急性心肌梗死長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院

1、急性心肌梗死,長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科 主任醫(yī)師 陽(yáng)旭軍,參考文獻(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304中華人民

2、共和國(guó)衛(wèi)生部,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn).2010-4-29中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心絞痛心肌梗死無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病心臟(冠狀動(dòng)脈)性猝死,,,急性冠脈綜合癥,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI） ◆ST段抬高性心肌梗死（STEMI） ◆非ST

3、段抬高性心肌梗死（NSTEMI）心臟(冠狀動(dòng)脈)性猝死(SCD),,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類和命名,非ST段抬高,ST段抬高,,,非ST抬高心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,,,,,心肌梗死,定義： 病理學(xué)定義：缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死

4、 亡（凝固性壞死和/或收縮帶壞死)。 局灶性、小面積：（30%）陳舊性心肌梗死（滿足下述任一項(xiàng)）: ?病理性Q波（伴或不伴癥狀） ?影像示局部存活心肌丟失（變薄、無(wú)收縮），缺乏非缺血性的原因 ?病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死,冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→冠脈血急劇↓或中斷→心肌持久缺血≥1h不穩(wěn)定斑塊破潰、出血→急性血栓形成

5、 冠狀動(dòng)脈完全閉塞 冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣、低血壓、休克……,病因和發(fā)病機(jī)制,,,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,◆6Am～12Am 交感活性增加時(shí)（晨峰現(xiàn)象）◆飽餐◆重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)◆休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失 常等 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,*CRP：促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化損傷、反應(yīng)斑塊易損性和缺血性腦卒中病情

6、 *IL-6：與卒中嚴(yán)重程度顯著相關(guān) *ox-LDL（氧化低密度脂蛋白）：↑斑塊粥瘤脂質(zhì)含量，促斑塊易損性 *CD40（白細(xì)胞分化抗原）及其配體（CD40L）：促發(fā)斑塊破裂 *NF-κB(核轉(zhuǎn)錄因子）：受激活后，致IL-1、TNF-α、E選擇素、血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1）細(xì)胞粘附分子-1（ICAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP）過(guò)度生成斑塊破裂的標(biāo)志物 *MMP（金屬蛋白酶）及其抑制物（

7、TIMP）-2，-9失平衡引發(fā)膠原碎裂 *LP：老年頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊和繼發(fā)血管栓塞性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,破裂部位 血栓 薄纖維帽 血栓 血栓 壞死核心 鈣化結(jié)節(jié),,,,,,,,動(dòng)脈粥樣硬化病變破裂、管腔血栓形成,冠狀動(dòng)脈病變 AS（不穩(wěn)定性斑塊） + 閉塞性血栓（ 96% ）其它：

8、 寇脈長(zhǎng)時(shí)間痙攣、……,病 理,A 53-Year-Old Man with a Myocardial Infarct and Thromboses after Coronary-Artery Bypass GraftingFigure 4. Cross Section of the Heart (Tetrazolium Stain). There are pale areas of subacute infarction

9、 (I) in the lateral wall of the right ventricle, the septum, and the subendocardial region of the lateral wall of the left ventricle. Volume 346:1562-1570,Figure 6. Large Artery Filled with a Clot (Hematoxylin and Eosin

10、, x70). The clot is composed predominantly of layered platelets and fibrin (pink), with a minor component of red cells.,,假彩色掃描電子顯微鏡下的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓1120,血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力

11、衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） Ⅰ級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ 級(jí) 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級(jí) 有急性肺水腫 Ⅳ 級(jí) 有心源性休克,,,,,病理生理,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出; 突發(fā)缺血性胸痛+CLBBB 癥狀 ◆疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化NTG無(wú)效 ◆全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 ◆胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

12、 ◆心律失常:最多見，尤其PVC；AVB ◆BP↓和休克:（在疼痛期間未必是休克，少數(shù) 早期BP↑ ）休克≌20%,主要為心肌廣泛壞死 >40%，心排血量急劇↓↓所致 ◆心力衰竭（CHF）:主要是ACHF，32%～48%， 嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),AMI的併發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂（游離壁，室間隔穿孔/破裂）栓塞（體、肺）心室壁瘤（急、慢）梗死后綜合征,臨床分期,根椐臨床

13、、病理以及其它特征可分為：進(jìn)展期 （<6h）[病理特征:僅有少量甚至無(wú)多形核白細(xì)胞]急性期 (6h～7d) [:可見多形核白細(xì)胞]愈合期 (7d～28d)[:僅有單核和成纖維細(xì)胞，未見多形核 白細(xì)胞]陳舊期 (≥29d) [:沒(méi)有細(xì)胞浸潤(rùn)的瘢痕組織],臨床分型,1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI 由1次原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂

