心梗的治療與護(hù)理

1、急性心肌梗死溶栓治療及護(hù)理,回 顧,什么是急性心肌梗塞？ 冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌梗塞的治療? 臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治療，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成型術(shù)（PTCA）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等,急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)

2、血栓形成（血流中斷），使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升,左心室負(fù)荷↑，兒茶酚胺分泌↑,心肌血氧需求↑,冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、側(cè)支循環(huán)未建立基礎(chǔ)上,其基本發(fā)病機(jī)制為：,病變血管粥樣斑塊出血、管腔內(nèi)血栓形成,冠狀動(dòng)脈痙攣,休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蚴中g(shù),冠狀動(dòng)脈完全閉塞,心排出量↓↓,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少,心肌梗死,臨床分型按梗死灶的大小及其在心壁的

3、分布情況，分為三種類型：1、透壁性心肌梗死；2、灶性心肌梗死；3、心內(nèi)膜下心肌梗死。,急性心肌梗死定位診斷,梗死部位 特征性心電圖改變出現(xiàn)的部位 梗死部位 特征性心電圖改變出現(xiàn)的部位 前間壁 V1、V2 前壁 V3、V4 前側(cè)壁

4、 V5、V6 、I、aVL 廣泛前壁 V1 ~ V6 高側(cè)壁 I 、aVL，高一肋間的 V5、V6 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下側(cè)壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V5、V6 下間壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V1、V2

5、 正后壁 V7、V8 、V9 右室 V3 R 、V7 R,心肌梗死后各種心肌酶的變化,心肌酶 CPK、CPK-MB AST LDH 開(kāi)始升高時(shí)間 5~8h

6、 6~12h 8~10h達(dá)到高峰時(shí)間 24h 24~48h 48~72h恢復(fù)正常時(shí)間 48~72h 3~6d 1~2w,應(yīng)用PCI和溶栓劑早期灌注可減小梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生

7、，從而使急性期及遠(yuǎn)期死亡率下降。,,再灌注心?。?起病3～6h最多在12h內(nèi),冠脈介入治療,溶栓治療,閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌再灌注,,,,,,靜脈溶栓與介入治療比較,靜脈溶栓優(yōu)缺點(diǎn)：迅速、簡(jiǎn)便再通率75%-95%殘余狹窄明顯再堵率15%-25%顱內(nèi)出血發(fā)生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、過(guò)敏等,介入治療優(yōu)缺點(diǎn)：開(kāi)通率95%以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7%）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間

8、延遲,溶栓治療,溶栓是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓,最佳時(shí)機(jī)是起病3-6小時(shí)最多12小時(shí),一．溶栓的基礎(chǔ),1．冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是AMI的主要發(fā)病原因，>90％已經(jīng)冠脈造影及尸檢證實(shí)，斑塊破裂 －裂隙－形成血栓。,2．對(duì)心肌搶救程度有時(shí)間 依賴性，溶栓開(kāi)始越早，梗塞相關(guān)血管開(kāi)通越早，效果越好，時(shí)間就是心肌，就是生命。,3．早期溶栓可降低AMI的死亡率,二．溶栓的目的,1．

9、盡早、充分開(kāi)放梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈 2．盡可能挽救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能3.降低死亡率4.預(yù)防缺血或梗塞的延展、復(fù)發(fā),三．適應(yīng)癥和禁忌癥,1．適應(yīng)癥,（1）2個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）,或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)內(nèi)，年齡＜75歲者。（2）ST段抬高，發(fā)病12-24小時(shí)，有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高的病人，仍可以考慮溶栓。,注意1.AMI合并有束支阻

10、滯、ST段抬高的AMI溶栓效果好 2．低血壓病人,也可溶栓3．再梗、糖尿病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）,5．ST段下降的心梗不溶栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不穩(wěn)定型心絞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓,2．禁忌癥,（1）近期活動(dòng)性出血（月經(jīng)除外） (2) 既往任何時(shí)間有腦出血者，1年內(nèi)有缺血性腦卒中者 (3) 2周內(nèi)有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史 （4）顱內(nèi)腫瘤

11、 （5）不能壓迫止血的動(dòng)脈穿刺者 （6）妊娠（7）嚴(yán)重的未控制的高血壓（>180/110mmhg） （8）長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）（9）可疑主動(dòng)脈夾層（10）活動(dòng)性消化性潰瘍,相對(duì)禁忌：（1）超75歲 （2）有SK過(guò)敏者，用 Uk或rt-PA,四.用藥途徑,經(jīng)冠狀動(dòng)脈溶栓 先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管

12、，可能會(huì)延擱一定時(shí)間 .經(jīng)靜脈溶栓 靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為50％～95％不等。,1、第一代,主要由鏈激酶SK和尿激酶UK組成。具有一定的溶栓效應(yīng)，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：（1）半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。具有較多副作用，如使用UK進(jìn)行治療時(shí)，幾乎無(wú)一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。（2）注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用的發(fā)揮，易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)

