妊娠合并急性闌尾炎

1、,妊娠合并急性闌尾炎,1,急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同，國內(nèi)資料為0.05-0.1%，妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多，分娩期及產(chǎn)褥期少見。,2,概 述,3,妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加診斷難度，使孕婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率大大提高。因此，早期診斷和及時(shí)處理對預(yù)后有重要影響。,在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸

2、向后上、向外、向后移位。在妊娠3個月末位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復(fù)到非妊娠位置。,4,,妊娠期闌尾位置的改變,5,6,診斷比較困難。妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其

3、毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒,7,特點(diǎn),闌尾妊娠早期急性闌尾炎，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛檢查右下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張等表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增高，其癥狀和體征與非妊娠時(shí)急性闌尾炎相似。妊娠中，晚期急性闌尾炎，因增大的子宮引起闌尾移位，檢查時(shí)壓痛點(diǎn)升高，壓痛最劇的部位甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。,8,臨床表現(xiàn),9,1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型

4、的急性闌尾炎，腹痛開始時(shí)多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準(zhǔn)確地辨明疼痛的確切部位。經(jīng)數(shù)小時(shí)或十幾個小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移 到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性。大約有70～80％的病人有上述腹痛史。 　　2、胃腸道癥狀：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等癥狀。 　　3、有顯著的壓痛點(diǎn)：闌尾炎發(fā)作后，一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點(diǎn)，它也是闌尾炎的最重要特征。 　　4、全身癥狀：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無力等癥狀。如果病

5、情嚴(yán)重還會出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等癥狀。,妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、若醫(yī)生無豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。,10,診斷,11,[診斷依據(jù)] 　　1.臨床癥

6、狀即體征； 2.實(shí)驗(yàn)室檢查，血象增高； 3.排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，異位妊娠，右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。 　　如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時(shí)的參考： 　　1、孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發(fā)作史； 　　2、妊娠后突然出現(xiàn)腹痛，由腹上區(qū)或臍周圍開始，然后又有轉(zhuǎn)移右下腹疼痛； 　　3、腹痛和觸痛的部位較一般為高； 　　4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，體溫升高，脈率增快； 　　5、診斷不能肯定時(shí)，可進(jìn)行B超檢查； 　　

7、6、妊娠期合并急性闌尾炎時(shí)，往往其臨床表現(xiàn)較輕，但病情和病理改變較重。,1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現(xiàn)典型，診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。 　　2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。 　　3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

8、　　4、分娩期，急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。 　　5、產(chǎn)褥期，闌尾炎需與產(chǎn)褥感染相鑒別。 　　另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。,12,鑒別診斷,治療原則　發(fā)生在妊娠各期的急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)立即手術(shù)治療。延誤手術(shù)時(shí)間則有發(fā)生闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎可能,導(dǎo)致手術(shù)難度加大、手術(shù)時(shí)間延長,相應(yīng)的流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率高,即使再手術(shù),母嬰后果嚴(yán)重甚至死亡。據(jù)報(bào)道延

9、誤手術(shù)時(shí)間超過24小時(shí),闌尾穿孔率高66%,穿孔后的圍生兒死亡率達(dá)19·4%;而發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者穿孔率為0%,無穿孔者圍生兒死亡率僅0·8%,13,治療,14,鑒于妊娠期診斷的困難性,對高度懷疑為急性闌尾炎者亦應(yīng)放寬剖腹探查指征,避免病情惡化,即允許有一定比例的陰性開腹率,但在開腹探查闌尾正常時(shí),應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起急腹癥的產(chǎn)科及非產(chǎn)科病因。而對于極少數(shù)癥狀輕、體征不明顯、體溫正常者,炎癥已局限,B超檢查無膿腔,

10、可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下抗感染保守治療,一旦病情有加重趨勢即行剖腹探查。,15,,,妊娠早期:不論癥狀輕重,多采用手術(shù)切除闌尾,因?yàn)榇似谇谐@尾導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性較小,而保守治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)。,16,妊娠各期處理,妊娠中期:妊娠16~28周是手術(shù)最好時(shí)機(jī),此時(shí)胎盤已經(jīng)形成,子宮敏感性降低,流產(chǎn)率較低。,17,,18,妊娠晚期:處理上較困惑,特別是孕32周以后,因臨床癥狀極不典型,診斷困難,穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上,手術(shù)并發(fā)

11、癥明顯增多,因此對高度懷疑者也應(yīng)及時(shí)剖腹探查,同時(shí)注意有無胎兒窘迫及是否有臨產(chǎn)征兆。若遇到腹部原發(fā)病處理與胎兒處理的先后安排上發(fā)生沖突,外科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生共同研究決策,以確保孕婦及胎兒安全。對于胎兒孕齡已達(dá)35周以上或已足月,臨床檢查胎兒基本成熟者,闌尾切除同時(shí)可行剖宮產(chǎn)術(shù),以避免闌尾切除術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再次手術(shù)的可能性,更可降低各種并發(fā)癥對胎兒的威脅。當(dāng)然妊娠各期手術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)師都要視情況作好圍手術(shù)期保胎治療。,妊娠早期急性闌尾炎可采用經(jīng)

12、典的麥?zhǔn)锨锌?妊娠中期切口應(yīng)選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌外緣切口。手術(shù)體位是將右側(cè)臀部提高30°~45°,使患者向左側(cè)傾斜,讓增大的子宮左移,有利于暴露手術(shù)視野。毫無疑問,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,牽拉子宮時(shí)用濕紗布墊巾保護(hù)子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側(cè),避免刺激子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。如有闌尾穿孔,應(yīng)先吸盡膿液再切除闌尾,局部用0·5%甲硝唑液100~200 ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術(shù)后一般不放置硬質(zhì)

13、引流管,如確實(shí)需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞的引流煙卷?xiàng)l于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發(fā)的腹腔及切口感染。術(shù)中還應(yīng)注意充分供氧,監(jiān)測及維護(hù)圍生兒生命體征,以免胎兒受損。,19,手術(shù)操作,一般治療:臥床休息,避免刺激腹部,注意維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充,飲食清淡,監(jiān)測生命體征,感染征象(如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、局部體征),同時(shí)要特別注意監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及胎心胎動變化。加強(qiáng)抗感染:術(shù)后建議靜脈給予足量抗生素,常用的藥