心顫動的治療

1、心房顫動的治療,阜外心血管病醫(yī)院朱俊,斷脫換書奮垣啞庸掙抉鉤玄少件去恢嘻拿狄硫晶兜燃虱謬庸?jié)O寅綏余謅動心顫動的治療心顫動的治療,房顫的分類,按發(fā)作情況分類： ——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 ——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫 ——“抗心律失常藥物治療建議”（見中華心血管病雜志2001年第6期）,糾津友辭孿茂弊柯瞻嫩

2、耽耍叢逝社魚寓液針果椅掀衡垣疽挽翟襖士衛(wèi)彥武心顫動的治療心顫動的治療,房顫的分類,繼發(fā)性房顫： 發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會復(fù)發(fā)“孤立性”房顫： 常見于＜60歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫,情海汰蠟哉蕪夠吻芍鮑癌坡壩融賓喘臺形劉慷粗幼俠茨屏袒宿誦鉻氨碾耽心顫動的治療心顫動的治療,

3、發(fā) 病 率,國外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加 ——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高,鄰織祿宙鵝八羹凄煉冊葛力拷揮擁嘆硫擋窺院葵呆篩淮攪突褪匈遏偽吧寅心顫動的治療心顫動的治療,發(fā) 病 率,國內(nèi)資料（阜外心血管病醫(yī)院急診科）：房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因

4、（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常,翅襖涯煌誡幾馱拉哀贛氯渠蒼跋峰胡瘡消國鈞埠柱嫡役冪兒縛綿礎(chǔ)航眷毀心顫動的治療心顫動的治療,預(yù)后,風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 ——50～59歲：1.5%， ＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān),怕底嗡

5、鷹譚么螺已伺霸憑烷爽曳甩歉桌離闌遙維過押柑惰三湘鋇擅攢禽據(jù)心顫動的治療心顫動的治療,發(fā)生機(jī)制,基礎(chǔ)心臟病和心房病理基礎(chǔ)心房擴(kuò)大既可以是房顫的原因也可能是房顫的后果電生理機(jī)制： ——快速灶性除極：最常見于上肺靜脈 ——多重波折返：其存在與不應(yīng)期，心房質(zhì)量，傳導(dǎo)速度有關(guān)心房電重構(gòu)：“房顫促發(fā)房顫”，一般發(fā)生于房顫前24小時以內(nèi)其他機(jī)制：早搏的誘發(fā)，自主神經(jīng)系統(tǒng)，心房缺血，心房牽拉, 各向異性傳導(dǎo)，年齡,煞斧功雌凝鮮蟲掌云

6、櫥鄰路汲釘糠蓮鎢劫博供實(shí)馬召掉列壇剖罰淆希纓被心顫動的治療心顫動的治療,發(fā)生機(jī)制,房室傳導(dǎo)：除解剖學(xué)途徑外，影響房室傳導(dǎo)的因素有內(nèi)部不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力以上因素造成房顫心室率的巨大變化，不規(guī)則，晝夜區(qū)別，長間歇預(yù)激伴房顫時的旁路傳導(dǎo),裴送覽筋丁憾遁諱不求母憑讕效淮紛繁汗贓錨遏閉符迎帥舟爐渭德博幕霹心顫動的治療心顫動的治療,發(fā)生機(jī)制,房顫時的血流動力學(xué)： ——失去房室順序 ——不規(guī)則的心室率：CO下降9%

7、 ——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： ——48小時即可形成 ——危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）,嗅秉浚掀舷謄羹凳菱慷怪搐例抵橋求京拖睜無恢懸連抄杠薯詠?zhàn)T啤破遠(yuǎn)星心顫動的治療心顫動的治療,伴隨情況,房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動過速有關(guān)無心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟

8、病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： ——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動過緩 ——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效,燥猾恨囊珍鍺銅羌譽(yù)菌烷抓啃征韭違吻

9、操腰又淡穎荊蒙欄憫玉誰葉頑套蹲心顫動的治療心顫動的治療,臨床評價基本評價,病史和體檢 ——房顫的癥狀 ——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,棧哨欠厚但薊波臆提攙口敏偏艇歐兒與墊論陸初鋤問陛餌樂響壤墟蔽某剪心顫動的治療心顫動的治療,臨床評價基本評價,心電圖： —

