新生兒無創(chuàng)呼吸

1、危重新生兒呼吸分級(jí)管理之非侵襲性呼吸支持王來栓復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,1972年如何搶救1kg重的早產(chǎn)兒,三胞胎出生：體重分別是880g, 1100g, 1280g當(dāng)時(shí)只有一個(gè)值班醫(yī)生，沒有窒息復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)沒有呼吸機(jī)等呼吸支持設(shè)備主治醫(yī)生問哪個(gè)患兒看起來更好一點(diǎn)（重點(diǎn)搶救）？1100g的那個(gè)這個(gè)患兒采用人工球囊正壓通氣一晚上，另外兩個(gè)常規(guī)吸氧第二天三個(gè)全部死亡,2007年如何搶救1kg重的早產(chǎn)兒,患兒出生前復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)已經(jīng)準(zhǔn)備好

2、所有的搶救設(shè)備復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)都經(jīng)過嚴(yán)格的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)呼吸機(jī)也都處于備用狀態(tài)各種靜脈營養(yǎng)、抗生素、生命支持技術(shù)都具備基本上每一個(gè)象這樣的孩子都能搶救成活，且不留后遺癥,不同國家新生兒死亡率比較(1950-2010),過去半個(gè)世紀(jì)是呼吸支持的世紀(jì)！,1960s - NICU (新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房建立)1990s - 肺表面活性物質(zhì) - 產(chǎn)前地塞米松使用 - 高頻通氣

3、 - 一氧化氮吸入2000s -新法復(fù)蘇，觸發(fā)機(jī)械通氣 - ECMO,呼吸支持的發(fā)展(50年來),無呼吸支持階段（最早）無創(chuàng)呼吸支持階段簡易有創(chuàng)呼吸支持階段現(xiàn)代無創(chuàng)呼吸支持階段 優(yōu)化的呼吸管理階段個(gè)體化序貫優(yōu)化的呼吸管理階段（最近）。。。。,NICU有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣使用情況變化趨勢,無創(chuàng)通氣,呼吸治療方法的演變和延伸,器官支持治療,,器官替代治療,器官替換治療

4、,,,機(jī)械通氣:無創(chuàng)和有創(chuàng),ECMO，干細(xì)胞治療BPD,肺移植/心肺聯(lián)合移植,21世紀(jì)新生兒醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn),PVL、IVHROPBPDNEC,Why?What?When?How?Where?????,無創(chuàng)呼吸支持？,有創(chuàng)？無創(chuàng)呼吸支持？,生理性呼吸非侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial a

5、irway侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）,沒有無創(chuàng)的呼吸支持，只是有創(chuàng)的結(jié)局和程度不同,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,呼吸支持設(shè)備,,,O2,,,,,,,,,O2,O2,,,,,Hb（載體）,O2,,,,,,,,O2,,,,,,,,,,,,,供氧過程（呼吸系統(tǒng)、動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管）,,利用氧,,1,1,1,,,,,

6、,呼吸中樞(發(fā)號(hào)施令),肺（氧合，O2）,肺（換氣，CO2）,心臟(輸油管道),團(tuán)隊(duì)協(xié)作，各司其職,正常的呼吸功能調(diào)節(jié),腦干呼吸中樞：啟動(dòng)節(jié)律呼吸，控制呼吸節(jié)律和深度正常胸腔內(nèi)為負(fù)壓，吸氣是呼吸中樞調(diào)控下的呼吸肌肉收縮主動(dòng)耗能過程，呼氣時(shí)為被動(dòng)過程安靜或活動(dòng)狀態(tài)下通過交感/副交感神經(jīng)張力的平衡 精準(zhǔn)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律和頻率呼吸系統(tǒng)通過二氧化碳張力的調(diào)節(jié)反饋?zhàn)饔糜诤粑袠卸趸紡埩τ质钦{(diào)節(jié)腦部血管張力和腦血流的關(guān)鍵因素

7、 （腦血管又存在自主調(diào)節(jié)功能）,呼吸支持的分類,肺部原發(fā) 疾病---対因治療舉例：肺外疾病的呼吸支持----對(duì)癥治療 （為救治原發(fā)性提供時(shí)間和可能）舉例：,呼吸支持適應(yīng)癥,呼吸系統(tǒng)本身疾病,RDSMAS重癥肺炎膈疝。。。對(duì)癥/対因治療機(jī)械通氣是目的,呼吸系統(tǒng)之外病變,中樞性呼吸衰竭復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中膿毒血癥。。。。。對(duì)癥治療（為治療原發(fā)病贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)）機(jī)械通氣是手段,吸入氧濃度,吸氣峰壓,吸

8、氣末壓,吸呼比值,流量,平均氣道壓,氧合,呼吸支持氧合功能的實(shí)現(xiàn),每分通氣量,二氧化碳排出,潮氣量,阻力,時(shí)間常數(shù),順應(yīng)性,壓力梯度,呼吸頻率,吸氣時(shí)間,呼氣時(shí)間,吸呼比,吸氣末壓,吸氣峰壓,Open the lung and keep the lung open,呼吸支持通氣功能之實(shí)現(xiàn),呼吸支持目標(biāo)（無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)）,呼吸機(jī)使用的目標(biāo)支持氧的輸送(氧合)和二氧化碳的排出(通氣)防止呼吸機(jī)疊加（導(dǎo)致）損傷

