延緩兒童近視進展的干預措施全解

1、延緩兒童近視進展的干預措施,,一、 前言,近視的發(fā)生率在許多國家和地區(qū)發(fā)展非常高，在美國、歐洲成年人的近視發(fā)生率在20-50％，在中國、香港、臺灣和新加坡，青少年近視的發(fā)生率在60-80％。近視進展的速度在青少年期間最快，通常在16歲后逐漸趨于穩(wěn)定。近視發(fā)生的年齡越小，發(fā)生高度近視(近視度數(shù)≥6.0DS)的危險性相對就越高。高度近視與潛在的致盲病變相關，如視網膜脫離、青光眼等。通常高度近視者的生活和日常視覺活動受到影響。同時，近

2、視引起的社會經濟后果也非常嚴重。所以對近視發(fā)生、發(fā)展的預防和控制非常重要。,二、近視的發(fā)生、發(fā)展以及影響因素,經典臨床研究表明以眼軸作為主要指標的眼球生長在1 3歲停止，但是這些研究通常以正視眼作為研究對象，而近視兒童的眼軸持續(xù)至青少年后期。Goss對屈光不正、眼軸長度和身高進行橫向研究，結果表明眼軸生長延續(xù)時間比經典研究中的要長，近視者眼軸變長的停止年齡在女性要早于男性。近視者眼軸停止延長的年齡與身高停止增長的年齡相仿。,北京順義學

3、齡兒童屈光不正和視力損害的調查,趙家良等在北京順義進行了5884名5~15歲學齡兒童屈光不正和視力損害的調查，發(fā)現(xiàn)屈光不正占視力下降原因的89.5％， 5歲兒童基本沒有近視(≥-0.5D)，但是在１５歲兒童中分別為36.7％(男生)和55％(女生)。,對新加坡和中國廈門的兒童近視發(fā)生率進行比較研究,由于這三類兒童遺傳特征比較接近，因此認為引起它們之間近視發(fā)生率差異的主要是環(huán)境因素。,Grosvenor比較了79名年輕成人的眼屈光成分及其

4、3年之內的變化結果,結果說明： (1) 不管眼軸變長發(fā)生在正常發(fā)育期之前、之中還是之后，結果是眼軸長度變長，而晶狀體和同齡正視眼區(qū)別很?。?(2)當近視逐漸加深時，進展是由于眼軸變長沒有被晶狀體屈光力減少所補償。,三、影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素,影響近視發(fā)生、發(fā)展的主要因素是年齡、性別和種族.Lin等將臺灣全島根據發(fā)達程度分區(qū)，并根據各階層人群比例抽樣，總共調查年齡7～18歲的10，889名學生。眼軸的增長與近視的進展

5、相對應。與往年資料相比臺灣兒童近視發(fā)生率呈上升趨勢，在年紀小的組中變化最為明顯。,對新加坡學生的研究,對1005名7～9歲新加坡學生進行詳細視光學檢查，并且對學生父母進行詳細的問卷調查詢問近距離工作情況．其他危險因素，如父母近視、社會經濟地位、光線曝露史也進行評估。結果發(fā)現(xiàn)，除了社會經濟因素之外，近距離工作與兒童近視最相關。而且越年輕閱讀和近視的聯(lián)系越大。,最近的流行病學調查,比較新的兩個大的流行病學調查Framingham Of

6、fspring Eye　Study和Beaver Dam Eye Study報道在近年出生的人口中，近視發(fā)生率顯著上升。這意味著環(huán)境因素可能是最可能引起該上升趨勢的原因，盡管尚未能完全排除其他原因。,美國國家眼科研究院的研究,美國國家眼科研究院(NEI)對特定兒童人群進行研究來對近視的臨床病因進行分類，調查了501名5～15歲的兒童。平均隨訪34月，75％的兒童隨訪時間超過16個月。,性別在青春前期(8、10歲)對近視的進展存在影響，

7、女孩的近視進展比男孩快(p=0．003)。近視的進展在白人和非白人兒童之間沒有差別．,,結論：如果發(fā)生近視年齡越早、初診度數(shù)越高，近視進展越快。,四、近視發(fā)生、發(fā)展的可能機制,盡管機制尚未完全明了，兒童早期的正視化過程和其后的近視進展由環(huán)境和遺傳因素共同起作用的。,1、遺傳,最近研究發(fā)現(xiàn)，經過家譜分析，青少年期發(fā)生的近視與簡單的孟德爾遺傳法則并不完全一致。說明青少年近視具有更加復雜的遺傳特征，可能包括環(huán)境因素的影響。,2、環(huán)境因素,１形

8、覺剝奪？２近距離工作？,,Zylbermann對８７０名遺傳背景相似的猶太１４～１８歲青少年研究，發(fā)現(xiàn)近距離工作和近視關系密切．普通學校男生近視發(fā)生率２７％，東正教學校發(fā)生率高達８１％．差別如此大，因為東正教學校學生每天閱讀１６小時，包括不同大小字體的文章，同時還要將身體前后搖晃．認為長時間近距離工作并伴隨搖擺引起離焦造成近視發(fā)生發(fā)展．,4、近視發(fā)生、發(fā)展機制假說,關于近視進展致病機制的學說通常都包含近距離工作中長時間持續(xù)調節(jié)，比

