心電監(jiān)護(hù)儀的基礎(chǔ)知識(shí)

1、心電監(jiān)護(hù)儀的基礎(chǔ)知識(shí),袁小菊 2015.11.13,搶救室一角,基本介紹,心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)的一種手段。普通心電圖只能簡(jiǎn)單觀察描記心電圖當(dāng)時(shí)短暫的心電活動(dòng)情況。而心電監(jiān)護(hù)則是通過顯示屏連續(xù)觀察監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)情況的一種無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，可適時(shí)觀察病情，提供可靠的有價(jià)值的心電活動(dòng)指標(biāo)，并指導(dǎo)實(shí)時(shí)處理，因此對(duì)于有心電活動(dòng)異常的患者，如急性心肌梗塞，各種心律失常等有重要使用價(jià)值。,,基

2、本原理通過檢測(cè)心臟電活動(dòng)在人體體表特定兩點(diǎn)間的電位差（即導(dǎo)聯(lián)）變化，來(lái)反映心臟的工作狀態(tài) 附加生命八征：反映患者生命狀況的八大體征。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚黏膜。,心電及心電圖,心電-心臟節(jié)律性的收縮、舒張是血液在血管中循環(huán)的動(dòng)力源泉，心肌細(xì)胞的興奮和興奮傳播是細(xì)胞膜的生物電活動(dòng)為基礎(chǔ)的。所有心肌細(xì)胞膜生物電活動(dòng)的整體就構(gòu)成了心電信號(hào)。心電圖-心電信號(hào)經(jīng)過人體組織傳到體表，在體表利用心電電極監(jiān)測(cè)這種信號(hào)并

3、將其在時(shí)間軸上描記出來(lái)就構(gòu)成心電圖。監(jiān)護(hù)儀一般都可監(jiān)護(hù)多導(dǎo)或十二導(dǎo)心電（ECG），并可對(duì)ECG波形做進(jìn)一步分析，如：心率失常分析、起搏分析、ST段分析。監(jiān)護(hù)ECG并不能完全代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖機(jī)，目前監(jiān)護(hù)的ECG波形一般還不能提供心電波形更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，而且兩種儀器在測(cè)量電路中的帶寬也不一樣。,使用對(duì)象：,凡是病情危重需要進(jìn)行持續(xù)不間斷的監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)（心搏的頻率、節(jié)律、心排量）、體溫、呼吸、血壓（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓

4、及經(jīng)皮血氧飽和度等患者 。,心電監(jiān)護(hù)操作程序,1. 準(zhǔn)備物品。主要有心電監(jiān)護(hù)儀、心電血壓插件聯(lián)接導(dǎo)線、電極片、生理鹽水棉球、配套的血壓袖帶。2. 連接心電監(jiān)護(hù)儀電源，打開開關(guān) 。3. 將患者平臥位或半臥位。 4.用生理鹽水棉球擦拭患者胸部貼電極片處皮膚。 5. 貼電極片， 連接心電導(dǎo)聯(lián)線，屏幕上心電示波出現(xiàn)6.血氧飽和度指套戴好7. 將袖帶綁在至肘窩上兩橫指處。設(shè)置報(bào)警限 — 測(cè)量血壓 .,電極以及各電極安放的位置：,有五個(gè)

5、電極安放位置如下。 右上 (RA) ：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。 右下 (RL) ：右鎖骨中線劍突水平處。 中間 (C) ：胸骨左緣第四肋間。 左上 (LA) ：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間， 左下 (LL) ：左鎖骨中線劍突水平處,三導(dǎo)聯(lián)安放位置,白色(右臂)電極安放于鎖骨下,靠右肩 黑色(左臂)電極安放于鎖骨下,靠左肩 紅色(左腹)電極安放于左下腹,肋弓下緣,電極板放置部位應(yīng)以能滿足以下條件,1.P波清晰、明顯(如為竇性節(jié)