9、， 減少（避免）已有的肺損傷氣壓傷容量傷生物傷插管傷促進(jìn)正常肺發(fā)育使用呼吸機(jī)的最高境界是不用呼吸機(jī),新生兒呼吸支持觀念的改變？（呼吸支持可以治病也可致?。?肺保護(hù)性通氣策略現(xiàn)在注重多臟器保護(hù)肺保護(hù)性通氣策略腦保護(hù)性通氣策略重要臟器保護(hù)性通氣策略實(shí)施個(gè)性化的機(jī)械通氣策略,單個(gè)病人呼吸支持的連續(xù)性(序貫呼吸支持),出生復(fù)蘇T-組合,侵襲性機(jī)械通氣,CPAP非侵襲性通氣,鼻塞高流量非侵襲性通氣,低流量氧療,2

10、6周，540g早產(chǎn)兒NICU60天內(nèi)有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸支持的組合使用,呼吸支持方法和階段性（分級(jí)管理）,疾病好轉(zhuǎn)，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,呼吸支持目的的統(tǒng)一性：氧合和通氣最大化，損傷最小化,治病最大化,,致病最小化,同一目的下的方法選擇是藝術(shù)（難點(diǎn)）,疾病好轉(zhuǎn)，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,同一目的下方法選擇：目的和方法的統(tǒng)一,早產(chǎn)兒RDS無創(chuàng)-常頻-高頻高頻-常頻-無創(chuàng)常頻-高頻-無創(chuàng)常頻-無創(chuàng)-高頻

11、高頻-無創(chuàng)-常頻,目的改善RDS患兒氧合和通氣（最大化）+保護(hù)肺和其他臟器（損傷最小化）（偽命題）,同一目的下方法選擇：目的和方法的統(tǒng)一,單選：飛機(jī)，火車，汽車自行車，步行多選：飛機(jī)-汽車-步行 火車-汽車-步行 飛機(jī)-火車-自行車 汽車-飛機(jī)-火車 。。。。。,目的最短時(shí)間最省錢的方法上海-南陽(偽命題),為什么要無

12、創(chuàng)（非侵襲性）呼吸支持？,侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性大）非侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性小）假設(shè)非侵襲性呼吸支持能夠達(dá)到或替代有創(chuàng)呼吸支持的效果，那么有創(chuàng)呼吸支持還需要用嗎？要證實(shí)非侵襲性呼吸支持具有和有創(chuàng)呼吸等效或相似效果，同時(shí)副作用（致病性）更低。,同一目的下的方法選擇是藝術(shù)（難點(diǎn)）,疾病好轉(zhuǎn)，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,呼吸支持方法和階段性（分級(jí)管理）,早期使用無創(chuàng)呼吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用,盡早轉(zhuǎn)換無創(chuàng)呼

13、吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用,無創(chuàng)呼吸損傷小,有創(chuàng)呼吸損傷大,非侵襲性呼吸支持,可變氣道壓,穩(wěn)定氣道壓,CPAP,鼻導(dǎo)管,可變氣流CPAP,持續(xù)氣流CPAP,氣泡CPAP,傳統(tǒng)CPAP,高流量,低流量,nHFV,nBIPAP,nIPPVnSIPPV,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Interfaces for Non-Invasive （非侵襲性呼吸支持界面）High-Fl

14、ow Cannula （高流量導(dǎo)管）NP Tube （鼻塞導(dǎo)管）Prongs （鼻塞）Long prong （長鼻塞）Bi-Nasal Prongs （雙鼻塞）Nasal Mask （鼻罩）,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Bet

15、h Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Case report Oral con

16、tinuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant, H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F142F143 doi:10.1136/adc

17、.2009.170084,37,NIPPV的優(yōu)缺點(diǎn)（所有無創(chuàng)呼吸）,優(yōu) 點(diǎn)保留氣道加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機(jī)可間斷使用，家庭使用和長期使用減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用,缺 點(diǎn)吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸胃腸脹氣面部損傷不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充

18、分,38,NIPPV的并發(fā)癥（并非無創(chuàng)）,氣壓傷；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；吞氣癥；胃內(nèi)容物的吸入；通氣不足需氣管插管。,39,NIPPV的禁忌證,心跳、呼吸驟停者 氣胸 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如休克、嚴(yán)重心律失常） 需要保護(hù)氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征） 非CO2儲(chǔ)留引起的意識(shí)障礙者 近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者,,,病人,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué),,基因，分子，細(xì)胞,RCT，Cohort Study

19、, Case-control研究結(jié)果,,,病理生理機(jī)制,,病因、診斷、治療、預(yù)后,微觀（個(gè)體）,宏觀（群體）,醫(yī)生,,,,,(各種形態(tài)、功能的檢測方法),(流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)),,,,,,,臨床治療決策制定的過程,總 結(jié),早期、輕度呼吸困難：普通吸氧普通吸氧后仍有呼吸困難：積極無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣仍有呼吸困難：常頻機(jī)械通氣常頻通氣參數(shù)較高：高頻機(jī)械通氣高頻機(jī)械通氣仍不能維持：體外膜肺撤機(jī)拔管后：改為無創(chuàng)通