復(fù)雜腹腔感染講訴

1、亞胺培南在復(fù)雜性腹腔感染的應(yīng)用,內(nèi)容,概念復(fù)雜腹腔感染常見(jiàn)病原菌起始充分治療的診治策略亞胺培南在腹腔感染的優(yōu)勢(shì)和安全性,概念,復(fù)雜性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫屬繼發(fā)性腹腔感染范疇并非單純手術(shù)就能解決問(wèn)題對(duì)抗感染藥物治療有著更高的要求,常見(jiàn)的病癥,彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾

2、周圍膿腫胃十二指腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者外傷性小腸或結(jié)腸穿孔24小時(shí)內(nèi)未手術(shù)者非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔腹腔膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染,膽道正常無(wú)菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌,近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌,遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌,,結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌,,胃

3、鏈球菌乳桿菌屬,,,,消化道常見(jiàn)病原體,,常見(jiàn)腹腔感染類型的微生物學(xué),Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,復(fù)雜性腹腔感染

4、(IAIs)的微生物學(xué)特點(diǎn),混合桿菌感染為特征,以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù),非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加,產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高,非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌,,,,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國(guó)研究，大腸桿菌位居G-菌第一,檢出率(%),2002-2009年大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的接近100%,敏感率(%),TZP:哌拉西林/他唑巴坦,,Qiwen Yang et al. Inter

5、national Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512,2002-2009年腹腔感染ESBL+大腸桿菌感染率不斷增加,產(chǎn)ESBL的菌株逐年增加,感染率(%),SMART中國(guó)研究,2009年ESBL+/ESBL-大腸桿菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)結(jié)果,敏感率(%),SMART中國(guó)研究,,,ETP:厄他培南;IMP:亞胺培南;CPE:頭孢吡肟;CFT:頭孢噻肟;CFX:頭孢呋辛;CAZ:頭孢

6、他啶;CAX:頭孢曲松;A/S:氨芐西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:環(huán)丙沙星;LVX:左氧氟沙星,,各種藥物對(duì)ESBL細(xì)菌的覆蓋,Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39,ESBL:超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；AmpC:氨芐西林耐藥基因C_:無(wú)效；+：有效；++：作用較好；+++:作用最好； +/-：部分有效,,2002-2009年肺炎克雷伯菌連續(xù)藥物敏感性監(jiān)測(cè)結(jié)果,敏感率(%)

7、,TZP:哌拉西林/他唑巴坦,,Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512,SMART等研究總結(jié),大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見(jiàn)致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對(duì)亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對(duì)亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對(duì)亞胺培南仍保

8、持較高敏感性,復(fù)雜性腹腔感染 (IAIs)抗感染藥物選用指南——美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)推薦,,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.,抗生素治療開(kāi)始的時(shí)間,一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應(yīng) 立刻開(kāi)始抗生素治療治療一定不能延遲到正確的診斷成立可用的培養(yǎng)結(jié)果不用抗生素或初始治療不恰當(dāng)治療無(wú)效↑死亡率↑,Solomkin

9、 JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997–1005,Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of

10、inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55.,亞胺培南早期治療腹腔感染可顯著降低再次入院率,P=0.0001,出院后30天內(nèi)再次

11、入院率,IAIs用藥建議——IDSA指南,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.,,,2010 IDSA指南——醫(yī)院獲得性腹腔感染,Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.,,無(wú)法確診單一病原菌或懷疑混合感染時(shí)，亞胺培南整體敏感率高,肖永紅.王進(jìn)等.

12、天津科學(xué)技術(shù)出版社.2008:24-27,衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)2006-2007年度報(bào)告(敏感率%),腹腔感染的抗生素選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化,既往重視兩聯(lián)和三聯(lián)抗生素治療如 氨基糖苷類/ β-內(nèi)酰胺類/克林霉素覆蓋一系列可能的病原菌 近些年來(lái)亞胺培南單藥治療已成為新的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)期的病原菌有 廣譜的抗菌活性安全性相對(duì)較好使用方便,JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment optio

13、ns in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37,亞胺培南組織濃度分布,亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高,From FDA,,,,,亞胺培南治療腹腔感染臨床有效率,1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999

14、)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997.5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996),與美羅培南相比，亞胺培南退