13、SK介導(dǎo)的血小板凝集。（3）纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴(yán)重受損。,使 用 方 法,尿激酶(UK ) : 150萬(wàn)IU 用10ml生理鹽水溶解, 再加入 5% ～ 10% 葡萄糖液體100ml中, 30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 尿激酶滴完后12小時(shí), 皮下注射肝素, 每 12小時(shí)一次, 持續(xù)3～ 5天鏈激酶(SK)或重組鏈激酶( rSK ):150萬(wàn)U

14、用10ml生理鹽水溶解, 再加入5% ～ 10% 葡萄糖液體100ml中, 60分鐘內(nèi)靜脈滴入。,2、第二代,以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）和甲?；w溶酶原－鏈激酶復(fù)合物（APSAC）為代表。具有很高的纖維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強(qiáng)。仍然存在著一些缺點(diǎn)和不足。表現(xiàn)為：1）t-PA和scu-PA在體內(nèi)的半衰期很短，只有連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。從而導(dǎo)致出血傾向。2）臨床觀察，治

15、療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞3）APSAC半衰期雖較長(zhǎng)，但如果給藥太快會(huì)引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。,t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）使 用 方 法,使用前先用肝素5000U靜脈注射t-PA100mg在90分鐘內(nèi)給予，先靜注15mg，繼而30分鐘靜滴50mg，其后60分鐘靜滴35mg使用后可用低分子肝素替代普通肝素每12小時(shí)使用一次,改 良,近年來(lái)，用分子生物學(xué)和化學(xué)方法研制了一些PgA的突變體、嵌合體、單抗和Pg A的

16、結(jié)合體，取得了一定的效果，但價(jià)格昂貴，而溶栓治療中仍會(huì)碰到以下一些問(wèn)題：1）20%-30%的急性心肌梗塞病人對(duì)溶栓藥物無(wú)反應(yīng)，且對(duì)于陳舊性血栓的治療效果均不理想。2）5%的病人出現(xiàn)急性再堵塞。4）顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1%。5）對(duì)于半衰期短的溶栓劑，治療時(shí)需要頻繁給藥，使治療成本較高。,3、第三代溶栓劑­纖溶酶,克服了第一代和第二代PgA存在的缺點(diǎn)和不足，表現(xiàn)為：1）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其降解，并對(duì)陳舊性

17、血栓有獨(dú)特的療效。2）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率。3）在體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)，4）對(duì)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無(wú)明顯激活作用，因此不具有出血傾向。5）該品純度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，療效好。,五．聯(lián)合用藥,1．阿斯匹林 ASP 2．肝素3．ACEI和硝酸甘油4．β－受體阻滯劑,不主張合用,（1）不主張常規(guī)使用Ｉ類抗心律失常藥物（2）不用

18、鈣通道阻滯劑：使心梗發(fā)生率增加（3）鎂鹽：只有用于AMI合并Q-T綜合癥，尖端扭轉(zhuǎn)室速和低鉀不易糾正時(shí)使用,六．監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,（1）ECG（2）血清酶及生化指標(biāo)：GPT、GOT、CK-MB、LDH、肌凝蛋白血輕鏈等。 （3）血常規(guī)（4）血小板（5）凝血酶原時(shí)間（12－14秒正常）（6）部分凝血活酶時(shí)間（正常30－35秒）（7）凝血蛋白溶解時(shí)間（正常>120分，30－60分表明纖溶激活狀態(tài)）（8）纖維蛋白溶解產(chǎn)物（E

19、DP）(正常<10mg)超過(guò)正常3倍出血危險(xiǎn)增加,七．血管再通判斷,（1）冠脈造影指標(biāo) TIMI分級(jí) Ｏ級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流 Ｉ級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動(dòng)脈充盈不完全 II級(jí)：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的速度較完全正常的冠狀動(dòng)脈慢 III級(jí)：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除,（2）臨床指標(biāo),a.溶

20、栓后90分鐘內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期前后對(duì)比ST段回降≥50％ b.溶栓后90分鐘內(nèi)胸痛迅速緩解或減輕70％以上 c.溶栓后90分鐘內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有加速性室性自主心律，竇緩，一過(guò)性低血壓，或房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯消失 d.CK-MB酶學(xué)高峰提前，距發(fā)病14小時(shí)內(nèi),再灌注者：60－80％出現(xiàn)室性心律失常

21、 71.4%出現(xiàn)竇緩或一過(guò)性房室 傳導(dǎo)阻滯 50％出現(xiàn)一過(guò)性低血壓而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的消失，是預(yù)測(cè)再灌注的可靠指標(biāo)。,八．潛在危險(xiǎn)及并發(fā)癥,1．出血 血栓溶解容易發(fā)生出血，但致命的是腦出血。 2．心律失常 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，一旦發(fā)

