心臟檢查診斷

1、心 臟 檢 查,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 陳曉于,心 臟 檢 查,心臟解剖：位于胸腔內(nèi)，縱膈前下方。 兩側(cè)：胸膜腔、肺。 后方：食管、迷走N、胸主A。 下方：膈。 上方：出入心臟的血管。,心 臟 檢 查,心底：右后上方，左心房、右心房。心尖：左下方，左心室。胸肋面(前面)： 前上方，右心房、右心

2、 室、左心耳、左心室。膈 面 (下面)： 后下方，左心室、 右心室。右 心 緣 ： 垂直向下，右心房。左 心 緣 ： 斜向左下，左心室、 左心耳。,心 臟 檢 查,心臟的位置,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,

3、心 臟 檢 查,(一)心前區(qū)隆起與凹陷方法：正常：左右對稱異常：1．心前區(qū)隆起，先心、 兒童風(fēng)心病、心包積液。,一．視 診,心 臟 檢 查,(一)心前區(qū)隆起與凹陷異常：1．心前區(qū)隆起，先心、 兒童風(fēng)心病、心包積液。 2．心前區(qū)扁平 3．雞胸、漏斗胸,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動正常：左第5肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5-1

4、cm處,直徑2-2.5cm,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動觀察內(nèi)容：1．位置改變： 生理：體位，體型，年齡 病理：(1)心臟：左 室 大→左下。 右 室 大→左。 左右室大→左下。,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動觀察內(nèi)容：1．位置改變：病理： (2) 胸部：縱膈、氣管移 位

5、、畸形。 (3) 腹部：膈位置改變,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動觀察內(nèi)容：2．強度及范圍改變：生理：胸壁厚度，交感興奮。,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動觀察內(nèi)容：2．強度及范圍改變：病理：增 強：左室肥厚、發(fā)燒、貧 血、甲亢。 減弱或消失：心肌病變，心梗、心

6、 包積液或積氣。,一．視 診,心 臟 檢 查,(二) 心尖搏動觀察內(nèi)容：3．負性搏動：粘連性心包炎， 右室明顯肥大。,一．視 診,心 臟 檢 查,(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣2肋間：肺A擴張。2．胸骨左緣3、4肋間：右室大3．劍突下：右室大與腹主A（瘤）搏 動的鑒別。4．胸骨右緣2肋間：升主A擴張、主A弓瘤。,一．視 診,心

7、臟 檢 查,右手全手掌、手掌尺側(cè)或指腹(一)心前區(qū)搏動、心尖搏動 方法：指腹 心尖搏動突起—心室收縮開始。 抬舉性搏動：左室肥大。,二．觸診,心 臟 檢 查,右手全手掌、手掌尺側(cè)或指腹（二）震顫（貓喘）　　　方法：尺側(cè)　　　產(chǎn)生機理：漩渦（湍流）,二．觸診,心 臟 檢 查,（二）震顫（貓喘）　　　震顫特點：　　心臟上部——多在收縮期　　心臟下部——多在舒張期,二．觸診,部位及意義：

8、———————————————————————————————— 部 位 時 期 疾 病————————————————————————————————————胸骨右緣第2肋間 收縮期 主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 A導(dǎo)管未閉 及附近胸骨左緣第3、4肋間 收縮期 室間隔缺損

9、心尖部 *收縮期 二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 二尖瓣狹窄*胸骨體下端左緣 舒張期 三尖瓣狹窄,二．觸診,心 臟 檢 查,（二）震顫（貓喘）,震顫肯定為器質(zhì)性病變。震顫與雜音的關(guān)系：,心 臟 檢 查,（三）心包摩擦感：　　方法：　　機理：心包纖維蛋白滲出　　特點：,二．觸診,心 臟 檢 查,(一)心界：絕對濁音界：相對濁音界：反

10、映心臟實際大小，形狀,三．叩診,心 臟 檢 查,(一)心界：方法：１．一定順序：先左后右　　　　　由外向內(nèi)，自下而上　　?。玻m當(dāng)手法：　　?。常Χ冗m中：,三．叩診,心 臟 檢 查,（二）心界的各部組成：三線法描述 右(cm) 肋間 左(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ

11、 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線至正中線8-10cm.,三．叩診,,,,,心 臟 檢 查,（三）心臟濁音界的改變：1．心臟因素1）左 室 大 → 左下，靴形心主A瓣病 變，高心 2）右 室 大 →兩側(cè)，向左顯著3）雙心室大→兩側(cè)+左下。 擴張型心肌病，全心衰竭。,

12、三．叩診,心 臟 檢 查,4）左房與肺A擴大：梨形心，二尖瓣狹窄。5）主A擴張（瘤）：心底部濁音界擴大。 6）心包積液：→雙側(cè)大，隨體位變化。,三．叩診,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,（三）心臟濁音界的改變：2．心外因素1）胸部疾病：2）腹部疾?。?三．叩診,心 臟 檢 查,（

13、一）瓣膜聽診區(qū)：,四．聽診,1．二尖瓣聽診區(qū)：2．主A瓣聽診區(qū)：3．主A瓣第二聽診區(qū)：4．肺A瓣聽診區(qū)：5．三尖瓣聽診區(qū)：,心 臟 檢 查,心 臟 檢 查,（一）瓣膜聽診區(qū)：,四．聽診,聽診順序：二尖瓣區(qū) →肺A瓣區(qū)→ 主A瓣區(qū) →主A瓣第 二聽診區(qū) →三尖瓣區(qū),心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,包括：心率、心律、心音及額外心音、 雜音

14、、心包摩擦音。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,1．心率：正常 60-100次/分。 心動過速，心動過緩。2．心律： 竇性心律不齊：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性 二聯(lián)律，三聯(lián)律。 房顫：最常見：二尖瓣狹窄,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,聽診特點： 心律絕對不規(guī)則；

15、 第一心音強弱不一； 脈率少于心室率（短絀脈）,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,3．心音：正常心音4個：S1,S2,S3,S4（1）心音產(chǎn)生機理及特點 （音調(diào),強度,性質(zhì),時間,部位, 呼吸,體位）,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,3．心音：①S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉。 心室收縮開始。②S2：肺A瓣、主A瓣關(guān)閉。心室舒張 開始。,心 臟

16、 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,3．心音：③S3：心室快速充盈，振動。④S4：心房肌用力收縮。 鑒別S1、S2的聽診順序： 肺A瓣區(qū)（S2）→→→心尖部,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,（2）第一、二心音的區(qū)別要點： 第一心音 第二心音 音調(diào)低 音調(diào)高 時間長（0.1s）

17、 時間短（0.08s） 心尖部最響 心底部最響 與S2間隔短 與下一S1間隔長 與心尖搏動同時 心尖搏動之后,心音,,,,,,,,S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3,心 臟 檢 查,,,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,心音的改變：（1）強度的改變①S1改變

18、：相關(guān)因素：心肌收縮力， 心室充盈度，瓣膜情況。增強：二尖瓣狹窄（拍擊性S1）。減弱：二尖（主A）瓣關(guān)閉不全、心肌 炎（?。娙醪坏龋悍款?，完全性AVB。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,心音的改變： ②S2改變：主要因素：循環(huán)阻力、血壓、半月瓣情況。 增強：A2↑：主A壓力↑：高血壓 P2↑：肺A壓力增高。二窄、

19、 肺心、左心衰、先心。 減弱：A2↓：主A瓣狹窄或關(guān)閉不全。 P2↓：肺A瓣狹窄或關(guān)閉不全。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,心音的改變： （2）性質(zhì)改變：單音律，胎心律（鐘 擺律）,心肌嚴重病變 （3）心音分裂 正常： 二尖瓣關(guān)閉

20、早于三尖瓣關(guān)閉 主 A瓣關(guān)閉早于肺 A瓣關(guān)閉,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,心音的改變： S1分裂：0．03秒↑。 電延遲：CRBB（完全性右束支傳導(dǎo) 阻滯） 機械延遲：肺A高壓,右心衰 S2分裂：0．035秒↑。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,①生理性分裂：②通 常 分 裂：CRBB，肺A高壓,肺狹③固定性分裂：房間隔缺損

21、④反 常 分 裂：CLBB，主窄、重度高 血壓。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,4．額外心音（1）舒張期： 1）奔馬律：病理性S3，S4，心率常 ＞100次/分。,心 臟 檢 查,（二）聽診內(nèi)容：,四．聽診,4．額外心音①舒張早期奔馬律：（第三心音奔馬律） 機理：心房血液快速注入心肌衰弱

