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文檔簡(jiǎn)介
1、,糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用菏澤市立醫(yī)院呼吸科 董衛(wèi)平,糖皮質(zhì)激素概念,糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類(lèi)甾體激素,主要為皮質(zhì)醇(cortisol),具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用,還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱(chēng)其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類(lèi)代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)。,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎抗過(guò)敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克,,糖
2、皮質(zhì)激素的分類(lèi),短效:氫化可的松、可的松。中效:強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍。長(zhǎng)效:地塞米松、倍他米松等藥。,糖皮質(zhì)激素劑量換算,可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法:局部濃度高,起效快,全身副作用少??诜ǎ簯?yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物,便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。靜脈滴注法:能獲得快速、確切的療效,多用于重癥病人的
3、短期治療。,,吸入激素(ICS)的劑型,氣霧劑(pMDI): ①丙酸倍氯米松氣霧劑;②布地奈德氣霧劑;③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI): ①布地奈德都保; ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑; ③沙美特羅替卡松粉吸入劑; ④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。,,藥物被直接送到呼吸道,局部藥物濃度高,起效快。可同時(shí)吸入多種藥物,常用激素與β2激動(dòng)劑合用。無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配
4、合,特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,呼吸疾病霧化吸入激素方法,普米克®令舒®布地奈德霧化混懸液Pulmicort?Respules?成人:1mg/次, 2次/日兒童:0.5mg/次,2次/日,,不良反應(yīng):①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感; ②可能口腔咽喉部霉菌感染; ③有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制4-10歲 患兒生長(zhǎng)發(fā)育。 注意事
5、項(xiàng):①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部; ②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少; ③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量; ④教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng),,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等)理化因素所致肺疾病(外源性過(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎)慢性
6、阻塞性肺疾?。–OPD)肺嗜酸細(xì)胞增多癥(ABPA等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 干擾花生四烯酸代謝;減少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化;抑制細(xì)胞因子的合成;減少微血管滲漏;增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。,正常人,,哮喘,,,,哮喘的激
7、素治療-吸入給藥,適應(yīng)癥:吸入激素(ICS)是預(yù)防哮喘發(fā)作的首選推薦用藥。 常用劑型: ①布地奈德都保; ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑; ③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量:根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德50—1000μg/d,丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘:首選吸入布地奈德(FDA:B級(jí) ),,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥:①中、重度哮喘急性發(fā)作;②重度
8、持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無(wú)效。常用激素:潑尼松、潑尼松龍、甲強(qiáng)龍。推薦劑量:潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/天,用藥5-10天,癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量,改吸入激素。起效時(shí)間:至少4小時(shí)起效??诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng),安全性更高,價(jià)格便宜,有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量:潑尼松≤10mg/d。,,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥:①?lài)?yán)重急性哮喘發(fā)作;②危重哮喘。治療原則:盡
9、早靜脈給予激素,并給予氧療、速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 常用激素劑量及方法: ①甲強(qiáng)龍:40mg/次,靜滴,開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次,(80~160mg/d)×2天。有效后激素減量50%×3天,改口服甲強(qiáng)龍8mg bid×5天??偗煶碳s7-14天。過(guò)渡到吸入激素劑型。 ②氫化可的松琥珀酸鈉:100-200mg/次,靜滴,開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次(400~600mg/d),
10、有效后減量??偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。 ③地塞米松磷酸鈉注射液:抑制HAP軸,盡量避免使用或短期使用。,,病例分享,患者,男,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年,加重2小時(shí)收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘” 。對(duì)塵螨及花粉等過(guò)敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),逐急診科就診,給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解,由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體
11、:精神煩燥,多汗,呼吸頻率28次/分,脈搏120次/分,三凹征(+),兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查:FEV1%56%,PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43,PaO260mmHg,PaCO244mmHg,SaO291%。胸片及心電圖正常。,,問(wèn)題,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物? 1.氫化可的松注射液靜脈注射 2.中劑量ICS+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉 3.甲強(qiáng)龍/氫化可的松
12、琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射,,問(wèn)題,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物? 1.氫化可的松注射液靜脈注射(含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過(guò)敏及中毒,用前需稀釋?zhuān)?2.中劑量吸入激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘) 3.甲強(qiáng)龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射(抑制HAP軸,盡量避免使用或短期使用),,,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療