22、生心室停搏立即行胸外心臟按壓 ，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫。,3．低血壓 溶栓可能使激肽，補(bǔ)體激活和分泌前列腺素，導(dǎo)致低血壓發(fā)生。 4.溶栓后在梗死 溶栓后病情無(wú)緩解持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀提示心肌梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行在灌注治療。,九．治療效果評(píng)價(jià),根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標(biāo)：ⅰ 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失ⅱ 心電圖ST 2小時(shí)回降&

23、gt;50%ⅲ 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ 血清CK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）,急性下壁心梗 溶栓前心電圖,溶栓后兩小時(shí)心電圖,十．溶栓治療的局限性,1．溶栓藥物使梗塞相關(guān)血管開(kāi)通率的極限為75－95％，TIMI 3級(jí)只有30-55％ 2．自靜脈給藥到血管開(kāi)通需要一定時(shí)間≥35分鐘 3．臨床判斷再灌注指標(biāo)無(wú)特異性，不可能都做冠脈造影 4．嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測(cè)

24、 5．左室功能改善的程度有限，EF提高1-2個(gè)百分點(diǎn)，局部梗塞室壁運(yùn)動(dòng)改善15－20％ 6．有禁忌癥，適應(yīng)癥，不是100％的病人都可溶栓,7.早期危險(xiǎn)，即溶栓后頭24小時(shí)死亡率增加,有以下幾種情況： （1）溶栓晚于4小時(shí)，第一天死亡率高，35天死亡率下降，總死亡率下降 （2）有高血壓者，第一天死亡率高，35天死亡率下降 （3）65歲以上者有類似情況而在4小時(shí)內(nèi)溶栓者，第1天、35天死亡率都下降

25、原因：（1）溶栓后心臟破裂多在第一天 （2）溶栓后腦出血多在第一天因此：強(qiáng)調(diào)早期溶栓，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，不要說(shuō)哪種溶栓藥物效果好，而要分析病人的危險(xiǎn)因素，如高血壓、出血傾向等。,8.殘留冠脈狹窄，防礙存活心肌的恢復(fù)9.晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高10.高危病人效果不理想（心源性休克）,溶栓前護(hù)理,常規(guī)給予一般護(hù)理:入住CCU病房、專人護(hù)理、絕對(duì)臥床休息、吸氧每分鐘4-6升、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等。溶栓前詳細(xì)

26、詢問(wèn)有無(wú)禁忌癥，測(cè)量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、藥品、物品。,溶栓治療中的觀察及護(hù)理,密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理：減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動(dòng)配合治療。,監(jiān) 測(cè) 項(xiàng) 目,1、癥狀及體征: 詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕及減輕的程度, 觀察皮

27、膚粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2、定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，溶栓中每10min測(cè)血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)每30min測(cè)血壓一次，然后每小時(shí)測(cè)一次，血壓平穩(wěn)后再延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴(kuò)張劑原因或合并出血可能，應(yīng)盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。5、在滴完的30min、1h、2h分別做心電圖，并以患者疼痛發(fā)病開(kāi)始8h、10h、12h、14h、1

28、6h、18h、20h分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時(shí)時(shí)間。,溶栓后的護(hù)理,加強(qiáng)病情觀察：詳細(xì)傾聽(tīng)患者主訴，評(píng)估胸痛改善情況有無(wú)減輕，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察再灌注心律失常；心肌酶檢查，從持續(xù)胸痛8小時(shí)后1次/2小時(shí)抽血復(fù)查心肌酶共8次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。 溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心律失常情況

29、和心電圖改變等。有無(wú)神志、瞳孔有無(wú)改變、頭痛、惡心、意識(shí)障礙等腦出血征兆，有無(wú)牙齦出血、嘔血、黑便等消化道出血征兆，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，注意尿液和分泌物變化。,溶栓后常規(guī)用藥,抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維聯(lián)合用藥保護(hù)心?。?ACEI 硝酸酯類 B受體阻滯劑 ：降低死亡率、猝死率 及再梗率，應(yīng)盡早使用,出 院 指 導(dǎo),1、保持穩(wěn)定的情緒，生活規(guī)律，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠。 2、合理安排飲食:宜清淡

30、，不宜過(guò)飽過(guò)多，戒煙酒。多吃水果、蔬菜，戒煙酒，保持大便通暢，心情輕松，避免用力排便及情緒激動(dòng)。 3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案。 4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動(dòng)脈的功能，調(diào)節(jié)血液供應(yīng)，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生。1-2天絕對(duì)臥床休息，無(wú)胸痛后第3天床上活動(dòng)，第4天可離床活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)以不出現(xiàn)不適為宜逐漸增加活動(dòng)量。 5、避免過(guò)度疲勞，禁屏氣，一般脈率應(yīng)控制在100次左右，如出現(xiàn)胸痛

31、、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止活動(dòng)，及時(shí)就診。 6、外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。,總 結(jié),如有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開(kāi)通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或行PCI。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療,雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍是減少ST段抬高性心肌梗死