22、的 心室，產(chǎn)生振動—室性奔馬律 （左，右室） 特點：低、弱、S2后 意義：心室功能嚴重障礙。容量負 荷↑↑。,心 臟 檢 查,四．聽診,與生理性第三心音的鑒別舒張早期奔馬律 生理性第三心音心臟病患者 正常

23、人心率多＞100次/分 心率多正?；蜉^慢3個心音間隔相似 S3與S2較近性質(zhì)相近 音調(diào)較低不受體位影響 坐位、立位消失,心 臟 檢 查,四．聽診,②舒張晚期奔馬律（第四心音奔馬律，收縮期前奔馬律） 機理：左室舒張末壓增高，室壁順應(yīng) 性下降，心房收縮加強——房 性奔馬律。 特點：低、弱、S1前。 意

24、義：高血壓病，冠心病。壓力負↑↑。,心 臟 檢 查,四．聽診,③四音律：病理性S3，S4同時出現(xiàn)。 心率＞120次/分，-----重疊 奔馬律。2）開瓣音（二尖瓣開放拍擊音） 機理： 特點：高、短響、S2后。 意義：瓣膜輕中度狹窄，彈性和活動 性較好。,心 臟 檢 查,四．聽診,3）心包叩擊音

25、 機理：心包縮窄，心室舒張早期充盈 受阻，心室壁振動。 特點：中頻、較響、短促，S2后。4）腫瘤撲落音 機理：心房粘液瘤蒂柄突然緊張而振 動。 特點：與開瓣音相似，但較晚，隨體 位改變。,心 臟 檢 查,四．聽診,（2）收縮期：1）收縮早期噴射音（喀喇音） ——主A噴射音，肺A噴射音機理：主（

26、肺）A明顯擴張或壓力明顯 增高。 主（肺）A瓣狹窄，瓣膜活性尚好特點：高、短、脆、S1后、心底部意義：,心 臟 檢 查,四．聽診,（2）收縮期：2）收縮中、晚期喀喇音： 腱索、乳頭肌或瓣膜功能或解剖異常→ 收縮期突然被拉緊。 收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音 -----二尖瓣脫垂綜合征。特點：高、短、脆、心尖區(qū)、可隨體

27、 位改變。,心 臟 檢 查,四．聽診,（3）醫(yī)源性額外心音 1）人工起搏器音： 2）人工瓣膜音：,心 臟 檢 查,四．聽診——（二）聽診內(nèi)容：,5．心臟雜音（1）機理：血流加速或血流紊亂，產(chǎn) 生湍流，旋渦。,心 臟 檢 查,四．聽診,5．心臟雜音1）血流加速：2）瓣膜口或大血管通道狹窄（器質(zhì)性 相對性）3）瓣膜關(guān)閉不全（器質(zhì)性

28、、相對性）4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6）大血管瘤樣擴張,,心 臟 檢 查,四．聽診,5．心臟雜音（2）分析雜音5個要點： 1）部位與傳導(dǎo)： 2）時期： 收 縮 期、 舒張期、連續(xù)性 （功+病）（病 理 性） 早期，中期，晚期，全期 3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣，隆隆樣，嘆氣樣 機器聲樣,樂

29、音樣,鳥鳴樣。,心 臟 檢 查,四．聽診,5．心臟雜音（4）傳導(dǎo)： 雜音來自一個或兩個瓣膜的鑒別（5）強度與形態(tài)： 狹窄程度，心肌收縮力，壓力階 差，血流速度。 收縮期雜音：6級分法： 1/6級：輕 2/6級：清 3/6級：響 4/6級：粗

30、 5/6級：震（耳） 6/6級：離,心 臟 檢 查,四．聽診,5．心臟雜音舒張期雜音：一般不分級。心音圖：①遞增型：二尖瓣狹窄②遞減型：主A瓣關(guān)閉不全③遞增—遞減型：主A瓣狹窄④連續(xù)型： 動脈導(dǎo)管未閉⑤一貫型： 二尖瓣關(guān)閉不全5）體位、呼吸、運動對雜音的影響,心 臟 檢 查,四．聽診,5．心臟雜音（3）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義 1）收縮期雜音及特點 ①二尖瓣區(qū)： 功能性：