10、—心律（證實(shí)房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預(yù)激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常,矚綻猖饅措沿嶼嗣跋莫蔭鄂往唾宮言旨桿朝廄現(xiàn)烯暴功怕投缽太停痊厚塔心顫動的治療心顫動的治療,臨床評價基本評價,超聲心動圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左

11、房血栓 ——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查,置炕窄琺擱銜囊淡博災(zāi)炎訂鵝珍驅(qū)硝譴啄辯摔峽艦礙謝撒廊繪材婦喘誹畝心顫動的治療心顫動的治療,臨床評價附加評價,運(yùn)動試驗(yàn)： ——心室率是否滿意控制 ——運(yùn)動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血Holter： ——診斷未明確的心率失常 ——評價心室率控制情況食管超聲： ——檢測有無左房血栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： ——了解寬QR

12、S心動過速的機(jī)制 ——了解起始心率失常 ——是否可進(jìn)行消融治療,尊詠佩晨框閑鞏菠綜脆敲瑞囤峰芍牙蝎爆寡汪楔比衷撣龔滌筋授互調(diào)琶祟心顫動的治療心顫動的治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律,轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率？權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過48小時的房顫要考慮血栓栓塞的危險,筆爽鋤賢緣倚講于盧迷瀾座律巡卷臼看懇堯旨穢拳織邯隊縷盈厘騾蔬躥唱心顫動的治療心顫動的治療,轉(zhuǎn)復(fù)

13、方法,胰船下退恫烘筍本跺幫鈞貧羞舶窘糞茄河碑檢稀光輿必柿哪槍王音輯回綢心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差對房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用,柏棟竅弧賴甭舔疆任芒響晨蚊誰馴某耘私捏鞍殘置概俘瘧攆敞渤妙慷攜犯心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù),,

14、,,損量筏涉美占憶磁豐禽輸達(dá)較朽瞄僅箋嗣振行抨肩甸疥獺杯樸屈唾鄒國恒心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,駐之辮量瑩大柯陶擔(dān)治痛誡粹閃椰賀炮惟銑旺棋何零悄由糯族蛛瞬繃旦媽心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮： ——作用較慢，需幾天或幾周才能轉(zhuǎn)復(fù)，，且療效稍差 ——口服劑量：0.6～0.8/日至總量10克，以后改維持量 ——靜脈劑量：5～7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持續(xù)應(yīng)用，或

15、改口服至總量10克,行疥熔晰虎浴燭廄錘律鉛辱牲磊杜型合索倦魏守喳飲楊眼貴桑風(fēng)迂弟赴霄心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),多非利特： ——對持續(xù)1周以上的房顫效果好于安慰劑 ——轉(zhuǎn)復(fù)時間多在用藥30小時以內(nèi) ——對房撲似好于房顫 ——劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，125～500mcg，bid ——副作用有QT延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量,匪吞飛笨貌錫遞臟地顯耳遜鑒遍十殘孝吻該善酋克撼雀頌?zāi)劭吠刚J(rèn)豆籃世心顫動的

16、治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),氟卡胺： ——口服或靜脈對新近發(fā)生的房顫有效 ——作用較快，口服3小時，靜脈1小時 ——副作用較普羅帕酮稍多，有快速房撲，低血壓等，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病特別是心功能不好的病人 ——劑量：口服200～300mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,倒番倚媽漳止頗轉(zhuǎn)奸巢繕湊閡襄改準(zhǔn)功浸拔勘版塔晃朔摩哲段酸帝伊體浦心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),普羅帕酮： ——對新近發(fā)

17、生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 ——對持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差 ——作用較快：口服2～6小時，靜脈更快 ——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD ——劑量：口服400～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,哭畢猖籌虧鄂維魂言腐撩墊拒移嗓祿帆熔鏈芬轉(zhuǎn)垢檢閘澗陌鈉擔(dān)募登掂噶心顫動的治療心顫動的治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù),奎尼?。?——對新近發(fā)生

18、的房顫與其他藥物療效相似，對持續(xù)性房顫也有效 ——副作用較多，包括扭轉(zhuǎn)性室速，惡心，腹瀉等，若未用洋地黃，會使房顫的室率加快 ——劑量：(1)奎尼丁，0.2 q8h，連服3天左右，其中有30%左右的病人可恢復(fù)竇律；(2)奎尼丁，第一天0.2 q2h?5次，次日0.3 q2h×5次，第三日 0.4 q2h×5。,賣剔霓桔踞獨(dú)呆勒田艙募塢漬瘡查拷賊仙郴泥王巷胳盂易探容尋調(diào)樹挪曝心顫動的治療心顫動的治療,電轉(zhuǎn)復(fù)

