改變--與排尿、排便反射障礙有關(guān),目標(biāo)：患者能自行間導(dǎo)，大便通暢?！敬胧?.向患者及家屬講解間歇導(dǎo)尿的重要性，教會(huì)患者家屬間歇導(dǎo)尿的方法。2.指導(dǎo)患者按飲水計(jì)劃飲

11、水，宜進(jìn)食富含纖維素的食物，預(yù)防便秘。3.指導(dǎo)直腸功能訓(xùn)練（手法牽伸），腹部按摩。4.遵醫(yī)囑予患者通便藥物應(yīng)用。【評(píng)價(jià)】2017.02.08患者留置尿管(帶入)。 2017.02.13向患者家屬講解間歇性導(dǎo)尿的重要性，患者家屬不配合。 2017.02.15患者解大便一次。,02-09活動(dòng)無(wú)耐力 與疾病本身有關(guān),目標(biāo)：患者能夠保持最佳的活動(dòng)水平，康復(fù)鍛煉時(shí)心率、血壓正常。【措施】1.遵醫(yī)囑給予患

12、者低流量氧氣吸入。2.協(xié)助患者翻身拍背，給予患者良姿位擺放。3.指導(dǎo)患者臥床休息4.遵醫(yī)囑給予患者鼻飼流食?！驹u(píng)價(jià)】2017.02.13患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)能保持最佳活動(dòng)水平。,02-10 自理能力缺陷--與四肢癱有關(guān),期目預(yù)標(biāo)：患者生活所需基本得到滿足【措施】1.保持干凈舒適的病房環(huán)境，保持床單元平整、清潔、無(wú)渣屑。2.協(xié)助患者翻身拍背，變換體位，給予良姿位擺放。協(xié)助并指導(dǎo)家屬正確的穿衣，床上坐起。3. 鼓勵(lì)、協(xié)助患者翻身，

13、給予良姿位擺放。 指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)。4.協(xié)助基礎(chǔ)生活活動(dòng)。5.指導(dǎo)患者家屬踝泵運(yùn)動(dòng)?！驹u(píng)價(jià)】2017.02.15患者Barthel評(píng)分15分。,02-10 有受傷的危險(xiǎn)--與肢體功能障礙、康 復(fù)鍛煉有關(guān)關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間護(hù)理安全，無(wú)受傷發(fā)生?！敬胧?.告知患者預(yù)防燙傷的重要性，取得家屬的理解與配合。2.給予防跌倒防墜床評(píng)估及健康宣教，指導(dǎo)患者改變體位宜慢，予護(hù)欄應(yīng)用。3.囑留陪人，避免讓患者接

14、觸電源、打火機(jī)、熱水瓶等，嚴(yán)禁給患者泡腳。4.有專人陪護(hù)，在治療師與家人陪同下行康復(fù)鍛煉,康復(fù)治療過(guò)程中，按時(shí)巡視?！驹u(píng)價(jià)】 2017.02. 18患者住院期間護(hù)理安全，無(wú)受傷發(fā)生。,02-10 皮膚完整性受損—與四肢癱有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整?！敬胧?.保持床單元整潔，干燥，給予氣墊床運(yùn)用。2.定時(shí)協(xié)助翻身，保持良姿位，轉(zhuǎn)移過(guò)程中避免拖、拉、拽。3.向患者及家屬講解壓瘡的危害性和防治壓瘡的重要性。4.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格

15、交接皮膚狀況。5.避免熱敷，予家屬放燙傷知識(shí)宣教?！驹u(píng)價(jià)】2017.02.16患者皮膚完整。,02-10潛在并發(fā)癥-- 感染（泌尿道）、下肢深靜脈血栓、廢用綜合征等,目標(biāo)：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生【措施】1.予患者良姿位擺放。2.保持病房整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，加強(qiáng)病房探視管理。3.保持皮膚清潔干燥。4.定時(shí)翻身,拍背，協(xié)助患者床上坐起。給予患者振動(dòng)排痰，按需吸痰。5.指導(dǎo)患者按飲水計(jì)劃進(jìn)食、飲水。6.告知患者及家屬下肢深