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文檔簡介
1、急性早幼粒細(xì)胞白血病,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科,黎某,男,4 5歲,因“牙齦出血伴乏力、發(fā)熱1月余”入院,病史摘要,患者1月前無誘因下反復(fù)牙齦無痛性出血,無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“羅紅霉素”治療無效,且牙齦出血逐漸加重,并伴頭昏乏力,3日前查血提示貧血H b 6 9 g/L,WBC 4.4 X109/L,PLt 211 X109/L。2日前夜間發(fā)熱(體溫不詳),伴胸悶,無胸痛,后自行退熱。今門診查血常規(guī)為全血細(xì)胞減少H b6 3 g/L,
2、WBC 3.7X 109/L,Plt 3 5 X 1 09/L。病程中無鼻出血、頭痛、嘔吐、視物模糊、無皮膚發(fā)黃等。睡眠、食欲可,小便淡黃、大便黃軟,無黑便、便血等。既往體健,無肝炎等病史。,體格檢查,T 3 7.1℃,P 8 6次/分,R 2 1次/分,Bp 1 1 0/7 5mmHg。 神清,貧血貌,發(fā)育正常,自主體位。牙齦出血、頰黏膜見出血點(diǎn)。皮膚無明顯淤點(diǎn)、黃疸、皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸骨無壓痛,心肺聽診未及異常。腹
3、軟,無壓痛,肝脾肋下未及。下肢無浮腫、關(guān)節(jié)畸形。,病史分析,(1)在出血病史的采集中要強(qiáng)調(diào)出血的誘因、部位、出血量、有無相應(yīng)的后果,以了解病情的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。具體為是否有外傷、既往出血史、肝病史等,出血部位為皮膚、黏膜還是內(nèi)臟,有無失血性貧血、失血性休克,腎臟出血有無腎損表現(xiàn),顱內(nèi)出血有無意識(shí)障礙等。,病史分析,(2)在發(fā)熱的病史采集中要強(qiáng)調(diào)發(fā)熱規(guī)律、熱型,有無誘因,有無其他伴隨癥狀,以確定發(fā)熱是否有感染因素;在貧血病史采集中要強(qiáng)調(diào)有
4、無失血、溶血等誘因,有無嚴(yán)重的缺血缺氧表現(xiàn),以了解病情的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。還要了解有無結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等可能引起全血減少癥狀的相關(guān)病史。,病史分析,(3)本病例的病史特點(diǎn)為:①年輕男性,既往體健,無特殊病史;②無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血,進(jìn)行性加重,伴頭昏乏力,并有發(fā)熱,呈貧血、發(fā)熱、出血三大主癥;③無鼻出血、頭痛、視物模糊、無血尿、黑便、大便帶血等內(nèi)臟出血等;④門診查血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少特征。,體檢分析,(1)對于病史貧血、發(fā)熱、出血
5、三大主癥,血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少特征,體檢時(shí)尤其要注重相關(guān)體征,不但注意貧血、發(fā)熱、出血的體征,還要注意有無浸潤的體征、有無結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等體征。 (2)本病例體檢特點(diǎn):①出血:牙齦滲血,頰黏膜見出血點(diǎn);②貧血貌;③無黃疸、皮疹、淺表淋巴結(jié)未及腫大、胸骨無壓痛、肝脾肋下未及,下肢無浮腫、關(guān)節(jié)畸形。,輔助檢查,(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 5 3 g/L,WBC 2.1 X 109/L,PLt 1 0X109/L;尿常規(guī)正常;大
6、便隱血(一);肝腎功能均在正常范圍。(2)骨髓常規(guī):見大量異常早幼粒細(xì)胞,POX(+++),PAS(+),非特異性酯酶(+++)、NaF輕抑制,見Auer小體。結(jié)論:急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL),異常早幼粒細(xì)胞占8 5%。 (3)RT-PCR和熒光原位雜交(FISH):PML-RARa(+)。(4)染色體分析:4 6,XY,t(1 5;1 7)(q2 2;q2 1)。,,,輔助檢查分析,血常規(guī)呈三系明顯減少,需考慮白血病、再障的
