2016年3月重癥查房

1、,病歷,患者崔金霞，女，71歲，主因腹脹3年行手術(shù)及PT化療后，加重1個(gè)月，陰道少量出血3天，于2016-5-4 8:40時(shí)入院，測(cè)體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸17次/分，血壓140/90mmHg.患者45歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)律出血。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹脹，因腹墜逐漸加重，于2014-3-17海興醫(yī)院考慮“闌尾炎”行手術(shù)，術(shù)中探查闌尾無(wú)異常，大網(wǎng)膜腫物，遂行大網(wǎng)膜腫物及闌尾切除術(shù)。術(shù)中病理回報(bào):大網(wǎng)膜腺癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)往滄州中心醫(yī)

2、院行胃鏡及結(jié)腸鏡及腹部核磁檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，考慮來(lái)源于卵巢可能性大給予PT化療。未見(jiàn)化療副反應(yīng)，于2014-9-11再次行PT化療，較順利?，F(xiàn)1個(gè)月前再次腹脹加重，于2016-4-27就診于“滄州中心醫(yī)院”，行腹部CT示：1.右側(cè)附件區(qū)占位 2.右肺中葉及左肺上葉索條，右肺中葉鈣化。 3.胃小彎側(cè)淋巴結(jié)輕度增大。腫瘤標(biāo)記物示：絕經(jīng)前羅馬指數(shù)：49.74%，絕經(jīng)后羅馬指數(shù)：39.86%，人附睪蛋白：140.7pmol/L.三天前陰道少量出

3、血。入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查。于2016-5-7 8:15時(shí)在全麻下行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+黏連松解術(shù)。于2016-5-7 12:40時(shí)術(shù)畢返病房，測(cè)體溫36.2，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓150/89mmHg，神清，胃腸減壓通暢，無(wú)明顯引流，腹部切口干燥無(wú)滲出，盆腔引流管通暢，引出淡血性液約100毫升，尿管通暢，尿色淡黃，皮膚無(wú)壓傷。,護(hù)理診斷/護(hù)理措施,1）營(yíng)養(yǎng)失衡：與患者禁食水有關(guān)。護(hù)理措施：1、術(shù)后

4、遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證充足的入量，準(zhǔn)確記錄出入量。2、胃管拔出后，做好飲食指導(dǎo)，逐步過(guò)渡到正常飲食，鼓勵(lì)患者少量多餐的進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。3、囑家屬做一些患者日常喜歡的食物，以增加食欲。2）有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后腹部切口、留置引流管有關(guān)。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及手衛(wèi)生，預(yù)防污染及交叉感染。2、密切監(jiān)測(cè)生命體征，有體溫升高者（排除術(shù)后吸收熱）及時(shí)遵醫(yī)囑處理。3、引流管的護(hù)理：妥善固定尿管及引流管，

5、密切觀察腹腔引流管及尿管的顏色、量，每日定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)注意防止逆行感染。4、保持床單位的清潔，及時(shí)更換污染的被服，床頭桌的用物每日用消毒毛巾擦拭。3）焦慮：與擔(dān)心生命安全及治療費(fèi)用有關(guān)。護(hù)理措施：1、讓家屬給患者做思想工作，不要擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題。2、介紹疾病的治療方法及治療效果，使其減輕對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。4）舒適的改變：于腹脹及術(shù)后切口有關(guān)。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予藥物緩解患者的腹脹及腹痛。5）知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)治療、用藥

6、的知識(shí)護(hù)理措施：向患者講解本病的主要治療方法及預(yù)后，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,宮頸癌治愈率,,,,,85%,,30%,60%,10%,宮頸癌若能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其治愈率是比較高的。如何早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌，是提高治愈率的關(guān)鍵。,,,,病歷簡(jiǎn)介（護(hù)士匯報(bào)病歷）,,護(hù)理問(wèn)題,,護(hù)理措施,,討 論,主要內(nèi)容,,,,病歷簡(jiǎn)介,患者：崔月芹，女，年齡：52歲；民族：漢；職業(yè)：漁民；文化程度：小學(xué)。,患者以“陰道排液2年，陰道不規(guī)則

7、出血2個(gè)月”為主訴于2016年2月29日10：30步行入院。,入院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌；,,,既往史：訴健。已婚，孕8產(chǎn)5，足月產(chǎn)5次，流產(chǎn)3次，已結(jié)扎。丈夫、孩子健康，家庭和睦，生活自理，性格內(nèi)向，現(xiàn)處于焦慮狀態(tài)，不知曉病情，能夠配合治療。,,,病歷簡(jiǎn)介,病歷簡(jiǎn)介,彩超示：宮頸回聲不均勻（厚2.5CM）。TCT：高度上皮內(nèi)瘤變。宮頸活檢：宮頸惡性腫瘤，考慮鱗狀細(xì)胞 癌。定于2016-03-06