9、較一致的觀點是過度調節(jié)牽拉鞏膜，導致眼內壓升高，造成后鞏膜擴展，眼軸變長，從而產生近視。,張力性調節(jié)(TA)和近視的聯(lián)系,對87名7～16歲兒童進行檢查，在玩視頻電子游戲前后各18分鐘張力性調節(jié)的變化。結果說明張力性調節(jié)最小初始值和最大內偏移見于近視的獲得和進展期。,近視與眼動參數(shù)的關系,用ＶＯＮＧＲＥＡＦ測量分離性隱斜，發(fā)現(xiàn)近距離內隱斜是青少年近視的危險因素．認為內隱斜者為放松調節(jié)性輻輳而維持融像，習慣性放松調節(jié)（減少輻輳）－導致調

10、節(jié)滯后．,近視離焦理論,近視初發(fā)兒童對模糊像的調節(jié)反應是不足（調節(jié)滯后）的，可能會導致持續(xù)性模糊，從而通過一系列機制分別作用于視網膜色素上皮細胞、脈絡膜黑色素細胞、鞏膜成纖維細胞，導致鞏膜前后徑變長，出現(xiàn)了近視。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,調節(jié)滯后－距離越近滯后越多,眼軸變長－近視,,視網膜像質的下降伴隨調節(jié)紊亂，在眼軸延長和近視進展中起著作用。近視初發(fā)兒童的模糊驅使性調節(jié)下降，雖然只伴隨小量的對真實視標調節(jié)下降，但

11、是這些下降已經有意義。,六、對近視發(fā)生、發(fā)展控制的研究,,１、漸進多焦點鏡片,延緩近視進展的方法是改善視網膜朦像。近期一項研究，盡管樣本較小(Ｎ＝１６８)，用漸進多焦點鏡片試圖提高視網膜上朦像清晰度，（因為漸進多焦點鏡片能夠提供遠、中、近區(qū)域連續(xù)的清晰視覺）。研究中9—12歲的中國兒童配戴漸進鏡2年，結果近視進展和眼軸增加明顯小于配戴單光鏡的兒童。該研究的結果表明漸進鏡對于控制兒童近視具有積極效果。,,Leung JT，Brown B在

12、香港進行了2年的研究，評估漸進鏡對兒童近視控制的效果。實驗選錄9～12歲的兒童，隨機分組，每半年進行1次隨訪。他們認為漸進鏡可以緩解近視進展。,,,1998年由美國國家眼科研究院（NEI）牽頭，聯(lián)合新英格蘭視光學院、休斯敦大學視光學院等4所高等院校，采用隨機、雙盲的方法對近400名美國近視兒童進行漸變鏡控制近視的研究，與單光鏡進行對照。同期中國的溫州醫(yī)學院和北京同仁醫(yī)院、上海五官科醫(yī)院也采用類似的實驗設計對300名中國近視兒童進行漸變

13、鏡控制近視的研究。同樣得到漸進鏡可以緩解近視進展的結論．,２、ＲＧＰ,1980年代后期在美國休斯敦大學開始試驗用RGP來控制兒童近視進展。實驗錄用了100名近視兒童，年齡為8～13歲，驗配原則是與角膜曲率K讀數(shù)匹配的ＲＧＰ。對照組則使用單光框架眼鏡。隨訪為期3年，每隔6個月進行1次檢查。100名錄用兒童中還有56人完成了3年的研究，他們的近視增加為0．48D／3年，而框架眼鏡對照組的近視平均增加量為1．53D／3年。隱形眼鏡配戴組

14、中，3年期間角膜平均平坦0．37D，眼軸平均增長0．48 mm?？蚣苎坨R配戴組在3年研究期間角膜曲率并不顯著改變。因此結論認為RGP鏡片延緩近視的效果有部分是角膜變平坦。,,還研究了中止配戴RGP鏡片后發(fā)生的變化，結果表明如果中止配戴，RGP鏡片對近視進展控制的效果也逐漸消失。但是54．5個月內，這些兒童的近視平均增加仍顯著小于配戴框架眼鏡的兒童。,3、藥物,視網膜像離焦通過生化途徑促進眼軸變長，導致近視加深。盡管眼球調控的精確機

15、制尚不清楚，但是有證據表明多種藥物，包括M受體拮抗劑如阿托品和哌冷西平，對于阻止近視進展有效。有研究表明M受體拮抗劑可以減少小雞鞏膜粘多糖和DNA的合成，因此設想這些藥物可能直接作用于鞏膜，可能是通過毒性機制。,,1％阿托品有效延緩近視進展，但伴隨一些不良反應，如畏光、視近模糊，病人依從性差。Shih等觀察用不同濃度阿托品(0.1％、0.25％、０.5％)控制近視效果。與對照組相比，所有阿托品組的近視進展要慢。結果說明各種濃度的阿托

16、品對近視控制都有明顯的效果，而0．5％阿托品最為有效。,,Truong HT等使用單眼形覺剝奪的小雞實驗，證明哌冷西平通過非毒性機制控制近視有效。,,另外，煙堿膽堿能受體、相對非亞型特異性的通道阻斷劑chlorisondamine和mecamylamine、Dihydro—b—erythroidine，都有一定抑制近視進展的作用，但都伴隨相當復雜的反應和副作用，還遠不能運用于臨床。,結論,總之，近視發(fā)生、發(fā)展的機制及其控制已經成為社會公