6、律)。 2.QRS波振幅要清晰并達(dá)到一定幅度，以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)和報(bào)警。 3.不妨礙搶救操作(如電除顫等)。,監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心電圖時(shí)主要觀察指標(biāo),1. 定時(shí)觀察并記錄心率和心律。 2. 觀察是否有 P 波， p 波的形態(tài)、高度和寬度如何。 3. 測(cè)量 p 一 R 間期(0.12-0.21)、 Q—T 間期（正常心率60-100bpm時(shí)，0.44-0.36s,一般男性小于0.44s,女性及兒童小于0.45s）。 4. 觀察 QRS 波

7、形是否正常，有無(wú)“漏搏”。 5. 觀察 T 波是否正常。 6. 注意有無(wú)異常波形出現(xiàn),常規(guī)設(shè)置的參數(shù),Ⅱ?qū)?lián)，濾波，模式，電壓（1mv/cm）,速度（25mm/s）根據(jù)情況合理設(shè)置報(bào)警高低限+-20%,常見問題及處理,有波形而無(wú)心率值顯示原因：? 心電圖波幅小于0.25mv? 出現(xiàn)持續(xù)干擾時(shí)打開了干擾監(jiān)測(cè)（濾波）可能導(dǎo)致無(wú)心率計(jì)數(shù)，如關(guān)閉干擾監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致心率計(jì)數(shù)不夠精確。處理：調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牟ǚ?，選擇濾波，選擇監(jiān)護(hù)模式或

8、手術(shù)模式,心率值高于正常水平,原因：將干擾計(jì)數(shù)關(guān)閉了，干擾自動(dòng)檢測(cè)，如出現(xiàn)干擾則可能將干擾計(jì)數(shù)，心率顯示出現(xiàn)異常解決方法：?更換電壓偏低的主導(dǎo)聯(lián)，選擇電壓較高的導(dǎo)聯(lián)用于心率分析，并重新識(shí)別? 盡量避免干擾因素，必要時(shí)連接地線,心電波形雜亂,故障現(xiàn)象：心電波形干擾大，波形不規(guī)格，不標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法：（1）首先應(yīng)當(dāng)排除來(lái)自信號(hào)輸入端的干擾，如病人運(yùn)動(dòng)，心電極片失效，心電導(dǎo)聯(lián)線老化，接觸不好的情況。（2）將濾波模式打到“監(jiān)護(hù)”或者

9、“手術(shù)”，效果會(huì)好一點(diǎn)，因?yàn)檫@兩種模式下濾波帶寬較寬。（3）若手術(shù)下波形效果也不好，請(qǐng)檢查零地電壓，一般要求在5V以內(nèi)，可單獨(dú)拉一根地線以達(dá)到良好接地的目的。（4）若接地也不行，可能是來(lái)自機(jī)器內(nèi)部的干擾，如心電板屏蔽做的不好等原因。此時(shí)應(yīng)更換配件試試。排除方法：將心電幅度調(diào)到合適值，可觀察到整幅波形。,心電基線漂移,故障現(xiàn)象：心電掃描基線不能穩(wěn)定在顯示屏上，時(shí)而漂出顯示區(qū)域。檢查方法：　　（1）儀器使用環(huán)境是否潮濕，儀器內(nèi)部是

10、否受潮； 　（2）檢查電極片質(zhì)量如何以及人體接觸電極片的部位是否清洗干凈。排除方法：　　（1）將儀器連續(xù)開機(jī)24小時(shí)，自身排潮?！　。?）更換良好的電極片，清洗人體接觸電極片的部位。,示波屏上顯示一條線,原因：是否電源線或?qū)?lián)線發(fā)生故障，或是患者心跳停止，是否電極或探頭脫落處理：查看病人 是否病情發(fā)生變化電極脫落者更換電極片 線發(fā)生故障者更換電源線或?qū)?lián)線,心電監(jiān)護(hù)時(shí)的注意事項(xiàng),1. 取出心電導(dǎo)聯(lián)線，

