心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別剖析

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別與治療,,,概 念發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治 療,概 念,心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。,,肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?，主要包括：支氣管哮喘：一種過(guò)敏性疾病，兒童多見(jiàn)。喘息性慢性支氣管炎：多見(jiàn)老年人或中年人，兒童期較少。 各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如

2、慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時(shí)腫瘤生長(zhǎng)在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。,發(fā)病原因,,心源性哮喘,主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負(fù)荷過(guò)重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負(fù)荷過(guò)度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。,,左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見(jiàn)于冠心病、

3、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。嚴(yán)重心律失常：如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。心外疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過(guò)量、腎炎、腎衰竭等。,支氣管哮喘,主要因素：宿主因素（遺傳因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3. 患者自身屬于過(guò)敏體質(zhì),,環(huán)境因素1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲(chóng)、花粉、寵物、霉菌等）2.某些食

4、物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類(lèi)等）3.藥物過(guò)敏,發(fā)病機(jī)制,,心源性哮喘,左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細(xì)血管壓增高 肺淤血、肺水腫,睡眠平臥位 肺血量增加夜間迷走神經(jīng)興奮 小支氣管收縮 橫膈高位 肺活量減少,,,,,支氣管哮喘,變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常遺傳機(jī)制,呼吸道病毒感染神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常氣道

5、重構(gòu)多種機(jī)制相互作用,研究尚不完全明確，目前包括有：,,哮喘患者支氣管明顯狹窄,,,臨床表現(xiàn),,心源性哮喘,最突出的表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動(dòng)消退嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰最終發(fā)展為急性肺水腫,體征原發(fā)疾病的體征

6、 心濁音界向左下擴(kuò)大 心尖抬舉性搏動(dòng) S4、瓣膜雜音 左心衰的體征 心率加快 舒張?jiān)缙诒捡R律 哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細(xì)濕啰音),支氣管哮喘,癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有等關(guān)。 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干

7、咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。,輔助檢查,,心源性哮喘,X 線檢查示: 兩肺門(mén)陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴(kuò)大、左心房與肺動(dòng)脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)

8、動(dòng)振幅減弱，LVEF≤40%。,,,BNP/NT-proBNP應(yīng)用,積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100 pg/ml不支持診斷）。心衰常規(guī)檢查： BNP/N

9、T-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。,,,2012年ESC心衰診治指南,急診急性呼吸困難就診,病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,,,NTproBNP<300pg/mL,,,NTproBNP>450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲>1800

10、pg/mL - 病人 >75 歲,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,,,支氣管哮喘,肺功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。,,痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)——評(píng)估氣道炎癥呼

11、出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定——評(píng)估氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物變應(yīng)原（即過(guò)敏原）檢查x線胸片檢查緩解期哮喘多無(wú)明顯異常。哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。,診斷標(biāo)準(zhǔn),,支氣管哮喘,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 　　2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

12、 　　3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 　　4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 　　符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,治 療,,心源

13、性哮喘,尋找病因，治療病因治療原則體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?，一?~5mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎用或禁用。,,快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿20~40mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時(shí)可重復(fù)，最大量可用至200mg。血管擴(kuò)

14、張劑： 臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達(dá)到90-100mmHg為度。強(qiáng)心藥物：非洋地黃類(lèi)：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類(lèi)：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.2~0.4mg稀釋于20~40ml溶液中靜推(時(shí)間>15min)，2小時(shí)后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時(shí)

15、內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無(wú)效。機(jī)械輔助：IABP，適用于心源性休克患者。,治療,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)

16、張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素,不需用控制藥,,,,,,,在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù),GINA Guidelines 1998,抗炎:吸入激素夜喘:長(zhǎng)