感染病例流腦講訴

1、感染性病例,2012-11-6,病例摘要-現(xiàn)病史,患兒，男，2歲 因“發(fā)熱1天，皮膚瘀斑8小時(shí)，伴抽搐3次”入院。入院前1d患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱體溫39.1度，8h前皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，并迅速增多，擴(kuò)展至全身，融合成片，期間抽搐3次，表現(xiàn)為全身對(duì)稱性發(fā)作，數(shù)分鐘后緩解，抽搐后患兒神志恍惚，精神差，面色蒼灰，發(fā)紺；無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療無(wú)效，故轉(zhuǎn)入我院。,在急救室患兒面色蒼灰，發(fā)紺，指端涼，無(wú)尿，血壓69/37mmHg。

2、給予靜脈滴注青霉素，頭孢曲松，地塞米松抗感染及抗炎，并糾酸，擴(kuò)容共30ml/kg晶體液，并給予多巴胺，血壓回升后收入PICU。,病例摘要-現(xiàn)病史,病例摘要—個(gè)人史及家族史,足月順產(chǎn)， 生后無(wú)窒息， 新生兒期體健， 未接種流腦疫苗。,病例摘要—體格檢查,體溫38.5℃，呼吸58/min，心率160/ min，血壓70/40mmHg，患兒神志模糊，面色發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，無(wú)脫水貌，皮膚可見(jiàn)大小不等暗紅色邊緣欠規(guī)整

3、的瘀斑，不高出皮面，壓之不退色，融合成片。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，頸抵抗陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，肝肋下5cm，腸鳴音消失，肌張力不高，四肢末梢涼至腕、踝，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4-5秒（正常小于2秒）。胃管內(nèi)吸出50ml咖啡樣液體。,病例摘要—輔助檢查（1）,輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞 28.7×109/L,中性粒細(xì)胞0.70 血小板80×109/L。血?dú)夥治?PH 7.199 PaO2 39.8

4、mmHg PaCO2 40mmHg BE -11.4 mmol/L HCO3 15.1mmol/L。血生化：CRP 248mg/L. BUN 15.1 mmol/L，肌酐 201umol/L，腫瘤壞死因子a 36.9ug/L（參考值小于8 ug/L）。乳酸7.2 mmol/L。,病例摘要—輔助檢查（2）,瘀點(diǎn)涂片：革蘭陰性雙球菌血培養(yǎng)：陰性。凝血三項(xiàng)：凝血酶原38.2s（參考值11-15s）；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)76

5、.1s（參考值28-45s）；纖維蛋白（FIB）0.91 g/L（參考值2-4g/L）；抗凝血酶III40%；D-二聚體〉0.5ug/ml（正常值0.01-0.5ug/ml）血菌體抗原：嗜血流感桿菌、肺炎雙球菌、A和B組鏈球菌陰性。,病例摘要—治療經(jīng)過(guò),入院診斷：暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎（混合型） 、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、胃腸衰竭、DIC）、 失代償性混合

6、性酸中毒。,給予青霉素及頭孢曲松抗感染，氫化可的松3mg/kg.d，分3次給藥，共3d，丙球1g/kg 2d；擴(kuò)容（總量100ml/kg，晶體液：膠體液-4:1）；糾正酸中毒，血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）強(qiáng)心、改善循環(huán)；,病例摘要—治療經(jīng)過(guò),經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓呼吸支持；氨力農(nóng)、磷酸肌酸、生脈注射液等心臟支持；小劑量肝素，10ug/kg.min，持續(xù)靜脈滴注，針對(duì)DIC補(bǔ)充血漿，血小板，纖維蛋白原；大黃經(jīng)胃給藥。針對(duì)胃

7、腸衰竭，甘露醇降顱壓；同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境恒定及對(duì)癥處理。,病例摘要—治療經(jīng)過(guò),經(jīng)上述治療后，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，24小時(shí)休克完全糾正，體溫降至38度，第3天加完全胃腸外應(yīng)用支持。第5天撤NCPAP，患兒神志完全清醒；第6天開(kāi)始加胃飼奶；第9天完全腸道營(yíng)養(yǎng)；,病例摘要—治療經(jīng)過(guò),第10天患兒再次出現(xiàn)高熱39度以上，CRP增高，ESR明顯增快；腦脊液檢查未見(jiàn)異常，考慮是否有繼發(fā)感染，更換抗生素體溫仍不退，觀察患兒精神反應(yīng)好，無(wú)感染中毒癥

