初識(shí)抗菌藥物

1、初識(shí)抗菌藥物,,目錄,1.什么是抗菌藥物？2.抗菌藥、抗生素、消炎藥3.常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用4.抗菌藥物的不良反應(yīng)5.抗菌藥物使用的次數(shù)6.抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,什么是抗菌藥物？,抗菌藥物：一類對(duì)病原菌具有殺滅或抑制作用，用于防治細(xì)菌性感染的藥物，包括抗生素和人工合成抗菌藥。,,抗菌藥、抗生素、消炎藥,在臨床用藥中，抗菌藥、抗生素、消炎藥等概念的混淆往往困擾著醫(yī)生的診治。有的醫(yī)生認(rèn)為“抗生素是抗菌藥的舊稱”，

2、有的堅(jiān)持“抗生素比抗菌藥包含更廣”，還有的把抗菌藥和消炎藥混為一談。那么，到底該如何區(qū)分這些名詞？,抗菌藥不等于抗生素,抗菌藥和抗生素是大概念和小概念的關(guān)系，抗菌藥包含抗生素。一般來說，抗菌藥是指一類對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除一部分來自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等。青霉素、鏈霉素等有抗細(xì)菌作用的抗生素是抗菌藥，一部分來源于微生物的抗腫瘤藥物也屬于抗菌藥。,將抗菌藥俗稱消炎藥不

3、科學(xué),通常情況下，老百姓習(xí)慣將抗菌藥“俗稱”為消炎藥。從嚴(yán)格的藥理學(xué)角度來看，消炎藥是指能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)如“紅、腫、熱、痛”的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛（ 對(duì)乙酰氨基酚）、吲哚美辛、布洛芬等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，多數(shù)還具有抗炎、抗風(fēng)濕作用。它能夠緩解、抑制這些炎癥癥狀，但是并不能根除引起炎癥的病因。消炎藥和抗菌藥是兩類不同的藥物，消炎藥一般多用于非感染性的炎癥，抗菌藥多用于感染性炎癥。正是由于老百姓在使用抗菌藥的過程中，發(fā)現(xiàn)炎癥也

4、逐漸消失了，所以通常所說的消炎藥，大多指的是抗菌藥。,,常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用,一、β-內(nèi)酰胺類二、氨基糖苷類三、喹諾酮類四、大環(huán)內(nèi)酯類五、林可酰胺類六、糖肽類七、磺胺類八、硝基咪唑類,,九、四環(huán)素類十、呋喃類十一、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥十二、抗真菌藥十三、其他類,一、β-內(nèi)酰胺類（一）青霉素類,1.青霉素類：舉例：青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈

5、球菌、肺炎鏈球菌等所致的肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱等；也可治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、破傷風(fēng)、氣性壞疽、白喉、炭疽等。 支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥2.耐青霉素酶青霉素類：舉例：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。 限用于產(chǎn)青霉素酶 并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染，如心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素

6、敏感葡萄球菌感染不宜使用,3. 廣譜青霉素類：舉例：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。 4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：舉例：1) 羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。 2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。適用于呼吸道、

7、尿路、膽道、腹腔、皮膚及軟組織感染等。5. 主要作用于G-桿菌的青霉素類：舉例：美西林、匹美西林。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性,注意事項(xiàng),1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療

8、。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,(二)頭孢菌素類,抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少等1.第1代頭孢菌素：舉例：頭孢替唑、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定等 G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和少數(shù)G-菌所致的上、下呼吸道

9、、尿路、血流感染等2.第2代頭孢菌素：舉例：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等 對(duì)G+球菌與1代頭孢相仿或略差和部分G-桿菌所致的呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。,3.第3代頭孢菌素：對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定舉例：頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭（1）G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引

10、起的嚴(yán)重全身感染，（2）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥（3）頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染（4）頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)， 頭孢三嗪、地嗪長半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。,4.第4代頭孢菌素舉例：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等 抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌 作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和厭氧菌作用仍不理想；對(duì)β-

11、內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定。 所有頭孢菌素類對(duì)MRSA（甲氧西林耐藥葡萄球菌）和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過

12、程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)；用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避

13、免攝入含酒精飲料,（三）頭霉素類,舉例：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等 與第2代頭孢菌素相仿，但對(duì)厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。 適用于下呼吸道、血流、骨、關(guān)節(jié)、皮膚及軟組織、尿路、腹腔、盆腔感染等。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別

14、是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒5.使用該類藥物期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng),（四）碳青霉烯類,亞胺培南 * 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧

15、 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ +

16、+++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對(duì)去氫肽酶 不

17、穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 穩(wěn)定性 中樞毒性 ++ + +,,,,*超廣譜 多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染,（五）其他β–內(nèi)酰胺類,1.青霉烯類：舉例：法羅培南 對(duì)腸桿菌科、厭氧菌具

18、有良好抗菌活性。注意事項(xiàng)：禁用于對(duì)青霉烯類藥物過敏者2.單環(huán)β–內(nèi)酰胺類：舉例：氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，對(duì)G+和厭氧菌無抗菌活性。注意事項(xiàng)：禁用于對(duì)氨曲南過敏的患者3.氧頭孢烯類：舉例：拉氧頭孢、氟氧頭孢 對(duì)厭氧菌具有良好抗菌活性。注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)氧頭孢烯類藥物過敏的患者，對(duì)頭孢菌素類藥物過敏者慎用； 2.應(yīng)用拉氧頭孢期間應(yīng)每日補(bǔ)充維生素K以減少凝血功能障礙和出血等不良反