11、將導(dǎo)聯(lián)線的插頭凸面對(duì)準(zhǔn)主機(jī)前面板上的"心電"插孔的凹槽，插入即可 2.心電導(dǎo)聯(lián)線帶有5個(gè)電極頭的另一端與被測(cè)人體進(jìn)行連接，正確連接的步驟有： a用75%的乙醇進(jìn)行測(cè)量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質(zhì)層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。 b心電導(dǎo)聯(lián)線的電極頭與5個(gè)電極片上電極扣扣好。 c.乙醇揮發(fā)干凈后，將5個(gè)電極片貼到清潔后的具體位置上使其接觸可靠不致脫落。,,d.將導(dǎo)聯(lián)線上的衣襟夾夾在病床固定好。并叮囑病人

12、和醫(yī)護(hù)人員不要扯拉電極線和導(dǎo)聯(lián)線。 3、請(qǐng)務(wù)必連接好地線，這將對(duì)波形的正常顯示起到非常重要的作用。,心電圖誤報(bào)警,１．由于各參數(shù)報(bào)警上、下界限調(diào)整不合適。上限設(shè)置過低,下限設(shè)置過高均可出現(xiàn)頻繁報(bào)警。２．心肌梗死急性期及高血鉀患者,由于感知線同時(shí)感知R 波及T 波而誤報(bào)心率高一倍。３．由于外界干擾或肌肉震顫誤報(bào)不規(guī)則心律。４．安置起搏器者,由于感知線同時(shí)感知起搏信號(hào)及R波而誤報(bào)起搏心率高一倍。 ５．電極片過敏者,由于人為刺激電極

13、片周圍,屏幕上出現(xiàn)形似室顫而誤報(bào)。,原因及處理,觀察心率在監(jiān)護(hù)儀上以ECG(心電波) 或PLETH(血氧容積描記波) 來(lái)獲取。選擇心率來(lái)源是PLETH 而無(wú)心率,可能為血氧探頭未接或損壞,應(yīng)檢查血氧探頭。選擇心率來(lái)源是ECG而無(wú)心率,則可能是心電信號(hào)過高或過低,觀察困難,無(wú)法顯示正確心率等原因引起。若心率在心電監(jiān)護(hù)的心率報(bào)警范圍內(nèi)而報(bào)警不止,此時(shí)應(yīng)注意心率來(lái)源是ECG還是PLETH ,有針對(duì)性調(diào)節(jié)心率報(bào)警界限。1. 若存在規(guī)則的心

14、房活動(dòng)，則應(yīng)選擇 P 波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)。2． QRS 振幅應(yīng) >0.5mV ，以能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。 3．心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測(cè)心率、心律變化，若需分析 ST 段異常，更詳細(xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。,,4、分析是否電源線發(fā)生故障，或是患者心跳停止。 5觀察 是否電極或探頭脫落。 6、 首先觀察病人的情況，心率過快是否與液體速度過快、發(fā)熱或全身躁動(dòng)有關(guān)；心率過慢是否與呼吸暫停、呼吸淺有關(guān)。

15、 7、排除干擾后需要重新設(shè)定上、下報(bào)警界限以及選擇合適的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),過敏者更換電極片。,血壓監(jiān)測(cè),1. 主要功能：它分為自動(dòng)監(jiān)測(cè)，手動(dòng)監(jiān)測(cè)及報(bào)警裝置。手動(dòng)監(jiān)測(cè)是隨時(shí)使用隨時(shí)啟動(dòng) START 鍵；自動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)可定時(shí)，人工設(shè)置間期，機(jī)器可自動(dòng)按設(shè)定時(shí)間監(jiān)測(cè)。 2. 使用血壓監(jiān)測(cè)儀時(shí)應(yīng)注意以下：首先，應(yīng)注意每次測(cè)量時(shí)應(yīng)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測(cè)量結(jié)果。第二，選擇好合適的袖帶。,血壓監(jiān)護(hù)時(shí)的注意事項(xiàng),血壓袖帶與病人的連接，對(duì)成人、兒童和新