8、狀，查循環(huán)免疫復(fù)合物38.3RU/ml（正?！?1 RU/ml），明顯升高，考慮為爆發(fā)性流腦的免疫反應(yīng)期，于入院第16天加萘普生抗炎，第18天患兒體溫完全正常，痊愈出院。,病例摘要—治療經(jīng)過(guò),出院診斷： 腦膜炎奈瑟菌性敗血癥合并感染性休克和多器官功能衰竭（MOF）。,病例分析—病例特點(diǎn),病例分析—病例特點(diǎn),①2歲幼兒，冬季發(fā)病，起病急，病程短。②發(fā)熱24h出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑，短期內(nèi)迅速增多，融合成片，伴有驚厥和意識(shí)障礙等顱高壓

9、表現(xiàn)。③很快出現(xiàn)臟器灌注不良，血壓下降，末梢循環(huán)衰竭，代謝性酸中毒，腦膜刺激征陽(yáng)性。入院后同時(shí)伴多器官功能衰竭。,醫(yī)師甲,④白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞、CRP明顯增高，皮膚瘀點(diǎn)涂片為革蘭陰性雙球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚體、AT-III異常。根據(jù)上述特征爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的基礎(chǔ)上除感染性休克和腦水腫外，患兒相繼出現(xiàn)心率增快、肝大、呼吸增快、低氧血癥、少尿、血紅蛋白尿，以及BUN、Cr增高，腸鳴音消失，消化道出血，血小板進(jìn)行性

10、下降，PT、APTT、FIB、D-二聚體、AT-III異常。故多臟器功能衰竭診斷明確。,病例分析—病例特點(diǎn),病例分析—病因分析,該病病原為腦膜炎雙球菌，屬奈瑟菌屬，為有莢膜的、革蘭陰性球菌，其生長(zhǎng)過(guò)程中以氣泡的形式釋放內(nèi)毒素。根據(jù)菌體表面多糖抗原成分的不同，分為13個(gè)血清型，我國(guó)以A型多見(jiàn)歐美國(guó)家B型為主，但近年我國(guó)B型有增加趨勢(shì)。侵襲型流腦主要見(jiàn)于嬰兒。發(fā)病率（5.9/10萬(wàn)）遠(yuǎn)高于成人（0.4/10萬(wàn)）。該菌可引發(fā)腦膜炎、敗血癥

11、、心包炎、關(guān)節(jié)炎，尤其以腦膜炎、敗血癥多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，1/5病例僅有腦膜炎，1/4病例僅有敗血癥，60%兩者均有（死亡率9-11%）。,醫(yī)師乙,居住條件過(guò)度擁擠為發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。特異性瘀斑和感染證據(jù)可助確診。但1/5病例并無(wú)瘀斑。腦脊液呈化膿性改變，有助于腦膜炎型的診斷，但病程早期可能尚未改變。早期抗體無(wú)變化，但復(fù)查抗體滴度上升可助診斷。,醫(yī)師乙,病例分析—病因分析,血、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和鏡檢敏感度高，但最簡(jiǎn)單且敏感的檢查為新鮮

12、瘀點(diǎn)壓片檢菌。其他檢查包括血、腦脊液的抗原檢測(cè)（可在抗生素使用后檢測(cè)）但也可與其他細(xì)菌發(fā)生交叉反應(yīng)。早期PCR技術(shù)檢測(cè)該菌的DNA為診斷的金指標(biāo)。,醫(yī)師乙,病例分析—病因分析,病例分析—臨床,該病為危及生命的重癥感染，病程進(jìn)展急驟，病兒可從輕癥或無(wú)特異性表現(xiàn)到出現(xiàn)完全衰竭僅為數(shù)小時(shí)，防治重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)。本病的流行季節(jié)多從冬末開(kāi)始，2-4月份達(dá)高峰，5月份后明顯減少。易感人群大部分為5歲以內(nèi)患兒。高峰年齡在6-12個(gè)月。幾乎所