31、 器質(zhì)性、相對性：二尖瓣關(guān)閉不全 ②三尖瓣區(qū)： 相對性：三尖瓣關(guān)閉不全。 器質(zhì)性：罕見。,心 臟 檢 查,四．聽診,器質(zhì)性與功能性收縮期雜音的鑒別 器質(zhì)性 功能性年齡 不定

32、 兒童、青少年多見部位 可在任何瓣膜區(qū) 肺A瓣區(qū)、心尖區(qū)性質(zhì) 粗糙 柔和持續(xù)時間 長，常占全收縮期 短，不遮蓋第一心音強度 常在3/6級以上 一般在3/6級以下震顫 3/6級以常伴有

33、 無傳導(dǎo) 較廣泛而遠 比較局限心臟大小 有心房或（及） 正常 心室增大,心 臟 檢 查,四．聽診,③主A瓣區(qū)：主A瓣狹窄。 器質(zhì)性（多見）、相對性④肺A瓣區(qū)： 生理性：多見。 器質(zhì)性、相對性：肺A瓣狹窄⑤胸骨左緣第3、4肋間：室

34、缺，室間 隔穿孔，肥厚梗阻性心肌病。,心 臟 檢 查,四．聽診,2）舒張期雜音及特點：①二尖瓣區(qū)：二尖瓣狹窄。 器質(zhì)性 相對性（Austin flint)雜音特點 粗糙，呈遞增型， 柔和，呈遞減型， 為舒張中晚期雜音， 為舒張早期雜音， 常伴震顫 無震顫拍擊性S1 常有

35、 無開瓣音 常有 無心房震動 常有 無X線心影 二尖瓣型， 主動脈型， 右室、左房增大。 左室增大。,心 臟 檢 查,四．聽診,②三尖瓣區(qū)： 三尖瓣狹窄，罕見。③主A瓣區(qū)： 器質(zhì)性主A瓣關(guān)閉不全。④肺A瓣區(qū)： 相對性肺A瓣關(guān)閉不全 （Graham-Steell雜音

36、）,心 臟 檢 查,四．聽診,3）連續(xù)性雜音及特點 動脈導(dǎo)管未閉，主—肺A間隔缺損。 機理：收縮期、舒張期 主A壓＞肺A壓 特點：粗、響、機器樣、震顫。6．心包摩擦音： 機理：心包纖維蛋白滲出。 特點： 病變：心包炎，心梗，尿毒癥。,心 臟 檢 查,五．血管檢查,一．視診：1．頸靜脈怒張，肝頸V回流征 方法： 機理：右

37、室舒張末壓增高或右室 舒張受限 病變：右心功能不全，心包炎。,心 臟 檢 查,五．血管檢查,一．視診：2．毛細血管搏動征 方法： 機理：脈壓增大。 病變：主A瓣關(guān)閉不全。,,心 臟 檢 查,五．血管檢查,二．觸診： 上肢橈A、下肢足背A、兩側(cè)對比1．脈搏短絀：脈率＜心率 房顫、頻發(fā)室早2．水沖脈 方法：

38、 機理：脈壓差↑ 病變：主A瓣關(guān)閉不全,心 臟 檢 查,五．血管檢查,二．觸診：3．交替脈： 節(jié)律規(guī)則而強弱交替，見左室衰竭。4．奇脈（吸停脈）吸氣時脈搏減弱或消失。 機理：吸氣時回心血量↓→右心排 血↓→ 肺 V回流↓→左室排血↓。 病變：心包積液、心包縮窄5．無脈 見于嚴重休克、多發(fā)性大A炎。,心 臟 檢 查,五

39、．血管檢查,三．聽診：1．槍擊音2．Duroziez（杜氏）雙重雜音 毛細血管搏動征，水沖脈，槍擊音， Duroziez雙重雜音——周圍血管征 機理：脈壓差↑。 常見：主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴 重貧血。,心 臟 檢 查,六．血 壓,一．測量方法：1．直接測壓法2．間接測壓法,正確的血壓測量,心 臟 檢 查,六．血 壓,（二）血壓標(biāo)

40、準(zhǔn)： 血壓水平的定義和分類： 類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 ＜120 ＜80正常血壓

41、 ＜130 ＜85正常高值 130~139 85~891 級高血壓（輕度） 140~159 90~99 亞組：臨界高血壓 140~149 90

42、~942 級高血壓（中度） 160~179 100~1093 級高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ＞140 ＜90亞組：臨界收縮期高血壓 140~149 ＜90,心 臟 檢 查,