16、生兒是有區(qū)別的，必須使用不同規(guī)格的袖帶，這里僅以成人為例。 1．袖帶展開后應(yīng)纏繞在病人肘關(guān)節(jié)上1～2cm處，松緊程度應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過松可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏高；過緊可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏低，同時(shí)會(huì)使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。袖帶的導(dǎo)管應(yīng)放在肱動(dòng)脈處，且導(dǎo)管應(yīng)在中指的延長(zhǎng)線上。 2．手臂應(yīng)和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時(shí)應(yīng)囑病人不要講話或亂動(dòng)。 3．測(cè)壓時(shí)，手臂上袖帶的位置應(yīng)和心臟保持平齊，病人不要講話或動(dòng)彈。 4．測(cè)壓

17、手臂不宜同時(shí)用來(lái)測(cè)量體溫，會(huì)影響體溫?cái)?shù)值的準(zhǔn)確。 5．不應(yīng)打點(diǎn)滴或有惡性創(chuàng)傷，否則會(huì)造成血液回流或傷口出血。 6．一般而言，第一次測(cè)壓值只做為參考,常見問題及處理,NIBP充氣不足故障現(xiàn)象：血壓測(cè)量時(shí)報(bào)“袖帶太松”或者袖帶漏氣，充氣壓力始終充不上去（低于150mmHg），無(wú)法測(cè)量。檢查方法：（1）可能是真的有漏氣，如袖帶、導(dǎo)氣管以及各個(gè)接頭處，通過“漏氣檢測(cè)”可判斷。（2）病人模式選擇不對(duì)，若用成人袖帶但是監(jiān)護(hù)儀病人類型使用

18、的是新生兒，可能有此報(bào)警。排除方法：更換質(zhì)量好或選擇合適類型的血壓袖帶。,NIBP測(cè)量值不準(zhǔn)確,故障現(xiàn)象：測(cè)量所得血壓值偏差太大。檢查方法：檢查血壓袖帶有無(wú)漏氣，與血壓連接的管道接口是否漏氣，或者是否是因?yàn)楹吐犜\法存在主觀判斷下的差別帶來(lái)的？排除方法：使用NIBP校準(zhǔn)功能。這是在用戶現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)NIBP模塊校準(zhǔn)值是否正確的唯一可用標(biāo)準(zhǔn)。NIBP出廠時(shí)檢驗(yàn)的壓力標(biāo)準(zhǔn)差在8mmHg以內(nèi)。如果超出則需要更換血壓模塊。,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)：,

19、1. 用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀紅外線探頭固定在患者指端，監(jiān)測(cè)到患者指端小動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)的氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。 2. 注意事項(xiàng)：第一，使用時(shí)應(yīng)固定好探頭，盡量使患者安靜，以免報(bào)警及不顯示結(jié)果。第二，嚴(yán)重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良時(shí)，可影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性。,無(wú)血氧值或血氧值斷續(xù),故障現(xiàn)象：測(cè)量人體血氧飽和度時(shí)，血氧值時(shí)有時(shí)無(wú)。檢查方法：(1)做長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)和手術(shù)時(shí)，病人手臂是否亂動(dòng)，造成血氧值斷續(xù)。(2)檢查血氧延長(zhǎng)線壞否。解決

20、方法：盡量讓病人保持穩(wěn)定，一旦由于手的動(dòng)作引起血氧值丟失，可認(rèn)為正常。若血氧延長(zhǎng)線壞則更換一條,血壓、血氧、呼吸監(jiān)護(hù)中的常見問題,1.血壓測(cè)量不準(zhǔn)確2.血氧測(cè)量不準(zhǔn)確、屏幕顯示探頭脫落等；3、呼吸參數(shù)顯示異常、誤報(bào)警等,處理,每次測(cè)量血壓時(shí)保持正確的體位、正確的測(cè)壓部位以及合適的袖帶松緊，安靜、減少干擾。依據(jù)年齡選擇新生兒檔或成人檔,每次測(cè)量時(shí)先將袖帶內(nèi)殘余氣體放干凈。血壓的讀數(shù)與用手工測(cè)量的讀數(shù)上下相差超過4mmHg 注意讀數(shù)偏差