8、 8:00在全麻下行宮頸癌根治術(shù)，并備同型（O）型懸浮紅細(xì)胞800毫升。,病歷簡(jiǎn)介,內(nèi)診：宮頸無(wú)肥大，表面有多處活檢痕跡，未見(jiàn)明顯菜花狀突起及糜爛面，宮頸無(wú)抬舉痛、搖擺痛，穹窿正常，子宮前位，正常大小。,,,,,,,,,,T36.5℃ P78次/分 R19次/分 BP120/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)一般，發(fā)育正常，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。,入院護(hù)理評(píng)估,病歷簡(jiǎn)介,病歷簡(jiǎn)介,門(mén)診擬“宮頸癌”收住入院。入院后完善各項(xiàng)檢

9、查，予二級(jí)護(hù)理，普食 2016-02-29查腎輸尿管膀胱彩超未見(jiàn)異常。CA125回報(bào)：8.1U/ML。,,,,,護(hù)理診斷,1.知識(shí)缺乏,與缺乏宮頸癌的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。,3、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境突然變化有關(guān)。,2、焦慮與恐懼：與病人獲知患病和對(duì)手術(shù)的懼怕有關(guān),術(shù)前護(hù)理措施,,一、知識(shí)缺乏與缺乏宮頸癌手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。★ 應(yīng)做好解釋工作，讓患者了解手術(shù)意義及重要性。 ★與患者家屬交談，根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的接受

10、能力，提供手術(shù)前宣教手冊(cè)，講解宮頸癌治療的相關(guān)知識(shí)。 ★指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備，如陰道、腸道、膀胱、皮膚準(zhǔn)備的目的及重要性。 ★指導(dǎo)患者術(shù)后正常翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事項(xiàng) ★指導(dǎo)患者家屬給予患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素含鐵豐富的飲食。,,二、 焦慮與恐懼： 與病人獲知患病和對(duì)手術(shù)的懼怕有關(guān) 關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)

11、與病人的交流和溝通。 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，使病人消除對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，積極配合各項(xiàng)輔助檢查、治療和手術(shù)。在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己心中的感受，并耐心傾聽(tīng)，對(duì)病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給與幫助。,術(shù)前護(hù)理措施,三、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境突然變化有關(guān)*為病人介紹病區(qū)環(huán)境*為病人介紹醫(yī)院作息時(shí)間減少白天睡眠時(shí)間，減少噪音,術(shù)后護(hù)理診

12、斷及措施,1.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)措施：觀察疼痛的性質(zhì)，關(guān)心和安慰患者，治療集中執(zhí)行，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛針。2.下肢靜脈栓塞：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施：早期指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。3.舒適的改變：與引流管有關(guān)措施：妥善固定引流管，該病人使用的是直引流管，一會(huì)咱們說(shuō)一下注意事項(xiàng)。4.感染：與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)。措施：日兩次的會(huì)陰沖洗，使用抗生素，該病人于14天停尿管，我們?cè)?0天左右時(shí)可告知病人間斷開(kāi)放尿

13、管（白天時(shí)2—4小時(shí)開(kāi)放一次尿管，隨時(shí)憋尿隨時(shí)開(kāi)放，夜間長(zhǎng)期開(kāi)放）,術(shù)后護(hù)理措施,4.焦慮和恐懼：擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)措施：介紹疾病的治療進(jìn)展及相關(guān)病人的預(yù)后，消除患者的恐懼心理。5. 有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力低和化療后白細(xì)胞低有關(guān)措施：增添衣物，注意預(yù)防感冒。6.惡心、嘔吐：與使用化療藥物有關(guān)措施：囑患者進(jìn)食清淡飲食（見(jiàn)化療病人的飲食宣教）,化療病人飲食,1.化療前的飲食原則均衡飲食，每日飲食中包含谷薯類(lèi)、蔬菜水果類(lèi)、肉禽

14、蛋奶類(lèi)、及豆制品，化療前一天進(jìn)低脂肪、高維生素和礦物質(zhì)、高碳水化合奶物食物：米飯、面食、雞肉、雞蛋、豆腐、水果、蔬菜等。2.化療中飲食原則要求進(jìn)低脂肪、高碳水化合物，少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白食物：以食谷類(lèi)、蔬菜、水果為主，配以容易消化的雞肉等，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉（大豆或蛋清），少油。如果治療反應(yīng)較重，飲食以流質(zhì)為主，可用菜湯、米湯果汁及一些要素飲食，嚼生姜有一定的止吐作用。,化療病人飲食,化療后血象下降的膳食調(diào)理： 補(bǔ)充高蛋白飲食:如牛奶