13、,適應(yīng)癥:①NSIP、DIP及COP;② IPF急性加重期;③ UIP/IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF:潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲強(qiáng)龍),口服4周;潑尼松0.25mg/kg/d,8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量:潑尼松10-15mg/d。 UIP/IPF療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期:可試用甲強(qiáng)龍500~1000mg/d沖
14、擊治療,3天后逐漸減量,4~8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時(shí)機(jī):在炎性滲出早期療效佳,已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。,,肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素治療,適應(yīng)癥:①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙(肺功能等)、惡性高鈣血癥;②癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法:初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲強(qiáng)龍),重者:潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治
15、療1~3個(gè)月后評(píng)估,如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg/d。療程:一般應(yīng)維持至少1年。,,放射性肺炎激素治療,治療首選激素: ①急性期:潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d,癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0~15mg/d,總療程3~6周; ②重癥:甲強(qiáng)龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲強(qiáng)龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差。,,外源性過(guò)敏性肺泡炎激素治療,適應(yīng)癥:對(duì)有持
16、續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型:潑尼松30~60mg/d或甲強(qiáng)龍24-48mg/d,1-2周后或病情改善后逐漸減量,總療程4-6周。亞急性型:潑尼松30~60mg/d。2周后逐步減量,3個(gè)月后潑尼松減為15~30mg/d,緩慢減量至最低劑量,隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型:治療同亞急性型,但療效較差。,,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療,適應(yīng)癥:1、FEV1<50%并有臨床癥狀及反
17、復(fù)加重的重度、極重度COPD;2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法: 1、FEV1<50%的重度、極重度COPD:TORCH試驗(yàn)提示:沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作,但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進(jìn)一步研究。 2、AECOPD病情嚴(yán)重需住院患者: ①潑尼松0.5mg/kg/d,口服,逐漸減量停藥,療程7~10天; ②甲強(qiáng)龍40mg/d,
18、靜滴,1次/日,3~5天后改為口服,療程7~10天; ③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。,,變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療,急性期:潑尼松0.5mg/kg(或等效劑量甲強(qiáng)龍),1次/日,連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善后減量,潑尼松0.5mg/kg,1次/隔日,逐漸減量。療程因人而異,一般療程約6周~8周。慢性期:同急性期,但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。,,肺血管炎Wegener肉芽腫激
19、素治療,首選環(huán)磷酰胺:2mg/kg/d,緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療: 1、誘導(dǎo)期: ①潑尼松lmg/kg/d,4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療,需要6-12月; ②病情重者甲強(qiáng)龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d,根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 2、維持期:潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。,,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核
20、性漿膜炎,原則: (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素; (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用; (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液; (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松;適應(yīng)癥: (1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性); (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(胸膜炎合并心包炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液; (3)結(jié)核性腦膜炎。劑量:根據(jù)臨床
21、情況決定,存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程。總療程約6-8周。,,肺孢子菌肺炎(PCP)激素治療,適應(yīng)癥:HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓<7Omm Hg或BALF中性粒細(xì)胞>10%。首選治療:甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)劑量:TMP160mg-SMZ800mg(2片),1次/8h。療程:2-3周。輔助治療: ①潑尼松:40mg,1次/12h×5
22、天;潑尼松40mg,1次/d×5天;潑尼松2Omg,1次/d×11天;或甲強(qiáng)龍靜滴,劑量為口服量的75%; ②棘白菌素類(lèi)抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。,,,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療,適應(yīng)癥:①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS;②過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS;指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級(jí))。ARDSnet的研究觀(guān)察激素對(duì)晚期A(yíng)RDS(患病7~24d)的治療可明顯改善低氧血癥
23、和肺順應(yīng)性,縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間,但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。早期使用激素?zé)o明顯療效。大劑量激素可能增加ARDS感染機(jī)率。,,呼吸疾病激素使用原則,緊急治療: 3Ls原則:①不要太晚(Late);②不要太低(Low);③不要太長(zhǎng)(Long)。多靜脈用藥。短期治療:①選擇起效快,抗炎性強(qiáng),排泄較快的激素(如氫化可的松琥珀酸鈉/甲強(qiáng)龍);②治療時(shí)間一般<10天;③無(wú)激素依賴(lài)者可很快停藥。長(zhǎng)期
24、治療:①選用抗炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素(潑尼松、潑尼松龍、甲強(qiáng)龍等);②采用1次/早或隔天療法;③最佳、最小維持劑量。藥物選擇:①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時(shí)間長(zhǎng)(如甲強(qiáng)龍),肺沉積率高的激素(如布地奈德吸入劑);②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素;③注意藥物配伍禁忌。如并發(fā)感染:同時(shí)抗生素/抗結(jié)核治療。,,總結(jié)-呼吸疾病激素的治療,激素作為首選治療:①支氣管哮喘;②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(NSIP、DIP及CO
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