心臟血管檢查

1、第七章 第六節(jié) 血管檢查,1.掌握脈搏、血管雜音，周圍血管征的檢查方法2.掌握血壓標(biāo)準(zhǔn)、血壓變動(dòng)的臨床意義3.掌握周圍血管征常見病因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法和臨床意義4.掌握水沖脈、交替脈、奇脈的檢查方法及特點(diǎn)5.了解動(dòng)脈雜音、靜脈雜音、遲脈、重搏脈的特點(diǎn),目的和要求,部位 橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈 方法 右手手指并攏 示指、中指和環(huán)指指腹平放 橈動(dòng)脈近手腕處

2、 至少計(jì)數(shù)30s,一、脈搏※,脈 率,脈 律,緊 張 度,強(qiáng) 度,脈 波,脈搏,正常成人 60－100 bpm 脈率增快：發(fā)熱、貧血、甲亢等 脈率減慢：AVB、甲減等注意脈率與心率是否一致 如房顫、早搏，脈率可少于心率 脈率不可能大于心率,（一）脈率,可反映心跳的節(jié)律 房顫： 節(jié)律不等 三不等 強(qiáng)弱不等

3、 脈率與心率不等（短絀脈） 早搏：二聯(lián)脈、三聯(lián)脈 Ⅱ度AVB ：脈搏脫落（脫落脈）,（二）脈律,,（三）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài),用觸診手指壓迫血管 緊張度大:高血壓、動(dòng)脈硬化 緊張度小: 心力衰竭,心搏出量、脈壓差、外周血管阻力 強(qiáng)：高熱、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全 弱：見于心衰、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄,（四）脈搏的強(qiáng)弱,（五） 脈 波,正常脈

4、波,水沖脈,交替脈,奇脈,無脈,1.正常脈搏,升支（叩擊波）：收縮早期波峰（潮 波）：收縮中晚期降支（重搏波）：舒張期,,2.水沖脈,脈搏驟起驟降，急促而有力常與毛細(xì)血管搏動(dòng)并存原因 周圍血管擴(kuò)張：甲亢、嚴(yán)重貧血、腳氣病 分流、返流：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺,,手環(huán)握病人對(duì)側(cè)手腕部 先在與病人心臟水平一致觸感脈搏 然后將病人手臂抬高過頭 感知脈搏,水沖脈,特點(diǎn):節(jié)律正常、強(qiáng)弱交替原因：心

5、室收縮強(qiáng)弱交替 （心功能損害、收縮減弱）高血壓性心臟病、急性心梗、主動(dòng)脈關(guān)閉不全,3、交替脈,,4、奇脈,吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失正常人吸氣時(shí)脈搏無變化原因：心臟壓塞或心包縮窄,右心舒張受限 吸氣時(shí)回心血↓,肺循環(huán)↓,左室搏出↓ 脈搏減弱,,脈搏消失 原因：嚴(yán)重休克 多發(fā)性大動(dòng)脈炎,5、無脈,6、遲脈,升降緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢 脈壓減小

6、 見于主動(dòng)脈瓣狹窄，心肌梗死，縮窄性心包炎， 嚴(yán)重心衰等,肥厚型梗阻性心肌病 長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者 心臟壓塞 嚴(yán)重心力衰竭 低血容量休克,7、重搏脈,二、血壓,（一）測(cè)量方法（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)※（三）血壓變動(dòng)的臨床意義※（四）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),(一)血壓測(cè)量方法,直接（有創(chuàng)血壓）間接（袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量）,向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高20一30 mm Hg

7、后，開始緩慢放氣按Korotkoff法分為5期： 第1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 …… 第5期：最終聲音消失為舒張壓收縮壓與舒張壓之差為脈壓,(一)血壓測(cè)量方法,血壓測(cè)量1,被測(cè)量者準(zhǔn)備：安靜體位：血壓計(jì)應(yīng)放在心臟水平坐位臥位站立位,血壓測(cè)量2,合適的袖帶成人：寬13~15cm，長(zhǎng)30~35cm正確的綁縛袖帶松緊：一指為宜肘橫紋上2~3cm聽診器的放置：肱動(dòng)脈,充氣和放氣方法動(dòng)