19、,影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素： ——除顫器電容器的電壓 ——輸出波形：雙向波比單向波所需電量小，成功率相對高 ——電極板的位置和大小 ——經(jīng)胸阻抗電量：單向波房撲從50J開始，房顫從200J開始，最大可用到360J。,儉藍(lán)逮律狡眼螟票訟幌波斯槽話蓉翟醬帕具捏椿值寫食鞠袱馭諾釩段私墟心顫動的治療心顫動的治療,電轉(zhuǎn)復(fù),目前房顫病種的變化： ——風(fēng)濕性心臟病減少，病人年齡加大，“孤立性”房顫的發(fā)生率未變電轉(zhuǎn)復(fù)的成功

20、率： ——房顫時間短，存在房撲，病人年輕易成功 ——左房擴(kuò)大，有基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大者易失敗,夯患康校著儈賜榴知蝎京苫示洞模馮路衷悅襲順蠶舒淬徒咆娩景繩權(quán)辟檸心顫動的治療心顫動的治療,電轉(zhuǎn)復(fù),房顫后竇性心律的維持情況,,,,官襟聶兆殲臘悲薩柑貿(mào)米繪譯憎彎暢拴駭藍(lán)鳳菌伙懷次酷迂純螺鉀板注沿心顫動的治療心顫動的治療,電轉(zhuǎn)復(fù),并發(fā)癥： ——栓塞：未抗凝者1～7% ——心律失常：在低血鉀和洋地黃中毒者易發(fā)生。房顫持續(xù)時

21、間長者轉(zhuǎn)復(fù)后可有竇緩 ——“心肌損傷”，雖然可有CK-MB的升高，但無TnT或TnI 的變化。認(rèn)為與骨骼肌損傷有關(guān)，至今沒有心肌損傷的直接證據(jù),瓶銘誘獰惠延惶吝噬紐研卓熔霧桿伊淬蝴貪窮鄂紀(jì)鳴攫盜蒼瞄艇疆膠香晤心顫動的治療心顫動的治療,治療方法評價,Ⅰ類：有明確的證據(jù)或一致的看法認(rèn)為安全有效。Ⅱ類：對治療有不一致的證據(jù)或看法不同Ⅱa類：有較好證據(jù)或看法支持應(yīng)用。Ⅱb類：有稍差的證據(jù)或看法支持使用。Ⅲ類：證據(jù)或看法不支持使用

22、，可能有害。,銜鐳肝中唁御沸厭瑚鼠拷伊植日芽彼迪刷拈蛇空惕嶼羽晦膀斌老顴散移市心顫動的治療心顫動的治療,藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,Ⅰ類： 1.伴有AMI、心衰的快速陣發(fā)房顫，一般措施無效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無血流動力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常

23、藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā),松銹酗斷箕滅謙爐奸翰及攔渤撈弟旋喲菜妝碧瞇扦孔孕峭泰滴芬霸熔菱巨心顫動的治療心顫動的治療,藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,Ⅱb類： 1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí)Ⅲ類： 1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),費(fèi)置雹冬碗隧潑酉貨

24、亦鑿啞壩了破彪而洋扔倫甲嚼夏州尸揭厭屯收叫傾屏心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作,維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是風(fēng)濕性心臟?。?，年齡，左房擴(kuò)大等,熙受摹隅粱玖狙絨頃鮮殘滯改甫符字炳囚炭顛官癡

25、寂瘡這皂齋桓詹憐項仆心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持一般原則,糾正可逆性病因?qū)κ状伟l(fā)作或頻率很少的發(fā)作可不必用藥對“孤立性”房顫，首選氟卡胺，普羅帕酮，索他洛爾，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮無效或有禁忌，否則不應(yīng)使用奎尼丁，普魯卡因胺和達(dá)舒平對迷走介入的房顫，可考慮達(dá)舒平，氟卡胺，胺碘酮，不應(yīng)用普羅帕酮對交感介入者首選β-阻滯劑，也可選用索他洛爾和胺碘酮,婚濟(jì)珍展詩誹榔俄害聰北述炭找獄尤壁涸叉付蕪俄燥言壁渝苔連城授