7、可能;骨髓常規(guī)確定為急性早幼粒細(xì)胞白血??;非特異性酯酶(+++)、NaF輕抑制,t(1 5;1 7)和融合基因PMDRARa陽性進(jìn)一步證實(shí)急性髓細(xì)胞白血病為M3而非M5型。,診 斷,急性早幼粒細(xì)胞白血病,診斷依據(jù),貧血、發(fā)熱、出血三大主癥,雖然浸潤癥狀不明顯,但血常規(guī)呈三系明顯減少、骨髓常規(guī)及融合基因PML-RARa陽性、t(1 5;1 7)染色體異常確定為急性早幼粒細(xì)胞白血病。,鑒別診斷,(1)再生障礙性貧血:表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血三
8、大主癥,外周血全血細(xì)胞減少,骨髓增生低下,無幼稚細(xì)胞異常增生。(2)骨髓增生異常綜合征(MDS):此綜合征共分五型,主要需與RAEB、RAEB-T鑒別,二者可具備白血病的癥狀及體征,外周血和(或)骨髓中可出現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞,但原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞比例小于30%(WHO分型建議取消RAEB-T,即原始細(xì)胞≥20%診斷為急性白血病)。,鑒別診斷,(3)急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期:病前有感染史及藥物史。此時(shí)骨髓中原始和早幼粒細(xì)胞增高,但紅系、巨核細(xì)
9、胞、血小板等無特殊改變,染色體核型正常,無白血病細(xì)胞浸潤癥狀,隨訪觀察,定期復(fù)查骨髓,最終可排除白血病。(4)結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等:均可能引起全血減少,但有相應(yīng)病史、體征,骨髓檢查正常。,治 療,1.治療原則 強(qiáng)烈化療和積極支持治療,白血病的化療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。APL的誘導(dǎo)緩解治療:包括單用ATRA、單用砷劑、單用化療以及上述三種治療方法的兩兩組合或三種方法的聯(lián)合。單用化療加重DIC、出血加重,目前不主張采用。,
10、治 療,2.治療方案 (1)支持治療:①醫(yī)患溝通;②深靜脈置管;③感染的防治,強(qiáng)調(diào)病房環(huán)境清潔,甚至住無菌層流病房,加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和基礎(chǔ)護(hù)理,減少探視。如感染已存在,應(yīng)做有關(guān)查,以明確感染部位和性質(zhì),在致病菌查明之前,應(yīng)立即給予聯(lián)合廣譜抗生素治療。④出血的防治:輸注血小板懸液,一般應(yīng)保持血小板計(jì)數(shù)大于(1 0~20)X 1 09/L,進(jìn)一步檢查DIC指標(biāo),如存在DIC,則按DIC處理,血小板應(yīng)維持在50 X109/L以上;纖維蛋
11、白原2 g/L以上;⑤貧血的治療:如貧血較嚴(yán)重,有心悸胸悶,需輸紅細(xì)胞懸液,保持患者血紅蛋白>60g/L。,治 療,(2)急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療:①砷劑:亞砷酸(As2 03)的用法為5 mg或1 0mg,加5%葡萄糖水5 00ml靜脈滴注3~4h,第1~2 8日,間歇1~2周,再重復(fù)1療程,連用2療程未緩解為無效;②全反式維A酸(ATRA):初治APL患者誘導(dǎo)緩解時(shí)常規(guī)劑量4 5 mg/(m2·d),一般20m
12、g tid,口服,30~60 日,或直至CR;③AT-RA聯(lián)合化療(蒽環(huán)類)。,治 療,(3)急性早幼粒細(xì)胞白血病的緩解后治療:①蒽環(huán)類藥物(柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素)至少2個(gè)療程鞏固治療;②ATRA每3個(gè)月15天標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療加或不加小劑量化療[6-巰嘌呤9 0mg/(m2·d)+甲氨蝶呤2 5 mg/(m2 qw)]。,治 療,(4)髓外白血病的防治:鞘內(nèi)注射,每次甲氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷5 0mg+地塞米松5 m
13、g,預(yù)防為每4~6周1次。,治療分析,化學(xué)治療:白血病的治療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。誘導(dǎo)緩解治療的目的是減少白血病克隆、恢復(fù)正常造血。就診時(shí)患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞高達(dá)101 2~101 3,經(jīng)誘導(dǎo)達(dá)CR時(shí)體內(nèi)仍可有108~109的白血病細(xì)胞,如不進(jìn)一步清除殘存的細(xì)胞將很快復(fù)發(fā),為防止復(fù)發(fā),延長緩解和無病生存期,甚至治愈患者,必須實(shí)施緩解后治療。,治療分析,急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療:由于APL細(xì)胞低表達(dá)P-gp等耐藥標(biāo)志,APL