15、熱時(shí)間快0.7天， 療程短0.5天,Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.,亞胺培南1.5g/天退熱更快、療程更短,在287例腹腔感染患者中進(jìn)行的一項(xiàng)開(kāi)放性、前瞻性、隨機(jī)、平行、多中心研究，評(píng)估亞胺培南與美羅培南治療腹腔感染的療效和安全性,退熱更快,療程更短,對(duì)7項(xiàng)開(kāi)放研究(共2096例患者)中美羅培南與亞胺培南治療細(xì)菌感染耐受性比較的綜述分析,Norrby SR, e

16、t al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.,亞胺培南治療中，腎毒性發(fā)生率低,發(fā)生率,亞胺培南治療中癲癇發(fā)生率為0.4%,摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美醫(yī)生常用手冊(cè),1.Data on file. MSD WPC.2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) pres

17、cribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. M

18、ontvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 200

19、2.5. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) pres

20、cribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. M

21、ontvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 200

22、4.9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) pres

23、cribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed.

24、Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2

25、006.13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.,亞胺培南治療1,723例患者的癲癇發(fā)生率,亞胺培南,2001 PDR,2002 PDR,2003 PDR,2

26、004 PDR,2005 PDR,2006 PDR,替加環(huán)素與亞胺培南治療復(fù)雜腹腔感染的療效和安全性對(duì)比,Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,替加環(huán)素中國(guó)注冊(cè)臨床：參加這個(gè)研究的專家：陳長(zhǎng)青、吳菊芳、張嬰元、韋軍民、冷希圣、嚴(yán)律南、全智偉、陳孝平、俞云松、吳志勇、劉大為、馬曉春、,研究人群及患者分布,31例患者不符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),Zhangjing Chen et al.

27、 BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,意向治療(ITT)人群：符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者；修正意向治療(mITT)人群 ：至少接受過(guò)一種受試藥物的ITT患者；臨床修正意向治療(c-mITT)人群：符合最低疾病入選標(biāo)準(zhǔn)，臨床證據(jù)顯示有cIAIs的mITT患者；微生物修正意向治療(m-mITT)人群：至少檢出1種基礎(chǔ)分離株的mITT患者；臨床可評(píng)估(CE)人群：接受足夠劑量(至少治療5天，給藥劑量為計(jì)

28、劃給藥劑量的80-120%)受試藥物治療，研究期間未使用其他抗菌藥物，給藥后12-37天進(jìn)行治愈率評(píng)估的c-mITT患者；微生物學(xué)可評(píng)估(ME)人群 ：至少檢出1種對(duì)受試藥物敏感且出現(xiàn)微生物學(xué)應(yīng)答基礎(chǔ)分離株的CE人群,亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的療效對(duì)比,臨床治愈率,亞胺培南治療cIAIs的臨床治愈率達(dá)90-98%(vs替加環(huán)素80-87%),78/97,88/98,67/77,83/87,49/60,50/55,45/52,47

29、/48,Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的細(xì)菌清除率對(duì)比,細(xì)菌清除率,30/33,25/26,15/19,22/22,Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,替加環(huán)素比亞胺培南治療cIAIs的細(xì)菌清除率總病原體感染低11%，特別值得關(guān)注的是混

30、合感染低22%,,IAI臨床治愈率比較，亞胺培南更高,Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,,治療cIAI亞胺培南比替加環(huán)素不良事件發(fā)生率低,P<0.05,不良事件發(fā)生率,亞胺培南治療的患者不良事件的發(fā)生率顯著低于替加環(huán)素,Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217,哌拉西林-三

31、唑巴坦——4.5g q6h頭孢他啶——2g q8h頭孢吡肟——2g q8~12h慶大霉素——7mg/kg/d妥布霉素——7mg/kg/d阿米卡星——20mg/kg/d 亞胺培南——0.5g q6h或1.0g q8h美羅培南——1.0g q8h環(huán)丙沙星——400mg q8h左氧氟沙星——750mg qd萬(wàn)古霉素——15mg/kg q12h利奈唑胺——15mg/kg q12h——600mg q12h,對(duì)于腎功能正常

32、的患者，合適的靜滴劑量:,Am J Respit Crit Care Med.2005;17(4):388-416,謝 謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情