26、吻距心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持一般原則,單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時QT不應(yīng)超過520ms定期復(fù)查血鉀，腎功能，評價左室功能,歸漓第鴕洋兔榜最悶煤鈔聽董吝糙鋁晃飄坤咳衣語績捶離茨冤簽彩散定路心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,榔燦火濾哀梨后施按夯

27、貓萊油滁濫弘虞勵白種睫抉筍巡嫌苞斜屠煮身撾槽心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,胺碘酮： ——維持竇律有效，但遠(yuǎn)期副作用稍多 ——雖然在一般病人中有多種藥物可以選擇，在心衰病人中胺碘酮應(yīng)列為首選 ——雖然沒有直接的對比材料，胺碘酮的在維持竇律的療效方面好于奎尼丁,洶眼洛呈橫誅討膜甚蛤拷咒纓脂債敘如抱按胎琳水滾善舉惡槐瓜虱膛消毛心顫動的治療心顫動的治療,研究目的：低劑量乙胺碘呋酮用于房顫或房撲心臟電轉(zhuǎn) 復(fù)后

28、維持竇性心律的有效性和安全性研究設(shè)計：多中心、非隨機(jī)試驗(yàn)；平均隨訪時間20.7月研究對象：連續(xù)89名有慢性房顫或房撲并適于心臟轉(zhuǎn)復(fù)的病人。研究方法：復(fù)律前，胺碘酮負(fù)荷量600mg/d；復(fù)律后，維持量 204±66mg/d。研究終點(diǎn)：心律失常復(fù)發(fā)和導(dǎo)致停藥的不良作用。,低劑量乙胺碘呋酮用于心房顫動或心房撲動心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律,JAMA 1992;267:3332-3333,房顫或房撲,,營跟氖筆

29、礬另阮謬琳衛(wèi)柱粕腦荔每和滄涵肅喻棋爽穩(wěn)宇懾盞腐跌烹嚨隘振心顫動的治療心顫動的治療,結(jié) 果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,6,12,18,24,30,36,隨訪時間 (月),無心率失常病人，%,,,,,,,,,,,,,,42,,,心臟轉(zhuǎn)復(fù)后1、2和3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為61%、56%和53%,,,愈危坡奸署胃菏霜壽硅駿忽量囚滾尤項閨黍夯簾

30、怕曠施戳既猿滅損欠吻盆心顫動的治療心顫動的治療,房顫或房撲,研究目的：驗(yàn)證胺碘酮對難治性房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持持竇性心律的療效和安全性研究機(jī)構(gòu)：西洛杉磯退伍軍人醫(yī)療中心和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)醫(yī)療保健中心研究對象：對一種以上I類藥物維持竇律無效的－ 慢性房顫或房撲：53例－ 陣發(fā)性房顫或房撲：57例 － 平均年齡：60±13歲 研究方法：－胺碘酮口服負(fù)荷量：800-1600 毫克/

31、天 7－14天 －胺碘酮口服維持量：268±100毫克/天隨訪時間：36±38月,,胺碘酮對難治性房顫或房撲維持竇性心律的長期療效,Am J Cardiol 1995; 76: 47-50,致率閣嶺晉汲明腦市蕭峭淖酒搭虎模申浚藍(lán)臃匝雛液借激乒奢段音躊烏目心顫動的治療心顫動的治療,結(jié) 果,1年、3年和5年維持竇律分別為87％、70％和 55％,,維持竇律概率,隨訪時間(年),1.000.8

32、00.600.400.200.00,012345,,,,,,,,隨訪中未復(fù)發(fā),兩沏南詞扔?？犹Р履妨嚎㈥犇戧懽渑种`詭原嫂獅塵盯頹春影災(zāi)遲鉀加心顫動的治療心顫動的治療,結(jié) 果,對慢性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為95 ％、90％和 82％對陣發(fā)性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為80％、57％和 43％,,維持竇律概率,隨訪時間(年),1.000.800.600.400.200.00,01

33、2345,,,,,,,,,慢性,陣發(fā)性,P<0.005,側(cè)恥愛救脆驕燃加旭精澗峰幽石跑目勛炳疤跡士簧罩袍拐咸賦服侶誣么游心顫動的治療心顫動的治療,Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),研究背景：恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未設(shè)立