14、 隙或夾層）引起2型：繼發(fā)于缺血的MI 由心肌氧耗↑或氧供↓（如冠脈痙攣、冠脈 栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓等） 引起,3型：突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏） 通常伴有心肌缺血的癥狀 伴隨新發(fā)ST段↑或CLBBB 和/或經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù) 死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物↑之前,,4a型：伴發(fā)于PCI的MI4b型：伴發(fā)于

15、支架血栓形成的MI（尸檢或冠脈造 影證實(shí)）5型；伴發(fā)于CABG的MI 注：*有時(shí)患者可能同時(shí)或先后出現(xiàn)一種以上類型的MI *MI不包括CABG中由于機(jī)械損傷所致的心肌細(xì)胞死亡，也不包括其它混雜因素造成的心肌細(xì)胞壞死，如腎功能衰竭、心力衰竭、電復(fù)律、電生理消融、膿毒癥、心肌炎、心臟毒性藥物或浸潤(rùn)性疾病等,ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ◆T波高大 ◆ST段抬高, 呈弓背向上型 ◆病

16、理性Q波 ◆T波倒置 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ◆相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV ◆T波深倒置(≥0.2mV)、對(duì)稱,心電圖表現(xiàn),,,,超急性期,0,4h,6h,12h,24h,96h,2w,6w,1y,心肌梗死ECG的演變及分期 分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高/T高大/無(wú)Q波 [急性損傷期]急

17、性期 小時(shí)→日→周 T下降→倒置 [充分發(fā)展期] ST抬高→下降　　 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　數(shù)周→月 ST段正?！波　 [慢性穩(wěn)定期]　 T波改變陳舊期（愈合期） 　 3～6月后 S

18、T-T正?；騎稍異常 Q波,,,,陳舊性心肌梗死的ECG表現(xiàn),?V2 V4導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s可呈QS型?兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6；V4-V6;II、III、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型?R-V1-V2≥0.04s+R/S≥1+T↑(無(wú)傳導(dǎo)缺陷）* 0.02s <小Q波 <0.03s,深度≥0.1mV,同導(dǎo)聯(lián)合并T波倒置提示為OMI,,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,圖2

19、 2天后ECG,圖1 男性24歲，突發(fā)胸痛1小時(shí)入院時(shí)ECG,圖4 冠脈造影結(jié)果 冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型。左主干、回旋支及右冠脈未見明顯異常，LAD近端90%狹窄。經(jīng)動(dòng)脈注射硝酸甘油200?后再次造影，狹窄無(wú)擴(kuò)張，排除動(dòng)脈痙孿,圖3 ECT結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)時(shí)左心尖、前壁及間隔段近似缺損，下壁偏間隔段明顯稀疏或缺損,,,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V

20、3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,Figure 2. Angiograms from a Patient with Acute Inferior–Posterior Myocardial Infarction. Angiography of the left coronary artery (left-hand panel) shows acute oc

21、clusion of the circumflex artery (solid arrows), with haziness, a filling defect, and impaired flow consistent with the presence of an acute thrombotic occlusion. Collateral filling of the distal right coronary artery is

22、 evident (open arrows). Angiography of the right coronary artery in the same patient (right-hand panel) demonstrates near-total distal occlusion (arrows), with abrupt cutoff, haziness, and a filling defect consistent wit

23、h acute thrombosis.,Isolated Right Ventricular Infarction 

24、 A 47-year-old man with no history of

25、 cardiac disease presented to a hospital, reporting severe substern

26、al chest pressure associated with

27、 bilateral arm weakness. A standard

28、 12-lead electrocardiogram (Panel A) showed

29、 marked ST-segment elevation in leads V1, V2, and V3 and

30、 slight ST-segment elevation in leads

31、 II, III, and aVF. The patient was

32、 treated with fibrinolytic therapy and transferred to a

33、nother hospital for catheterization. Angiography

34、 showed severe proximal stenosis of a

35、 small, nondominant right coronary

36、 artery and no clinically significant disease in the left coronary artery

37、. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging 48 hours after presentat

38、ion (Panel B) showed delayed hyperenhancement of the right ventricular (RV) free wall (arrowheads) and sparing of the left ventricle (LV) and the right ventricular apex — observations consistent with the presence of isol