8、脈搏動(dòng)消失后20~30mmHg收縮壓和舒張壓的判斷方法重復(fù)測(cè)量2次 取2次測(cè)量的交叉低值,血壓測(cè)量3,（二）血壓標(biāo)準(zhǔn),1.高血壓： ，原發(fā)、繼發(fā)2.低血壓： ，休克、心梗、心臟壓塞,(三)血壓變動(dòng)的臨床意義,﹥140/90mmHg,﹤90/60mmHg,3.正常雙上肢血壓差 4.正常下肢血壓高于上肢 5.脈壓：

9、 甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化 主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液等,30-40mmHg,20-40mmHg,﹥40mmHg,﹤30mmHg,5-10mmHg,(三)血壓變動(dòng)的臨床意義,血壓波動(dòng)很大者診所高血壓者懷疑高血壓者降壓治療效果差者,(四)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ABPM),使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)儀受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下測(cè)壓間隔時(shí)間15-30分鐘，白晝與夜間的測(cè)壓間隔時(shí)間盡量相同一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)

10、如果僅作診斷評(píng)價(jià)，可只監(jiān)測(cè)白晝血壓,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),24小時(shí)<130/80mmHg 白晝<135/85mmHg 夜間<125/75mmHg 夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%,正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：,三、血管雜音,,,(一) 靜脈雜音 頸靜脈雜音、臍周或上腹部,(二)動(dòng)脈雜音多見于周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。 甲亢 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈狹窄

11、,動(dòng)靜脈瘺可聞及連續(xù)性雜音,動(dòng)脈雜音,（三）周圍血管征※,槍擊音(Pistol shot sound)Duroziez雙重雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 見于 ：脈壓差增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全甲亢嚴(yán)重貧血,第七節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀和體征,掌握內(nèi)容：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、 主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、 心包積液、 心力衰竭 了解內(nèi)容：循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的病理生理機(jī)制。,

12、（癥狀和體征）,,二尖瓣狹窄,正常二尖瓣口面積約4.0-6.0 cm2輕度狹窄：≤ 2.0 cm2中度狹窄： ≤1.5 cm2重度狹窄： ≤ 1.0 cm2,【血液動(dòng)力學(xué)】二狹 左室充盈受限 左房壓力 肺毛細(xì)血管壓力 肺靜脈壓力 肺動(dòng)脈壓力 右室后負(fù)荷

13、 右室肥大,,,,,,,,,,,,,臨床癥狀,呼吸困難 咳嗽咯血聲音嘶啞、吞咽困難,體 征,視診：二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺,觸診：心尖部可及舒張期震顫 右室大時(shí)，心尖抬舉樣搏動(dòng)叩診：心濁音界腰部向左擴(kuò)大， 呈梨形。,體 征,體 征,聽診1、心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音2、特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn)3、二尖瓣開瓣音4、

14、P2亢進(jìn)分裂5、Graham Steell6、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期吹風(fēng)樣雜音7、房顫聽診特點(diǎn),,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency),嚴(yán)重程度評(píng)估：1.最大返流面積/左房面積% 2.左房?jī)?nèi)最大反流束面積 輕度： 60% >8cm2,【血液動(dòng)力學(xué)】 （收縮期）

15、二漏 返流至左房 左房壓力 右室肥大 左室容量負(fù)荷 左室肥大 （舒張期）,,,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全,臨床癥狀,慢性：無明顯自覺癥狀 心悸、 咳嗽、咯血 勞力性呼吸困難 疲乏無力,體征,視診---心尖搏動(dòng)移向左下觸診---抬舉性搏動(dòng)叩診---心濁音界左移,體征,聽診：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音后葉損害為主時(shí)，可傳向胸骨左