13、有的患者均以發(fā)熱起病，伴或不伴上呼吸道癥狀，可有惡心、嘔吐，幼兒易出現(xiàn)驚厥，,醫(yī)師丙,病例分析—臨床,往往在發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，多在肩、肘、臀部等身體受壓部位，也可出現(xiàn)在口腔黏膜、結(jié)合膜處。皮疹初期可為充血性的，也可為針尖大小的出血點(diǎn)，迅速擴(kuò)大為大小不等，分布不均，邊界不清，壓之不褪色的瘀斑。融合后的大片瘀斑中央呈紫黑色壞色。皮疹越廣泛，病情越重。20%的患者可以無(wú)皮疹，,醫(yī)師丙,病例分析—臨床,患者往往出現(xiàn)外周循環(huán)灌注

14、差，皮膚蒼灰，濕冷。嚴(yán)重者反應(yīng)差。故對(duì)冬春突然出現(xiàn)高熱，精神差的幼兒要行全身詳細(xì)檢查有無(wú)皮疹，了解末梢灌注情況，遇有皮膚蒼灰、發(fā)紺、發(fā)花、尿少、神志淡漠的患者要注意血壓、大動(dòng)脈搏動(dòng)、CRP和心率。并進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能的檢查，以防止誤診、漏診。,醫(yī)師丙,病例分析—臨床,本病鑒別診斷注意三個(gè)方面：一、皮疹的鑒別，要與特發(fā)性血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、滲出性多形性紅斑、膠原病等鑒別；,醫(yī)師丙,二、與其他嚴(yán)重的膿毒血癥

15、、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎鑒別，如銅綠假單胞菌敗血癥患兒可有嚴(yán)重的休克及多器官功能衰竭。伴有出血性皮疹，但皮疹一般為圓形，邊界清楚，表現(xiàn)為水皰，基底較硬，不融合。三、與其他細(xì)菌、病毒引起的腦炎鑒別，如有特異性皮疹則易于區(qū)別，無(wú)皮疹者只能通過(guò)病原學(xué)檢查協(xié)診。,病例分析—臨床,病例分析—治療,各臟器功能的支持是治療成功地重要環(huán)節(jié)。1）抗休克：及時(shí)足夠量的液體復(fù)蘇至關(guān)重要，總擴(kuò)容量按體重可達(dá)100ml/kg，要給予一定量的膠體液，我們PICU首選

16、新鮮冰凍血漿，還可用羥乙基淀粉。 容量復(fù)蘇后，血壓不理想者，可給予升壓藥和擴(kuò)血管藥。如去甲腎上腺素和硝普鈉結(jié)合應(yīng)用。,醫(yī)師丁,2）呼吸支持：早期目標(biāo)性呼吸支持，提高動(dòng)脈氧合水平，減少呼吸功可降低此癥病死率。我們常給予NCPAP支持。如患者頻繁抽搐，呼吸節(jié)律不整可及早氣管插管，機(jī)械通氣。3）心功能支持：任何感染性休克均有心功能的受累。與其他革蘭陰性菌敗血癥相比，腦膜炎雙球菌感染者盡管心臟充盈正常，但心排血量低，故對(duì)心功能的支持很

17、重要。如心博指數(shù)下降，可給予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制藥。,病例分析—治療,5）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與腦水腫：原發(fā)病惡化和腦水腫加重均可引起臨床病情劇變，兩者難以鑒別。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)此類患者低鈉血癥發(fā)生率高，后果嚴(yán)重甚至死亡?？赡芘c抗利尿激素分泌異常和機(jī)體保鈉/排鈉機(jī)制失衡有關(guān)。傳統(tǒng)的常規(guī)靜脈維持液體張力偏低，似以等張和略低于等張液應(yīng)用為宜，并需加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。6）胃腸功能支持：胃腸衰竭時(shí)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)正常菌群和屏障功能。大