14、患者對蒽環(huán)類藥物特別敏感,蒽環(huán)類藥物單用與蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷相比,CR率無差異,但單用化療加重DIC、出血加重,目前不主張采用。,治療分析,ATRA誘導(dǎo)具有t(1 5;1 7)或PML-RARa陽性早幼粒白血病細(xì)胞分化,但對少見的t(1 1;1 7)或t(5;1 7)APL無效,副作用有頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛、黏膜干燥、會(huì)陰部潰瘍、肝損害和甘油三酯增高等,可能危及生命的有維A酸綜合征(RAS),常與高白細(xì)胞相關(guān)、表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、呼吸困難
15、、低血壓、心包和胸腔積液、肺間質(zhì)浸潤及急性腎衰竭,一旦明確,ATRA減量或停用,給予地塞米松20mg/d,分2次靜脈滴注,連續(xù)3日,同時(shí)正規(guī)化療;ATRA聯(lián)合化療是APL的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療方案,盡管單用ATRA療效顯著,但不足之處為會(huì)發(fā)生致命的RAS,以及不能達(dá)分子緩解,采用ATRA聯(lián)合化療(目前 主張單用蒽環(huán)類藥物)雙誘導(dǎo),具有協(xié)同作用,但化療面臨加重DIC所致的出血的風(fēng)險(xiǎn),國內(nèi)有學(xué)者提出服用1 5日加化療比較安全,因此時(shí)APL細(xì)胞大多已
16、分化,不會(huì)出現(xiàn)致命的DIC,但如WBC大于1 0 X 1 09/L,起始治療同時(shí)應(yīng)用ATRA和化療。,治療分析,在血液病中應(yīng)用的砷劑主要有三氧化二砷(亞砷酸、As2 03,俗稱砒霜)、硫化砷(As2 S2,雄黃)和四硫化四砷(As4 S4),以As2 03應(yīng)用最廣泛。主要為誘導(dǎo)APL細(xì)胞凋亡兼有誘導(dǎo)分化作用,高濃度As2 03 (0.5~2/mol/L)誘導(dǎo)APL細(xì)胞發(fā)生典型的凋亡變化,低濃度As2 03 (0.1~0.5/zmol/L
17、)誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化; As2 03和ATRA雙誘導(dǎo)治療利用誘導(dǎo)凋亡與誘導(dǎo)分化的協(xié)同作用,CR率90%~9 8 %并可較早獲得分子生物學(xué)緩解; As2 03聯(lián)合IDA雙誘導(dǎo)治療,利用As2 03的誘導(dǎo)凋亡機(jī)制,化療加強(qiáng)對APL前體細(xì)胞的殺傷,CR率9 2%,并可獲快速持久的分子生物學(xué)緩解。,治療分析,復(fù)發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療:ATRA、 As2 03在APL治療中的應(yīng)用顯著改善了患者的預(yù)后,長期DFS可達(dá)70%以上,但仍有30%左
18、右的患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的患者繼續(xù)使用As2 03 ,或As2 03聯(lián)合使用蒽環(huán)類藥物及ATRA,也可使用抗CD33單克隆抗體,如獲CR2且PCR檢測PML-RARa陰性可進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植(auto- HSCT)或同CRl患者進(jìn)行緩解后治療;如CR2但PCR陽性應(yīng)采用中、大劑量Ara-C為主的方案或抗CD3 3單克隆抗體,如反復(fù)陽性則異體造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)。對于不能CR或多次復(fù)發(fā)CR的患者a110-HSCT。,總 結(jié),
19、急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性髓細(xì)胞白血病M3型,骨髓以顆粒增多的異常的早幼粒細(xì)胞增生為主,在非紅系細(xì)胞(NEC)中>30%;以細(xì)顆粒為主形態(tài)似單核細(xì)胞者為變異型M3(M3v),如不仔細(xì)檢查血、骨髓涂片,M3v易于M5b相混,細(xì)胞化學(xué)染色有鑒別意義,染色體[t(1 5;1 7)]或分子生物學(xué)/熒光原位雜交(融合基因PML-RARa陽性)檢查可明確診斷;早幼粒細(xì)胞可見特征性的柴捆狀的Auer小體。臨床特征為早期易伴有DIC,是早期死亡的
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