16、緣、心底部S1常減弱、P2可亢進(jìn)和分裂嚴(yán)重反流時(shí)可聞及S3,,,,主動(dòng)脈瓣狹窄,正常主動(dòng)脈瓣≥3cm2輕度狹窄1.5－3.0cm2中度狹窄1.0－1.5cm2重度狹窄＜0.8cm2,主動(dòng)脈瓣狹窄,[血液動(dòng)力學(xué)]主動(dòng)脈瓣狹窄 左室排血阻力 左室收縮 左

17、室肥厚,,,,,臨床癥狀,三聯(lián)征 呼吸困難 心絞痛 暈厥,體征,,視診---心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下觸診---心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣，收縮期震顫叩診---心濁界正?；蚩缮韵蜃笙略龃舐犜\ 1.收縮期粗糙噴射性雜音 2.S2減弱 3.心尖區(qū)偶可聞及S4,,,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,[血液動(dòng)力學(xué)],,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血返流入左室,左室容量↑,左室擴(kuò)大,,,,臨床

18、癥狀,癥狀出現(xiàn)較晚心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感、體位性頭暈、心絞痛---臥位多見，伴血壓升高、心率加快,體征,視診---心尖搏動(dòng)向左下移位、重度時(shí)可見點(diǎn)頭征觸診---心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)，有水沖脈叩診---心界向左下擴(kuò)大，心濁音界輪廓似靴型聽診 1.嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音 2.柔和、低調(diào)、遞減型舒張中晚期隆隆樣雜音 3.槍擊聲、Duroziez雙重雜音,,,,心包積液,癥狀,胸悶、心悸、呼

19、吸困難、腹脹、水腫原發(fā)病癥狀嚴(yán)重者，休克,體征視診---心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈擴(kuò)張觸診---心尖搏動(dòng)減弱或觸不到 脈搏快、小，有奇脈 叩診---濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界隨體位改變聽診---早期心包摩擦音 大量心音低遠(yuǎn)而快,,,,心力衰竭,定義 在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，通常是由于心肌收縮力下降引起心排量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征。,左心衰竭--癥狀（肺循環(huán)淤血）

20、呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血主要臟器供血不全,心力衰竭--癥狀,,左心衰竭--體征（肺淤血）視診：呼吸急促、發(fā)紺、高枕臥位或端坐呼吸觸診：嚴(yán)重者，交替脈叩診：原發(fā)性心臟病體征聽診：心率增快，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，肺部羅音,心力衰竭--癥狀,,,,右心衰竭,右心衰竭--癥狀（體循環(huán)淤血）1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難,右心衰竭--體征（體循環(huán)淤血）視診：頸靜脈怒張，紫紺、水腫觸診：肝脾腫大、肝頸靜脈回流征、右心室擴(kuò)大

21、叩診：心界向左擴(kuò)大聽診：三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對(duì)關(guān)閉不全,右心衰竭,小結(jié),脈 率 （是否與心率一致） 脈 律 （節(jié)律是否整齊） 緊張度 （血管張力與彈性） 強(qiáng) 度 （強(qiáng)弱）※脈 波 交替脈—收縮減弱 水沖脈—脈壓增大 奇 脈—舒張受限,病例討論,施某，女，62歲。因心悸、下肢浮腫、腹脹納呆2月， 咳嗽、氣促2天入院?；颊哂酗L(fēng)濕性

22、心臟病史7年，長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿藥物，近來自覺病情加重，不能平臥。查體：血壓130/65mmHg，呼吸喘促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心界向左右增大，心率120次／分，律整，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音和主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。肝肋下2 cm，肝頸靜脈回流征（+），腹水征（＋），雙下肢浮腫。Q1:診斷?Q2:診斷依據(jù)？,思考問題,水沖脈、交替脈、奇脈的特點(diǎn)血壓標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義主動(dòng)