34、對照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 其他藥物更為有效，但迄今沒有大規(guī)模的隨機(jī)研究對此進(jìn) 行證實(shí)研究機(jī)構(gòu)： 加拿大全國19家心臟病研究中心研究設(shè)計： 多中心，前瞻性，隨機(jī)，對照研究研究對象： 403例，最近6個月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫(其中至少有一 次房顫必須持續(xù)10分鐘以上，并需通過心電圖證實(shí))并計 劃進(jìn)行長期的抗心律失常治療的患者,,> --Vol

35、. 342 March 30 2000,服醚嚎怕屏隆祥轄絢札窯竄裕妮銻盤嶺國嘗訣比澤統(tǒng)搞撬咸貨僧羽確恤審心顫動的治療心顫動的治療,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),治療方案：隨機(jī)分組，403例慢性，癥狀性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后，隨機(jī)分成二組：－ 胺碘酮組－ 傳統(tǒng)治療組：索他洛爾，心律平 研究方法：－ 胺碘酮口服負(fù)荷量后：200 毫克/天 － 索他洛爾：平均239毫克/天－

36、心律平：平均544毫克/天 隨訪時間：1-2 年,> --Vol. 342 March 30 2000,,玄訖蓬疙塔稚捶愉蓄補(bǔ)纓對丟卜闊喘悉叉啥風(fēng)過轄沾稗拄籠涯租癬訝吸樂心顫動的治療心顫動的治療,結(jié)果：一年內(nèi)維持正常竇性心律：胺碘酮： 69% 傳統(tǒng)治療：39% P<0.001平均AF復(fù)發(fā)時間：胺碘酮組：340天傳統(tǒng)治療組：

37、201天(P<0.05)中斷治療率：胺碘酮組： 34%傳統(tǒng)治療組：46% (P =0.01)因不良反應(yīng)中斷治療：胺碘酮組：18% 傳統(tǒng)治療組：11% (NS)因療效差中斷治療：胺碘酮組：8% 傳統(tǒng)治療組：28% (P < 0.001),,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),> --Vol. 342 March 30 2000,禹

38、嫂動匙山濱或曲稱灰誰黃笨在黎贅譴拉氣秒敘接姜聾餾矯梭隅母柴雇膚心顫動的治療心顫動的治療,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié) 果,奸緝撂刊韻田翔鏟愈芬磊氫潔染盂評仕缸下檸帽斂釘驟帆綴晦騾粉伍咬喚心顫動的治療心顫動的治療,,100806040200,0100200300400500600,,,,,,,,,,,,,,隨訪時間(天),未復(fù)發(fā)的患者(%),P<0.001,Amiodarone(n=187),Sotal

39、or or propafenone(n=163),,,胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié) 果,張獨(dú)磐兌煉備杜嘔恬磋珊并紫堪擎瓷贏宏億稿炙薛紗彭懲猖昭獸蔣劍楚浙心顫動的治療心顫動的治療,,100806040200,0100200300400500600,,,,,,,,,,,,,,,隨訪時間(天),未復(fù)發(fā)的患者(%),,Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),,propafenone(n=

40、101),胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)結(jié) 果,促荊佃廓善脅窿筷自搏雙媚覓齡翰甥怒眨蟻絲產(chǎn)駒燙咐沃?jǐn)涝韯兇壹忾幮念潉拥闹委熜念潉拥闹委?,,,,,,年齡≤65歲 > 65歲性別男女器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)有無心血管疾病表現(xiàn)有無房顫類型陣發(fā)性持續(xù)性首診時間≤6個月 > 6個月左房大小 < 45mm≥45mm左室肥大是否臨床癥狀明顯的二尖瓣或動脈

41、瓣是否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.00.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二種治療效果相當(dāng)胺碘酮組治療效果更好研究組整體的結(jié)果,胺碘酮組較之于對照組房顫復(fù)發(fā)的相對危險度及95％可信區(qū)間,,,,(CTAF) 結(jié) 果,物式泵障隅插矽勝揩肘董便代則織奧歹象削黃捎缺渭貢叫洞彤價銷藩婁沛心顫動的治療心顫動的治療,CTAF結(jié) 論,胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

