護理病例討論描述

1、護理病案討論,,一般資料,謝楊 男 62歲 漢族 農民 小學文化 體重55公斤 身高166cm 2013-11-18入院,病情介紹,主訴：反復發(fā)作右上腹疼痛10+天體征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，強迫體位，查體合作， 查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮膚鞏膜無黃染，心率92次/分，心律齊，聽診兩肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹

2、輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy氏征陽性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱，四肢活動自如。,既往史：無肺炎，肺結核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。飲食喜咸食及高脂肪飲食，6年來反復發(fā)作致疾病逐漸加重，發(fā)病時不能從事農活，需要家人照顧，但生活自理。心理社會評估：平時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照

3、顧較好，經濟上得到子女幫助。,輔助檢查： ：心電圖正常，隨機血糖：5.9mmol/L，B超：肝回聲均勻，未發(fā)現異常病灶，膽囊前后徑2.5cm，壁厚0.3cm，囊內查見直徑約0.8cm左右的強回聲團，后方伴有聲影，并隨體位的改變而移動。膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。DR示：慢支、 肺氣腫征像,目前診斷？,,膽總管結石 膽囊結石 慢性膽囊炎

4、 肝內膽管結石,目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？,B超檢查：在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法,膽囊結石發(fā)展趨勢,隨生活條件的改變及飲食結構的改變，膽囊結石的發(fā)病率在不斷的提高，據我國統(tǒng)計膽囊結石在我國的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達20%，而且有年輕的趨勢，在這樣的發(fā)展趨勢下，膽囊結石的護理及預防尤為重要。,膽道的解剖,膽囊的功能？,(1)儲存膽汁 (2)

5、濃縮膽汁(3)分泌粘液 (4)排空,膽石的分布？,1）膽囊結石 2）肝外膽管結石 3）肝內膽管結,B超檢查前，護理上怎樣配合？,,B超檢查 ：叮囑病人檢查前1日進無油素食，檢查日空腹，使膽囊充盈利于顯影。,病理及發(fā)病機制,膽結石的形成：（1）膽囊感染：由于各種原因所至的膽汁滯留，細菌或寄生蟲入侵膽道而至感染。 （2）代謝異常：膽汁內的主要成分分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下，保持相對高的濃度而又成溶解狀態(tài)，按

6、一定的比例組成，其中膽固醇一旦代謝失調，可析出結晶，沉淀為膽固醇結石。占結石總數50%。病理： 膽囊結石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁淤滯也利于結石形成。,臨床表現,癥狀：常在飽餐，進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴惡心，嘔吐，厭食，發(fā)熱，黃疸等。體征：右上腹有壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性可

7、在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。,與疾病相關的健康史及生活史,飲食：高糖、高膽固醇、高脂肪膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等口服避孕藥肥胖膽囊及膽道感染者遺傳,治療措施？,治療：一級護理，低脂飲食，補液，抗炎，解痙及完善相關檢查等對癥治療。擇期手術。,病員于11月22日上午在全麻下行膽囊切除術、膽總管切開取石術、T管引流術。手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹肋緣下斜切口約10cm依次切開入腹，術中見：膽囊腫大，約4.5X8.0cm大小，膽

8、總管增粗，約1.2cm，膽總管及膽囊內均可捫及結石。行常規(guī)膽囊切除術，術后切開膽囊，內有0.6cm結石幾枚。切開膽總管，內見大小不一的結石，最大的1.0X0.8cm。取出結石，行T管引流術。手術順利，術后病員安全回病房。,護理問題 及護理措施？,焦慮、恐懼 與環(huán)境的陌生，與疼痛，擔心手術及術后預后有關，及手術所產生的費用。 ---措施：介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護士，同室病友，及講解結石病的病因及

9、手術的重要性及必要性。心理調適，說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導病人正確處理疾病所致的生活壓力，解除病人及家屬的思想負擔，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。,護理診斷及護理措施,營養(yǎng)失調 體液不足 ：低于機體需要 ，與攝入量不足，消耗增加，惡心嘔吐等有關 —— 密切觀察病情變化，準確記錄引流量，及時補充液體，加強營養(yǎng)。,護理診斷及護理措施,皮膚完整性受損

