初識(shí)抗菌藥物

1、初識(shí)抗菌藥物,,目錄,1.什么是抗菌藥物？2.抗菌藥、抗生素、消炎藥3.常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用4.抗菌藥物的不良反應(yīng)5.抗菌藥物使用的次數(shù)6.抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,什么是抗菌藥物？,抗菌藥物：一類對(duì)病原菌具有殺滅或抑制作用，用于防治細(xì)菌性感染的藥物，包括抗生素和人工合成抗菌藥。,,抗菌藥、抗生素、消炎藥,在臨床用藥中，抗菌藥、抗生素、消炎藥等概念的混淆往往困擾著醫(yī)生的診治。有的醫(yī)生認(rèn)為“抗生素是抗菌藥的舊稱”，

2、有的堅(jiān)持“抗生素比抗菌藥包含更廣”，還有的把抗菌藥和消炎藥混為一談。那么，到底該如何區(qū)分這些名詞？,抗菌藥不等于抗生素,抗菌藥和抗生素是大概念和小概念的關(guān)系，抗菌藥包含抗生素。一般來(lái)說(shuō)，抗菌藥是指一類對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除一部分來(lái)自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等。青霉素、鏈霉素等有抗細(xì)菌作用的抗生素是抗菌藥，一部分來(lái)源于微生物的抗腫瘤藥物也屬于抗菌藥。,將抗菌藥俗稱消炎藥不

3、科學(xué),通常情況下，老百姓習(xí)慣將抗菌藥“俗稱”為消炎藥。從嚴(yán)格的藥理學(xué)角度來(lái)看，消炎藥是指能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)如“紅、腫、熱、痛”的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛（ 對(duì)乙酰氨基酚）、吲哚美辛、布洛芬等非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，多數(shù)還具有抗炎、抗風(fēng)濕作用。它能夠緩解、抑制這些炎癥癥狀，但是并不能根除引起炎癥的病因。消炎藥和抗菌藥是兩類不同的藥物，消炎藥一般多用于非感染性的炎癥，抗菌藥多用于感染性炎癥。正是由于老百姓在使用抗菌藥的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)炎癥也

4、逐漸消失了，所以通常所說(shuō)的消炎藥，大多指的是抗菌藥。,,常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用,一、β-內(nèi)酰胺類二、氨基糖苷類三、喹諾酮類四、大環(huán)內(nèi)酯類五、林可酰胺類六、糖肽類七、磺胺類八、硝基咪唑類,,九、四環(huán)素類十、呋喃類十一、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥十二、抗真菌藥十三、其他類,一、β-內(nèi)酰胺類（一）青霉素類,1.青霉素類：舉例：青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈

5、球菌、肺炎鏈球菌等所致的肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱等；也可治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、破傷風(fēng)、氣性壞疽、白喉、炭疽等。 支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥2.耐青霉素酶青霉素類：舉例：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。 限用于產(chǎn)青霉素酶 并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染，如心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素

6、敏感葡萄球菌感染不宜使用,3. 廣譜青霉素類：舉例：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。 4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：舉例：1) 羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。 2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。適用于呼吸道、

7、尿路、膽道、腹腔、皮膚及軟組織感染等。5. 主要作用于G-桿菌的青霉素類：舉例：美西林、匹美西林。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性,注意事項(xiàng),1．無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療

8、。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,(二)頭孢菌素類,抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少等1.第1代頭孢菌素：舉例：頭孢替唑、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定等 G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和少數(shù)G-菌所致的上、下呼吸道

9、、尿路、血流感染等2.第2代頭孢菌素：舉例：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等 對(duì)G+球菌與1代頭孢相仿或略差和部分G-桿菌所致的呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。,3.第3代頭孢菌素：對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定舉例：頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭（1）G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引

10、起的嚴(yán)重全身感染，（2）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥（3）頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染（4）頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)， 頭孢三嗪、地嗪長(zhǎng)半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效。,4.第4代頭孢菌素舉例：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等 抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌 作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和厭氧菌作用仍不理想；對(duì)β-