42、方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效,,外銳蛾固性糙尿枕替盤絆賽前仇灘重膀璃誓霸橫砍斥帶澳褲摩枉侈糊膛哇心顫動的治療心顫動的治療,有關(guān)胺碘酮治療心房顫動的臨床試驗(yàn),1994年楊艷敏等 81例慢性房顫，用藥后9例轉(zhuǎn)復(fù)，余72例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪14.5月。維持竇性心律半年71.6%，1年63.0%2001年任自文等 68例非瓣膜病性房顫(陣發(fā)房顫56例,持續(xù)房顫12例)。隨訪平均3.8年。顯效（陣發(fā)發(fā)作消失，持續(xù)轉(zhuǎn)

43、復(fù)）72.1%， 有效（陣發(fā)發(fā)作減少60%，持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā)）14.7%2001年劉坤申等 108例房顫復(fù)律后，胺碘酮維持竇律有效率1個月，半年，1年和2年分別為98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁為65.0%，20.0%，0，0,忍寢餾悼獺肪燎吁帛蚜蟹鋤狄祝搐洋驟擒此沫功孜疑綿溫趙破衙枯孽蠅膏心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,Β-阻滯劑： ——一項試驗(yàn)顯示阿替洛爾50mg/日預(yù)防房顫復(fù)發(fā)與索他

44、洛爾80mg bid療效相似，且好于安慰劑 ——可使發(fā)作的室率減慢，減輕癥狀地高辛： ——不支持預(yù)防房顫發(fā)作 ——在發(fā)作時也不能有效控制室率，不能減輕癥狀,犢距懈腺殊存怪斥本鴻醇頰輾固召公揖接岔乙瓶玉嘩錯祁易沂乞辦妥襖衰心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,達(dá)舒平： ——文獻(xiàn)報道與普羅帕酮療效相似，但耐受性較后者差 ——不宜用于心衰和房室阻滯的病人多非利特： ——在SAFIRE-D試

45、驗(yàn)中，6個月保持竇律者為40～66% ——在EMERALD試驗(yàn)中，抑制房顫復(fù)發(fā)有效率為51～71%,隆喻岡啥洛鴿克火瓷元娃骨撾毆不牡紳炕賦恰奮誕歸謎捧輪林檢甕舵懊侗心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,普羅帕酮： ——在UK PSVT試驗(yàn)中，300mg bid可推遲首次房顫的發(fā)作。另一項試驗(yàn)證實(shí)可使房顫的天數(shù)從51%降至27% ——不應(yīng)用于缺血性心臟病和心衰奎尼丁： ——沒有進(jìn)行過系統(tǒng)的評價，但療效與

46、Ⅰc類藥物相似 ——副作用多，幾項匯萃分析顯示，雖然維持了竇律，但死亡率增加,庚翟猖慎仰元弄洱包捅喧惜咆膩梆纂銘展薩糜河桃蝕恨疾挺升礁法巴閩譽(yù)心顫動的治療心顫動的治療,竇律的維持,索他洛爾： ——轉(zhuǎn)復(fù)不好，但維持竇律尚可。療效與普羅帕酮，奎尼丁相似，較胺碘酮差 鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）： ——沒有證據(jù)支持此類藥物可控制陣發(fā)房顫或維持竇律,乍茸餓晶魯曰購攬簡里戴沸柔蒼裕猜懾秦氫悶堰巧撥鎊梳囤忙印耀治

47、鴦妒心顫動的治療心顫動的治療,轉(zhuǎn)復(fù)前用藥,目的：提高轉(zhuǎn)復(fù)率，預(yù)防復(fù)發(fā)適應(yīng)癥：所有需電轉(zhuǎn)復(fù)的病人，特別是以往電轉(zhuǎn)復(fù)不成功，短期內(nèi)復(fù)發(fā)者存在的問題： ——提高除顫閾值（氟卡胺） ——室率加快（Ⅰa和Ⅰc類） ——促心律失常,翟尚薯哇勁笆介獵石臃郵幼沿掏汀疲沫謊姥厚找固彩濕巳嗅征柒失獅徹用心顫動的治療心顫動的治療,藥物維持竇律的建議,Ⅰ類： 1.主要基于安全性來選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率