39、ated right ventricular infarction. Volume 349:1636 October 23, 2003,ECG在診斷心肌梗死方面的誤區(qū),良性的早期復(fù)極CLBBB、RBBB預(yù)激、DCM、VHP或阻塞性心肌病Brugada綜合征心肌炎或心包炎膽囊炎,肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常，如高鉀血癥J點(diǎn)

40、異常導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或采用Mason-Liker改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),假陽(yáng)性,假陰性陳舊性心梗遺留Q波和/或ST段持續(xù)抬高起搏心律CLBBB……,實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查 WBC ESR BS血液心肌酶及壞死標(biāo)記物檢測(cè) CK/CK-MB 肌酸激酶/同工酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 TnI / TnT 血清肌鈣蛋白 （動(dòng)態(tài)變化） CK-M

41、B 、TnI/T ……血液心肌壞死標(biāo)記物,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,心臟標(biāo)志物及其意義,[心肌細(xì)胞壞死] CK-MB、cTn H-FABP（心肌脂肪酸結(jié)合蛋白）[炎癥反應(yīng)] CRP、hs-CRP 、MOP（髓過(guò)氧化物酶）[動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定] P-選擇素、PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白A）MMP

42、 （基質(zhì)相關(guān)蛋白酶）、CD40 和配體 CD HH[血管內(nèi)皮功能不全] HGF（肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子）、ACL（抗心磷酯抗 體）[血液動(dòng)力學(xué)障礙] BNP（B型尿鈉肽）、NT-proBNP(N端腦鈉肽

43、 前體),心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間 肌紅蛋白 cTnT cTnI CK-MB開始升高時(shí)間（h） 1~2 2~4 2~4 6峰值時(shí)間（h） 4~8 12~24 12~24

44、 18~24持續(xù)時(shí)間（d） 0.5~1.0 5~10 5~14 3~4 注: cTnT/I,心肌肌鈣蛋白T/I; CK-MB,肌酸激酶同工酶,,,,,cTn升高的非缺血性心臟病原因 .1.,心臟挫傷、或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急、慢性CHF主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病,cTn升高的非缺血性心臟病原因 .2.,快速或緩慢性

45、心律失常、或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血,cTn升高的非缺血性心臟病原因 .3.,浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉瘤狀病、硬皮病炎癥性疾病，如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者，尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者，尤其是燒傷>30%體表面積者過(guò)度勞累者,超聲心動(dòng)圖了解

46、:室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全CT、MRI三維成像/造影、選擇性寇脈造影、血管內(nèi)超聲,其他檢查,放射性核素心肌顯象/血池掃描急性期（熱掃）：壞死心肌細(xì)胞的Ca²?能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽/壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異性抗體結(jié)合，iV 99mTc焦磷酸鹽或 ¹¹¹In-抗肌凝蛋白單克隆抗體慢性期或OMI（冷掃）：壞死心肌供血斷絕和瘢痕

47、組織無(wú)血管，201T 或99mTc-MIBI不能進(jìn)入心肌細(xì)胞,心肌梗死的診斷,臨床具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)被稱為MI。滿足以下任一項(xiàng)均可診斷為MI?心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平↑>1倍上限,同時(shí)伴有下述心肌缺血證據(jù)之一: 1.新發(fā)ST-T改變或新發(fā)CLBBB 2.ECG示病理性Q波形成 3.影像示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失,?突發(fā)心源性死亡（含心臟停搏）通常伴有心肌缺血的癥

48、狀，伴隨新發(fā)ST↑或CLBBB，和/或經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血檢證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物↑之前?基線cTn水平正常者行PCI后心臟標(biāo)志物↑示圍術(shù)期心肌壞死，↑>3倍為與PCI相關(guān)的MI（含Ⅳb)?CABG后心臟標(biāo)志物↑示圍術(shù)期心肌壞死，↑>5倍為與CABG相關(guān)的MI?病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死,AMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),一、必須至少具備以下三條中的兩條（1）缺血性胸痛>30分鐘，含服NTG無(wú)效

49、（2）ECG≧兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST↑≧0.1mV（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 (前兩項(xiàng)符合即可診斷，不必再等第三項(xiàng)結(jié)果） 二、病理改變符合,不典型心肌梗死,癥狀不典型： 無(wú)痛、女性、老年、疼痛部位不典型心電圖不典型： 伴有CLBBB、WPW、LPH、植入心臟起搏器、 從PVC診斷AMI心臟生化標(biāo)志物水平↑不典型： 時(shí)期、標(biāo)本送檢不規(guī)范,心前區(qū)疼痛