15、，大豆，瘦肉；五黑食品如黑芝麻，黑米，黑豆，黑棗等，有助提高血象。 消化道毒性反應(yīng)的膳食調(diào)理： 化療可引起口腔黏膜炎，此時(shí)要保持口腔清潔，進(jìn)食后刷牙，補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如蓮子羹、牛奶、豆?jié){、鯽魚(yú)湯等。進(jìn)食時(shí)避免過(guò)熱、過(guò)酸及刺激性飲食。出現(xiàn)潰瘍可用蜂蜜20ml+研碎的Vc0.1g,口含，每日2—4次。開(kāi)胃食品：山藥、白蘿卜、香菇、山楂片。少食多餐，避免飽食感，飯后1小時(shí)不要平臥，化療前1小時(shí)不要進(jìn)食水，進(jìn)食時(shí)入惡心、

16、嘔吐口服姜汁3-5ml.,隨 訪,1、復(fù)查期限為治療后第一年，每1～3個(gè)月復(fù)查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復(fù)查一次，此后年年復(fù)查一次，患者如有異?？呻S時(shí)就診。未按期復(fù)查者，每年至少信訪一次。2、復(fù)查項(xiàng)目：詢(xún)問(wèn)自覺(jué)癥狀，勞動(dòng)力恢復(fù)狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。,討論,討論：如何預(yù)防宮頸癌？,討論1、如何才能預(yù)防宮頸癌,宮頸癌有一系列的癌前病變。從一般的

17、宮頸的癌前病變發(fā)展到宮頸癌大約需10年的時(shí)間，從這個(gè)角度看，宮頸癌并不可怕，它是一種可預(yù)防、可治愈的疾病，防治的關(guān)鍵在于：加強(qiáng)健康教育。提高防范意識(shí)注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，避免過(guò)早性生活及性生活紊亂定期做宮頸癌篩查，有條件者每年或每3年進(jìn)行一次篩查。從控制癌的角度講，即使每10年或者一生僅篩查一次也可大大降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的宮頸病變及生殖系統(tǒng)感染類(lèi)病癥，一定要提高警惕，積極采取相應(yīng)的治療措施，以防宮頸癌的發(fā)生和發(fā)

18、展。,討論2、化療病人的水化標(biāo)準(zhǔn),化療病人水化標(biāo)準(zhǔn)？所謂水化治療即增加尿量，以降低腎臟毒性，一般日液體總量3000---4000毫升，保證按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行每日進(jìn)入的總量。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量不少3000毫升，連續(xù)記錄3天尤其在用藥的錢(qián)4天之內(nèi)尿量不少于100毫升，若前4個(gè)小時(shí)尿量不足應(yīng)隨時(shí)調(diào)整液速。對(duì)入量已足，尿量仍少者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生回報(bào)。應(yīng)用利尿藥,2、化療病人尿液堿化標(biāo)準(zhǔn)?,1）在正常飲食條件下，晨尿多偏弱酸性，多數(shù)尿標(biāo)本PH5.5

19、—6.5，平均PH6.02）隨機(jī)尿PH4.5—8.0.尿可滴定酸度為20---40MMOL/24H尿。3）臨床意義：生理性變化：尿液PH易受攝入食物影響，攝入堿性食物過(guò)多可使尿PH值增高，反之減低。病理變化：酸中毒、慢性腎小球腎炎、糖尿病、痛風(fēng)等疾病尿PH減低，堿中毒、嚴(yán)重嘔吐、尿路感染、使用某些藥物以堿化尿液等情況，尿PH增高。,化療病人的飲食宣教,1.化療前的飲食原則均衡飲食，每日飲食中包含谷薯類(lèi)、蔬菜水果類(lèi)、肉禽蛋奶類(lèi)、及

20、豆制品，化療前一天進(jìn)低脂肪、高維生素和礦物質(zhì)、高碳水化合奶物食物：米飯、面食、雞肉、雞蛋、豆腐、水果、蔬菜等。2.化療中飲食原則要求進(jìn)低脂肪、高碳水化合物，少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白食物：以食谷類(lèi)、蔬菜、水果為主，配以容易消化的雞肉等，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉（大豆或蛋清），少油。如果治療反應(yīng)較重，飲食以流質(zhì)為主，可用菜湯、米湯果汁及一些要素飲食，嚼生姜有一定的止吐作用。,討論3.直引流管要注意？,該患者使用的是直引流管，直引流管應(yīng)注意固定管路要適當(dāng)