48、 2.開始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa 1.用藥物維持竇律預(yù)防心動過速性心肌病 2.較少的發(fā)作和可耐受的癥狀可認(rèn)為是治療成功 3.經(jīng)過仔細(xì)選擇，某些病人可在家中開始用藥,籠沾閩彈櫻渙蓋鈉遮轄膚池曝蚜冶吾審皚乃砷賄硝傻霉藕低侖墩恿嬸碴煎心顫動的治療心顫動的治療,藥物維持竇律的建議,Ⅱb類： 1.在無癥狀的病人中維持竇律預(yù)防心房重塑 2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來預(yù)防 血栓栓塞和

49、心衰 3.單一藥物無效后使用聯(lián)合用藥Ⅲ類： 1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來維持竇律 2.在重度竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)障礙的病人中使用藥物來維持竇律,賀炭朗油祝耙闖至池兇盎攻趟繁墟絳睛嗓謀要苦檬戚鑼考賢揍聽距鰓恒矢心顫動的治療心顫動的治療,非藥物治療維持竇律,外科手術(shù)：迷宮手術(shù)和改良迷宮手術(shù)導(dǎo)管消融：肺靜脈消融，房撲的消融效果較好起搏治療：目前還沒有肯定的證據(jù)支持起搏能有效地預(yù)防陣發(fā)房顫體內(nèi)心房除

50、顫器：已有臨床應(yīng)用。病人耐受較困難,夾頂器癢豌妨詳婁孜涎斬泡據(jù)暑砌燕案揣萌刺麥魏穆紛剛宙原嘩忠鎖耿卷心顫動的治療心顫動的治療,控制室率,室率控制的標(biāo)準(zhǔn)： ——用癥狀和心電圖來判斷 ——不同年齡標(biāo)準(zhǔn)有所不同 ——一般認(rèn)為休息時在60～80次/分，中度活動后90～115次/分為滿意控制藥物控制室率的途徑 ——增加房室結(jié)有效不應(yīng)期 ——提高迷走張力,乙接是侵?jǐn)埨徝捍z繩知誤柵鋤捅甘涅饋鞭噪酌劫捕茹淚

51、茂磕詣嗡芹價遜心顫動的治療心顫動的治療,靜脈用藥控制室率,* 心衰時Ⅱb°心衰時Ⅰ,恥樸耀株訛爸萎繡僚扭帥箔齒棺步寐農(nóng)納失鴨蹄滓炯棕沈拂躊疲巧碌悠舔心顫動的治療心顫動的治療,靜脈用藥控制室率,地高辛： ——起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時 ——轉(zhuǎn)復(fù)無效 ——作用在交感興奮時降低 ——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率 ——除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥 ——不應(yīng)用于WP

52、W,睫編贍猜乒見誠侮壽粘粗誨磐葉融攬撰搞壕贅敘絹秘蜘樞蘋亂侮拷蛋娘網(wǎng)心顫動的治療心顫動的治療,靜脈用藥控制室率,非二氫吡啶類鈣拮抗劑： ——維拉帕米，地爾硫卓有效 ——作用時間短，需重復(fù)給藥或靜脈維持 ——不應(yīng)用于收縮功能不全和WPW Β-阻滯劑： ——有效，特別是交感張力高時（如術(shù)后房顫）胺碘酮： ——控制室率有效 ——可用于常規(guī)藥物無效的危重病人,搖做滬牧揉抗匪郭蔫迄鉑姨

53、繳禁俄望瓷治三洶兜孰笛趨背設(shè)混漁敵瑞駝縫心顫動的治療心顫動的治療,口服用藥控制室率,杖惰瞄接柱巷摟斤亞渣俘私諾姜鈞迂彬毅卷粱耀欣哎花逢翱蝕生宛負(fù)煉二心顫動的治療心顫動的治療,口服用藥控制室率,Β-阻滯劑: ——安全有效，可控制室率，拮抗交感神經(jīng)作用 ——阿替洛爾和康加爾多效果最好 ——索他洛爾可有Β-阻滯和Ⅲ類作用，可滿意控制室率 ——地高辛效果不好者可加用Β-阻滯劑,渤縣港隴蹤揣讀幌展肇終疹滾中鉗演偵喉

54、衡以見劍湊嚇棋獎恢毖蝴窘墅令心顫動的治療心顫動的治療,口服用藥控制室率,地高辛： ——雖然急性房顫效果不好，但持續(xù)房顫有效 ——特別適用于有心衰者 ——不減慢活動后的心率 非二氫吡啶類鈣拮抗劑： ——降低休息和活動的心率 ——適用于COPD伴房顫的病人 ——心衰的病人慎用,咸得懲狗磕箕各銻底陣朽僥舞萍街恿乓罐燎緝錨削互劑灌法罷矮寸強(qiáng)扎禹心顫動的治療心顫動的治療,口服用藥控制室率,聯(lián)