21、。將探頭固定好盡量讓患者安靜,若屏幕顯示傳感器脫落,則判斷傳感器位置,傳感器在位且性能良好,就注意連接是否正常,或液體有無(wú)濺進(jìn)傳感器接頭處。開機(jī)后檢測(cè)血氧探頭是否正常工作,確保開機(jī)自檢后探頭內(nèi)發(fā)出較暗紅光或紅光較亮且閃爍不定。,處理,1．血氧探頭的插頭和主機(jī)面板“血氧”插孔一定要插接到位。否則有可能造成無(wú)法采集血氧信息，不能顯示血氧值及脈搏值。   2．要求病人指甲不能過長(zhǎng)，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果

22、血氧監(jiān)測(cè)很長(zhǎng)一段時(shí)間后，病人手指會(huì)感到不適，應(yīng)更換另一個(gè)手指進(jìn)行監(jiān)護(hù)。   3．病人和醫(yī)護(hù)人員也不應(yīng)碰撞及拉扯探頭和導(dǎo)線，以防損壞而影響使用。 4．血氧探頭放置位置應(yīng)與測(cè)血壓手臂分開，因?yàn)樵跍y(cè)血壓時(shí)，阻斷血流，而此時(shí)測(cè)不出血氧，且屏幕顯示“血氧探頭脫落”字樣,處理,監(jiān)護(hù)儀常用阻抗式測(cè)量法測(cè)量呼吸,即根據(jù)2 個(gè)電極的胸廓阻抗變化測(cè)定呼吸,在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。(1) 呼吸參數(shù)異?；颉?- ? ———”顯示。可能是電極

23、放置欠妥當(dāng),電極脫落,病人有呼吸停止或暫停等。(2) 誤報(bào)警的原因:高、低限報(bào)警值設(shè)置不當(dāng)。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該選擇合適的電極及放置位置,設(shè)置合理的報(bào)警范圍。,心電監(jiān)護(hù)常見報(bào)警信息處理流程,一、心率異常報(bào)警時(shí)1、首先檢查電極安放位置是否正確，電極與皮膚接觸是否良好，電極有無(wú)脫落等情況，排除干擾因素2、查看報(bào)警值的設(shè)置是否符合病情，避免漏報(bào)及無(wú)效報(bào)警。3、用聽診器監(jiān)測(cè)心率進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)心率異常4、立即通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作5

24、、及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救處理6、密切觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者心率的變化,二、心律異常報(bào)警時(shí),1、護(hù)士掌握常見心律失常的心電圖改變，特別是惡性心律失常2、首先檢查電極安放位置是否正確，電極與皮膚接觸是否良好，電極有無(wú)脫落等情況，排除干擾因素3、立即通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作4、及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救處理4、密切觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者心律的變化,三、血壓異常報(bào)警時(shí),1、首先檢查袖帶位置

25、是否合適，松緊度是否適宜，有無(wú)漏氣情況等2、查看報(bào)警值的設(shè)置是否符合病情，避免漏報(bào)及無(wú)效報(bào)警。3、重復(fù)進(jìn)行測(cè)量，確認(rèn)血壓異常4、立即通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作5、及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救處理6、密切觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者血壓的變,四、血氧飽和度異常報(bào)警時(shí),1、首先檢查指套放置位置是否正確，有無(wú)脫落等干擾因素2、監(jiān)測(cè)患者循環(huán)和呼吸情況，確認(rèn)血氧飽和度異常存在3、調(diào)節(jié)氧流量，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道