10、 與皮膚瘙癢，T形管引流液刺激等有關。 ——密切觀察切口敷料，妥善固定引流管，保持通暢，指導病員防管道扭曲，壓迫，避免引流液反流。保持引流管周圍皮膚清潔干燥。,,護理診斷及護理措施,護理診斷及護理措施,疼痛 與炎癥反應刺激，膽道梗阻，感染，手術創(chuàng)傷有關 ——根據疼痛的部位，性質，程度，積極采取護理措施。指導病因活動時用手按壓切口，避免腹內壓增高。明確診斷，遵醫(yī)囑給予止痛劑。,護理診斷及護理措施,體溫升高 與

11、術前感染，術后炎癥反應有關 ——完善相關術前準備，遵醫(yī)囑用抗生素。,護理診斷及護理措施,潛在并發(fā)癥 休克，膽瘺，膽道結石殘留，腹腔感染，肝功能不全等有無發(fā)生 ——根據病情做好術前準備，嚴密觀察病情，病情有變化及時告知醫(yī)生，并積極配合處理。,護理診斷及護理措施,知識缺乏 缺乏膽道結石的相關知識及手術療效。 措施：指導病人及家屬增加對疾病的認識，如講解、發(fā)宣傳資料等，讓病人和家屬了解膽道結石的病

12、因、臨床表現、診斷與治療方法、手術的意義及重要性，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。,非手術治療護理措施？,非手術治療護理措施,1 心理護理 ， 臥床休息 。2 病情觀察：密切觀察生命體征變化，有無體溫升高，腹痛加重，出現黃疸，或黃疸加重，及時配合醫(yī)生治療。3 解痙止痛： 遵醫(yī)囑予阿托品，東莨菪堿等。4 飲食與輸液 ：指導病員進食低脂，高熱量，高維生素，易消化的飲食，不能進食，給予靜脈營養(yǎng)。5 抗感染 ： 遵

13、醫(yī)囑給予抗生素，甲硝唑等。,手術治療的護理措施？,手術治療的護理措施,術前指導：1.宜進清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時補充維生素B、C、K。2.黃疸出現皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑應用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。3.術前禁煙，以減少肺部感染的機會。4.特殊檢查。5、講解有關手術知識及手術后的注意事項,術后指導？,,術后指導,1.術后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。2.術后第二天可試行下

14、床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。3.保持各引流管通暢，勿折、壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。4.飲食：腸蠕動恢復拔除胃管后可進食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B、K的食物。5.T管護理：保持引流管通暢，勿折、壓、脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。,怎么教會病人做有效咳嗽？,采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者

15、坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來,膽囊手術后為什么要早期活動？,增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術后久臥床易靜脈栓塞 。促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成。促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，

16、防止泌尿道感染。,活動時要注意什么？,從術后24小時起，就應該從床上坐起。術后48小時后，就應該努力下床活動。開始時可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時。待身體逐漸恢復后，活動量可適當加大。 活動時用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落,手術中放置T管的目的？,,膽道減壓預防術后膽漏預防術后狹窄及術后經T管處理膽道殘余結石,T管引流的護理？,妥善固定，防止脫落 保持引流通暢 預防感染 觀察記錄T型管引

17、流出膽汁的量、色、性質及有無沉淀物，并記錄24 h膽汁總量。 患者帶管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀 拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉,飲食指導？,術后第1天：腸蠕動恢復后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛

18、奶、豆?jié){。 術后第2天：進流質后如無不適，可進清淡半流質兩天。,術后第4天：進清淡半流質后如無不適主訴，可進普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內臟、魚子。 術后第8天食物

19、中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。 術后1個月飲食可恢復至正常水平。,術后為什么不宜進食牛奶、豆?jié){？,豆?jié){,牛奶是產氣的流質飲食,喝了之后肚子更脹氣,出院指導？,1.保持心情舒暢，通過適當的體育鍛煉恢復膽囊分泌膽汁的功能。2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。3.若出現腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗，如無紅血球和白血球為正常大便，