18、黃有效地改善胃腸微循環(huán)，清除自由基?？捎兄拼簏S，用法：兒童，3g；嬰幼兒1.5g；qd 胃管注入。7）腎功能保護(hù)：監(jiān)測(cè)尿量、尿常規(guī)和腎功能，避免應(yīng)用腎毒性藥物，出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可進(jìn)行床邊血液凈化治療。關(guān)于血液凈化對(duì)內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的清除作用目前仍有爭(zhēng)議。8）營(yíng)養(yǎng)代謝支持：感染患者處于高分解代謝狀態(tài)，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，影響免疫功能，故在急性期3d后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)盡量利用胃腸功能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足部分用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,4）DIC治療：

19、肝素能抑制血管內(nèi)凝血三個(gè)階段的過(guò)程。我們應(yīng)用普通肝素5-10u/kg.h持續(xù)靜脈滴注，同時(shí)在血小板低于5萬(wàn)凝血因子缺乏時(shí)，補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充DIC過(guò)程中消耗的血小板、凝血因子，維持PT、APTT的正常值的1.5倍，臨床無(wú)高凝或低凝表現(xiàn)，上述肝素用法即使在低凝期也未見(jiàn)出血加重。部分嚴(yán)重病例出血大面積紫癜，對(duì)稱性指端壞疽，可與DIC嚴(yán)重度無(wú)關(guān)，而與血管炎致栓塞形成，免疫復(fù)合物沉著和滲透性增高有關(guān)。,病例分析—治療,5）內(nèi)環(huán)

20、境穩(wěn)定與腦水腫：原發(fā)病惡化和腦水腫加重均可引起臨床病情劇變，兩者難以鑒別。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)此類患者低鈉血癥發(fā)生率高，后果嚴(yán)重甚至死亡?？赡芘c抗利尿激素分泌異常和機(jī)體保鈉/排鈉機(jī)制失衡有關(guān)。傳統(tǒng)的常規(guī)靜脈維持液體張力偏低，似以等張和略低于等張液應(yīng)用為宜，并需加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,病例分析—治療,6）胃腸功能支持：胃腸衰竭時(shí)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)正常菌群和屏障功能。大黃有效地改善胃腸微循環(huán)，清除自由基?？捎兄拼簏S，用法：兒童，3g；嬰

21、幼兒1.5g；qd 胃管注入。,病例分析—治療,病例分析—治療,7）腎功能保護(hù)：監(jiān)測(cè)尿量、尿常規(guī)和腎功能，避免應(yīng)用腎毒性藥物，出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可進(jìn)行床邊血液凈化治療。關(guān)于血液凈化對(duì)內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的清除作用目前仍有爭(zhēng)議。8）營(yíng)養(yǎng)代謝支持：感染患者處于高分解代謝狀態(tài)，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，影響免疫功能，故在急性期3d后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)盡量利用胃腸功能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足部分用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,病例分析—免疫治療,我們?cè)谠缙诮o予患兒靜脈免疫球蛋白

22、（IVIG），使其TNF-a水平很快降至正常，全身炎癥反應(yīng)得到控制，有人主張?jiān)谛菘说谝徊綌U(kuò)容后即給予免疫治療，病例第2周CIC檢測(cè)證實(shí)患者處于免疫反應(yīng)期，給予非甾體抗炎藥有效。關(guān)于激素使用仍有爭(zhēng)議。,病例分析—免疫治療,2007年的薈萃研究認(rèn)為在首次抗生素應(yīng)用前15-20min給予激素，如地塞米松0.3-0.5mg/kg.d，共用2-3d，可以降低IL-1，TNF的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少聽(tīng)力損害等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，同時(shí)治療腦水腫。

23、此外，對(duì)于敗血癥和感染性休克需要給予激素生理性補(bǔ)充，本例用氫化可的松2-3mg/kg.d，分3-4次給予。,專家點(diǎn)評(píng),陳賢楠 爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎死亡率高，其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度與腦膜炎是否存在沒(méi)有相應(yīng)關(guān)系。因此，國(guó)內(nèi)有些教科書(shū)將此病分為敗血癥期、腦膜炎期和免疫反應(yīng)期似乎欠妥；,專家點(diǎn)評(píng),本例應(yīng)診斷為腦膜炎奈瑟菌性敗血癥合并感染性休克和多器官功能衰竭。所以其治療的實(shí)質(zhì)為嚴(yán)重全身性感染合并多器官功能衰竭的治療，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體綜合