11、內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定。 所有頭孢菌素類對(duì)MRSA（甲氧西林耐藥葡萄球菌）和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過(guò)

12、程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)；用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避

13、免攝入含酒精飲料,（三）頭霉素類,舉例：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等 與第2代頭孢菌素相仿，但對(duì)厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。 適用于下呼吸道、血流、骨、關(guān)節(jié)、皮膚及軟組織、尿路、腹腔、盆腔感染等。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過(guò)敏史者2.有青霉素類過(guò)敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別

14、是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒5.使用該類藥物期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng),（四）碳青霉烯類,亞胺培南 * 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧

15、 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ +

16、+++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對(duì)去氫肽酶 不

17、穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 穩(wěn)定性 中樞毒性 ++ + +,,,,*超廣譜 多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染,（五）其他β–內(nèi)酰胺類,1.青霉烯類：舉例：法羅培南 對(duì)腸桿菌科、厭氧菌具

18、有良好抗菌活性。注意事項(xiàng)：禁用于對(duì)青霉烯類藥物過(guò)敏者2.單環(huán)β–內(nèi)酰胺類：舉例：氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，對(duì)G+和厭氧菌無(wú)抗菌活性。注意事項(xiàng)：禁用于對(duì)氨曲南過(guò)敏的患者3.氧頭孢烯類：舉例：拉氧頭孢、氟氧頭孢 對(duì)厭氧菌具有良好抗菌活性。注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)氧頭孢烯類藥物過(guò)敏的患者，對(duì)頭孢菌素類藥物過(guò)敏者慎用； 2.應(yīng)用拉氧頭孢期間應(yīng)每日補(bǔ)充維生素K以減少凝血功能障礙和出血等不良反

19、應(yīng)，并應(yīng)在治療期間及治療結(jié)束后1周內(nèi)禁酒,（六）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑,舉例：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴 阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。,注意事項(xiàng),1．應(yīng)用本類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，

20、對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過(guò)敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4．中度以上腎功能不全患者使

21、用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,,二、氨基糖苷類,舉例：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌阿米卡

22、星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌作用 需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用； 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥,,,,,,,,注意事項(xiàng),1. 對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用

23、藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3. 對(duì)門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥

24、。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。8.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。,,三、喹諾酮類,1、第1代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不

25、良反應(yīng)多；2、第2代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第3代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第4代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性 多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧菌作用差。 “呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對(duì)G+

26、球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。 對(duì)一部分ß-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。,注意事項(xiàng),1.對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的

27、患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,,四、大環(huán)內(nèi)酯類,舉例：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素； 麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素

28、、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。 紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似 非典型致病菌！ 羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

29、 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,,,,,,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)

30、衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。,,五、林可酰胺類,舉例：林可霉素、克林霉素 克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng) 4～8倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。 在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。 適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌

31、素類過(guò)敏者的各組鏈球菌所致的咽峽炎中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏的患者。2.使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。3.本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。4.有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.本類藥物不推薦用于新生兒。6.妊

32、娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7.肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。8.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,,六、糖肽類,舉例：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等 對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。 治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等 替考拉寧(壁霉素) （teicoplanin）

33、 對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相似。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或

34、原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。5.萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀察血壓。,,七、磺胺類,舉例：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲

35、噁唑（SMZ/TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD/TMP）、柳氮磺砒啶（SASP）、磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)任何一種磺胺類藥物過(guò)敏以及對(duì)呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過(guò)敏的患者。2.本類藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過(guò)敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。3.本

36、類藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。4.本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。5.本類藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。6.本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。

37、8.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。,,八、硝基咪唑類,舉例：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等 對(duì)厭氧菌均具有高度抗菌活性，對(duì)原蟲(chóng)亦具有良好活性 適用于各種厭氧菌所致的腹腔、盆腔、肺膿腫、腦膿腫等感染 治療混合感染時(shí)，需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)硝基咪唑類藥物過(guò)敏的患者。2.妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳

38、期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3.本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。5.肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,,九、四環(huán)素類,舉例：四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素、美他環(huán)素、米諾環(huán)素等 廣譜抗菌藥物 適用于立克次體?。ò哒顐龋?、支原體衣原體感染、霍亂、布魯菌病、鼠疫等

39、 也可用于青霉素類抗菌藥物過(guò)敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病等,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)四環(huán)素類過(guò)敏的患者。2.牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。3.哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。4.四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。5.四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應(yīng)用。,,十、呋喃類,

40、舉例：呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林等呋喃妥因 急性單純性膀胱炎呋喃唑酮 腸道感染呋喃西林 創(chuàng)面、燒傷等感染；膀胱沖洗,,,,,注意事項(xiàng),1.禁用于對(duì)呋喃類藥物過(guò)敏的患者。2.在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時(shí)應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。3.哺乳期患者服用本類藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。4.大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫

41、、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。5.呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長(zhǎng)程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。6.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。,,十一、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥,舉例：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。,注意事項(xiàng),,,十二、抗真菌藥,舉例：兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑、咪康唑、克霉唑

42、、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈,注意事項(xiàng),,,十三、其他類,1.酰胺醇類：氯霉素、甲砜霉素注意事項(xiàng)：早產(chǎn)兒、新生兒禁用（灰嬰綜合征）2.多粘菌素類：多粘菌素B、多粘菌素E注意事項(xiàng)：孕婦禁用3.環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素注意事項(xiàng)：不用于治療肺炎4.惡唑烷酮類：利奈唑胺注意事項(xiàng)：可引起血壓升高，監(jiān)測(cè)血壓5.磷霉素類：磷霉素注意事項(xiàng)：靜脈輸注宜緩慢,,抗菌藥物的不良反應(yīng),1．毒性反應(yīng)（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：

43、 ①腦?。?青G、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； ②聽(tīng)神經(jīng)損害： 氨基糖苷類； ③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； ④精神癥狀： 喹諾酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟 紅霉素類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟 氨基糖苷類、1代頭孢、萬(wàn)古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道

44、 喹諾酮類,(5) 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) ： 溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。 凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮(6) “醉酒樣”反應(yīng)： 含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時(shí)，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。(7) 其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等,2.過(guò)敏反應(yīng),(1)過(guò)敏性休克：青霉素最易發(fā)生，

45、 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。 (2)皮疹： 均可能發(fā)生， 青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見(jiàn)。(3)藥物熱： 用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。 β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。 ①應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高； ②雖有發(fā)熱，但一般情況

46、好，難以用感染來(lái)解釋； ③伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等變態(tài)反應(yīng)； ④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常。,(4)光敏反應(yīng)： 由于所有喹諾酮類藥物的光過(guò)敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射(5)血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫: 多見(jiàn)于應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、 淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重,但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、

47、腸道菌群失調(diào)二重感染 抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時(shí)可引起偽膜性腸炎。,,抗菌藥物使用的次數(shù),為什么抗生素需要一天輸2次或者3次？答：因?yàn)樗幬镉邪胨テ?藥物的給藥次數(shù)通常參考藥物的半衰期，給藥次數(shù)決定了給藥的間隔時(shí)間，給藥間隔時(shí)間可影響到血藥濃度波動(dòng)的范圍。一般藥物，半衰期長(zhǎng)的，給藥次數(shù)少，半衰期短的，給藥次數(shù)多

48、。 而抗生素由于有后效應(yīng)（PAE），給藥間隔時(shí)間一般長(zhǎng)于半衰期,,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 甲硝唑,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類,鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù)AU

49、C0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要參數(shù)T＞MICAUC／MIC,主要參數(shù) T>MIC,, PAET1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用