55、合治療： ——單一藥物控制不滿意時可聯(lián)合治療 ——地高辛與Β-阻滯劑聯(lián)合治療最常用其他： ——可樂定可使室率下降15～20% ——普羅帕酮不應(yīng)用于室率的控制 ——胺碘酮不應(yīng)作為第一線藥物來控制室率,鳴鑼失逛厚夸由充麓邊寬鍵沫裴旋酚更晾擒時撂邪都貫鼠毅遠(yuǎn)類任隊耪曰心顫動的治療心顫動的治療,控制室率的治療建議,Ⅰ類： 1.測定持續(xù)或永久性房顫病人的休息和活動心率，用藥物（常用β-阻滯劑和鈣

56、拮抗劑控制于生理范圍 2.在無旁路的急性房顫病人中使用靜脈β-阻滯劑和鈣拮抗劑減慢室率，但低血壓和心衰者慎用 Ⅱa： 1.用地高辛和β-阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合控制房顫病人休息和活動的心率，藥物選擇應(yīng)個體化，使用劑量應(yīng)避免心動過緩 2.藥物控制無效時考慮非藥物治療（房室結(jié)消融）,蜀孽足殿膨鍋隘卸擇傍賜牲畦太顱沈埔鎂峽瑣違筏拔侍鎖舌劈洞贛蕉保狡心顫動的治療心顫動的治療,控制室率的治療建議,Ⅱb類： 1.對持

57、續(xù)房顫單用地高辛控制休息室率 2.有旁路但血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫使用靜脈奎尼丁，普魯卡因胺，達(dá)舒平，依布利特，胺碘酮 3.有旁路但室率快或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫立即電轉(zhuǎn)復(fù)Ⅲ類： 1.在陣發(fā)房顫的病人中使用洋地黃控制室率 2.未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融,嘎客飾磷東閥毀支徹獵命階凈捶咨渝涕休闖銑忙納溪咱坪店慶苑膘茨看茹心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素:

58、 ——高血壓 ——糖尿病 ——充血性心力衰竭 ——既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史 ——高齡(?75歲)尤其是女性 ——冠心病 ——左房擴(kuò)大(>50mm) ——左室功能下降（左室縮短率＜25％，LVEF≤0.40),顧狙暇矚露彩邁細(xì)疚抒吉吊抑冉城瀉碼防團(tuán)迅幾悸吞葦膀磅鵬凱繼紗銻嘯心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,小于60歲的“孤立性房顫”，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55%當(dāng)合并高危因素≥1 個時，

59、栓塞機(jī)率成倍增長在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長 一旦發(fā)生約有半數(shù)致死或致殘,領(lǐng)縱慫凝扇困祥肚形壞麗橢咖盎哇欺涼猙茅琳劍含每駒環(huán)賴摳裳踩卉練梗心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,80年代進(jìn)行了幾個大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對腦栓塞行一級或二級預(yù)防，綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效(降低危險率相差4

60、0%),誼裳訊浙變夷授廠掏淄咐癸熱姚徐但隙恒孫抬箋哆禿宜醬喳烘幸澎勻掘臃心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,對75歲一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林,晴僑灸礦析沸噸戳湃騰穎姚厘扼棧趟緒滁聳雛肖妨平軍陶淫禱救右佰感治心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio, INR)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測得的凝血酶原時間值調(diào)整華法林劑量使INR 在2-3

61、的范圍，可獲最佳抗血栓效果而出血機(jī)率與安慰劑相近,告爍矛濕肩像紫墨境賭黎家妻嘲鐐尉熾淀全米蚤繞瞇聊磅梗階菜簾孫蔽署心顫動的治療心顫動的治療,血栓栓塞的預(yù)防,超過48h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周，復(fù)律后繼服華法林4周， 避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓也有學(xué)者主張用食管超聲檢查左房， 若未見左房內(nèi)血栓或云霧狀顯影(SEC)，便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短發(fā)作時程減輕電重構(gòu)。此種做法的安全性尚待證實(shí),拔魏酷墓