50、,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI/T不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI/T升高,,TnI/T升高,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛和心肌梗死鑒別診斷要點(diǎn),項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛部位

51、 胸骨上、中段之后 相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但程度更劇烈誘因 勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有時(shí)限 短，1-5min或<min 長(zhǎng),數(shù)h或1-2天頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁NG療效

52、 顯著緩解 作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫 極少 可有血壓 ↑或無(wú)顯著改善 可↓,甚至發(fā)生休克心包摩擦音 無(wú) 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 發(fā)熱

53、 無(wú) 可有WBC↑(E↓) 無(wú) 常有ESR↑ 無(wú) 常有血清心肌壞死標(biāo)記物 無(wú) 有ECG變化 無(wú)或暫時(shí)性ST段和T波變化 有特征性和動(dòng)態(tài)變化,,,,

54、Figure 1. CT Images of the Chest Obtained on the Second Hospital Day. An image through the aortic arch obtained without the use of contrast material (Panel A) shows thickening of the wall of the aorta (arrows), with a s

55、treaky density (arrowheads) extending into the mediastinum. The density of the aortic wall is slightly less than that of the aortic lumen. An image from a more inferior region (Panel B) shows dilatation of the aortic roo

56、t (AoR), a similar streaky mediastinal density, and a pericardial effusion (PE). A third image obtained at the same level as that shown in Panel A, by CT angiography after the administration of contrast material (Panel C

57、), confirms the presence of marked thickening of the aortic wall (arrows).,Figure 2. Transesophageal Echocardiogram. Panel A shows a dissection flap (arrows) in the proximal ascending aorta (Ao). A color Doppler s

58、tudy of the same view (Panel B) shows an eccentric jet of aortic regurgitation (arrows) directed toward and impinging on the anterior mitral leaflet. AoV denotes aortic valve, LA left atrium, and LV left ventricle.,Aneur

59、ysm of the Left Anterior Descending Coronary Artery A 74-year-old woman with a history of hypertension, hypercholesterolemia, and non–Q-wave myocardial infarction presented with exertional angina that had worsened

60、over the course of the preceding month. Coronary angiography revealed triple-vessel coronary artery disease and a large saccular aneurysm of the proximal left anterior descending coronary artery (Panel A). There was seve

61、re stenosis in the artery immediately proximal to the aneurysm and stenosis in the middle portion of the artery. Intravascular ultrasonography of the proximal left anterior descending coronary artery showed that the neck

62、 of the aneurysm was 10 mm in length. Volume 348: February 6, 2003,◆ 保護(hù)和維持心臟功能 ◆ 挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大 ◆ 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,一.急診科對(duì)疑診AMI的

63、診斷程序,,,A 39-year-old man with a history of smoking, alcohol abuse, and cocaine use but no other medical problems presented to the emergency department with frequent episodes of chest pain, shortness of breath, and diapho

64、resis while at rest. The episodes of chest pain usually awakened him earlyin the morning and lasted a few minutes. Toxicologic screening on admission to the hospital was negative for alcohol and for controlled substances

65、. During an episode of angina, transient ST-segment elevation (in lead II) was noted on continuous telemetry (Panel A). Video A is a continuous telemetric recording demonstrating dynamic ST-segment elevation over a perio

66、d of 6 minutes and 30 seconds (but accelerated to play in 37 seconds). The base-line artifact was generated by the patient's rubbing of his chest because of chest pain. Subsequent cardiac catheterization r

67、evealed hyperventilation-induced total occlusion of the proximal left circumflex artery (visible on angiography from the right anterior oblique caudal view, Panel B) that resolved with the administration of intracoronary

68、 nitroglycerine and diltiazem (Panel C). Video B shows this process during real-time coronary angiography. The diagnosis of Prinzmetal's angina was made. The patient's symptoms have been controlled with oral nitr

69、ates and calcium-channel blockade during a follow-up of two years.,二、急性缺血性胸痛及疑診AMI危險(xiǎn)性評(píng)估,常用初始18導(dǎo)聯(lián)ECG來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性病死率隨ST↑的ECG導(dǎo)聯(lián)數(shù)的↑而↑伴以下任一項(xiàng)屬于高危:女性、高齡（>70歲）、OMI史、AF、前壁MI、肺部羅音、SBP100、KillipⅡ∽Ⅳ、下+RMI+血?jiǎng)恿W(xué)異常、 機(jī)械性并發(fā)癥非ST↑的AC