19、應(yīng)，并應(yīng)在治療期間及治療結(jié)束后1周內(nèi)禁酒,（六）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑,舉例：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴 阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。,注意事項(xiàng),1．應(yīng)用本類藥物前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，

20、對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4．中度以上腎功能不全患者使

21、用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,,二、氨基糖苷類,舉例：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌阿米卡

22、星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌作用 需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用； 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥,,,,,,,,注意事項(xiàng),1. 對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用

23、藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3. 對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥

24、。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。8.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。,,三、喹諾酮類,1、第1代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不

25、良反應(yīng)多；2、第2代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第3代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第4代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性 多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧菌作用差。 “呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對(duì)G+

26、球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。 對(duì)一部分ß-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。,注意事項(xiàng),1.對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的

27、患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,,四、大環(huán)內(nèi)酯類,舉例：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素； 麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素

28、、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。 紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似 非典型致病菌！ 羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

29、 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,,,,,,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)

30、衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。,,五、林可酰胺類,舉例：林可霉素、克林霉素 克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng) 4～8倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。 在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。 適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌

31、素類過敏者的各組鏈球菌所致的咽峽炎中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過敏的患者。2.使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。3.本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。4.有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.本類藥物不推薦用于新生兒。6.妊

32、娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7.肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。8.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,,六、糖肽類,舉例：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等 對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。 治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等 替考拉寧(壁霉素) （teicoplanin）

33、 對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或

34、原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過14天。5.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。,,七、磺胺類,舉例：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲

35、噁唑（SMZ/TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD/TMP）、柳氮磺砒啶（SASP）、磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)任何一種磺胺類藥物過敏以及對(duì)呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。2.本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。3.本

36、類藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。4.本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。5.本類藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。6.本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。

37、8.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。,,八、硝基咪唑類,舉例：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等 對(duì)厭氧菌均具有高度抗菌活性，對(duì)原蟲亦具有良好活性 適用于各種厭氧菌所致的腹腔、盆腔、肺膿腫、腦膿腫等感染 治療混合感染時(shí)，需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)硝基咪唑類藥物過敏的患者。2.妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳

38、期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3.本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。5.肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,,九、四環(huán)素類,舉例：四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素、美他環(huán)素、米諾環(huán)素等 廣譜抗菌藥物 適用于立克次體病（斑疹傷寒等）、支原體衣原體感染、霍亂、布魯菌病、鼠疫等

39、 也可用于青霉素類抗菌藥物過敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病等,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)四環(huán)素類過敏的患者。2.牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。3.哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。4.四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。5.四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應(yīng)用。,,十、呋喃類,

40、舉例：呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林等呋喃妥因 急性單純性膀胱炎呋喃唑酮 腸道感染呋喃西林 創(chuàng)面、燒傷等感染；膀胱沖洗,,,,,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)呋喃類藥物過敏的患者。2.在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時(shí)應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。3.哺乳期患者服用本類藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。4.大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫

41、、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。5.呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。6.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。,,十一、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥,舉例：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。,注意事項(xiàng),,,十二、抗真菌藥,舉例：兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑、咪康唑、克霉唑

42、、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈,注意事項(xiàng),,,十三、其他類,1.酰胺醇類：氯霉素、甲砜霉素注意事項(xiàng)：早產(chǎn)兒、新生兒禁用（灰嬰綜合征）2.多粘菌素類：多粘菌素B、多粘菌素E注意事項(xiàng)：孕婦禁用3.環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素注意事項(xiàng)：不用于治療肺炎4.惡唑烷酮類：利奈唑胺注意事項(xiàng)：可引起血壓升高，監(jiān)測(cè)血壓5.磷霉素類：磷霉素注意事項(xiàng)：靜脈輸注宜緩慢,,抗菌藥物的不良反應(yīng),1．毒性反應(yīng)（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：

43、 ①腦?。?青G、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； ②聽神經(jīng)損害： 氨基糖苷類； ③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； ④精神癥狀： 喹諾酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟 紅霉素類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟 氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道

44、 喹諾酮類,(5) 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) ： 溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。 凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮(6) “醉酒樣”反應(yīng)： 含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時(shí)，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。(7) 其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等,2.過敏反應(yīng),(1)過敏性休克：青霉素最易發(fā)生，

45、 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。 (2)皮疹： 均可能發(fā)生， 青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。(3)藥物熱： 用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。 β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。 ①應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高； ②雖有發(fā)熱，但一般情況

46、好，難以用感染來解釋； ③伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等變態(tài)反應(yīng)； ④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常。,(4)光敏反應(yīng)： 由于所有喹諾酮類藥物的光過敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽光直接照射(5)血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫: 多見于應(yīng)用長效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、 淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重,但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、

47、腸道菌群失調(diào)二重感染 抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時(shí)可引起偽膜性腸炎。,,抗菌藥物使用的次數(shù),為什么抗生素需要一天輸2次或者3次？答：因?yàn)樗幬镉邪胨テ?藥物的給藥次數(shù)通常參考藥物的半衰期，給藥次數(shù)決定了給藥的間隔時(shí)間，給藥間隔時(shí)間可影響到血藥濃度波動(dòng)的范圍。一般藥物，半衰期長的，給藥次數(shù)少，半衰期短的，給藥次數(shù)多

48、。 而抗生素由于有后效應(yīng)（PAE），給藥間隔時(shí)間一般長于半衰期,,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長,,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 甲硝唑,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類,鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù)AU

49、C0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要參數(shù)T＞MICAUC／MIC,主要參數(shù) T>MIC,, PAET1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用