術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理措施初探錢自亮

1、術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛的管理措施,湖南省第二人民醫(yī)院麻醉科錢自亮,,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！目前認(rèn)為手術(shù)以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)了進(jìn)食時(shí)間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。 但由于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術(shù)后鎮(zhèn)

2、痛的開展帶來一定的困難。,,2008年8月——2010年4月：術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式： PCEA PCIA鎮(zhèn)痛泵藥： 1、 阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻藥：羅哌卡因、布比卡因 3、NSAID：氟吡咯芬酯,,術(shù)后鎮(zhèn)痛——我們的目標(biāo)是什么？ 止痛 增加術(shù)后康復(fù)的滿意度 降低慢性疼痛發(fā)生率 改善預(yù)后 減少住院成本,,有觀點(diǎn)認(rèn)為： 將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對(duì)待 當(dāng)重度

3、疼痛超過24h以上就會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，疼痛>1年，就會(huì)發(fā)生抑郁,,收集2008年08月—2010年04 月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行PCA（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為A、B二組： A組為2008年08月—2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3145例，B組為2009年06月—2010年04月采用

4、規(guī)范化管理后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。,,鎮(zhèn)痛方法 （1）個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用PCEA；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用PCIA。PCEA以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.1mg為主，PCIA以舒芬太尼0.1mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷大小配置個(gè)性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100m

5、l）。,,（2）管理措施： ①主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制：制定鎮(zhèn)痛計(jì)劃，術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)、科室24小時(shí)聯(lián)系電話，并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1,表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表,,,②麻醉護(hù)士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負(fù)責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報(bào)。,表2

6、 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表,,③科室配備移動(dòng)電話，白天由麻醉護(hù)士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實(shí)行24小時(shí)全天候聽診。 ④科內(nèi)每天晨會(huì)上由麻醉巡診護(hù)士報(bào)告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況，由主麻醫(yī)生決定是否進(jìn)一步處理。 ⑤規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以二聯(lián)或三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg或恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景輸注，改PCA； c.鎮(zhèn)痛不全：改

7、參數(shù)。,結(jié) 果,1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，A、B組無明顯差異（表3）。 表3 二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況,,2. 在術(shù)后48小時(shí)對(duì)二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查，B組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度均明顯高于A組；B組對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于A組（表4）。,表4 二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認(rèn)知度,,3.A組在術(shù)后拔除

8、鎮(zhèn)痛泵時(shí)對(duì)患者在4小時(shí)、8 小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)分，B組在麻醉護(hù)士進(jìn)行回訪時(shí)即時(shí)對(duì)患者在4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)分。B組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，A、B二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。,表5 二組的術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的安靜和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛（VAS評(píng)分）、鎮(zhèn)靜效果,,4.對(duì)AB兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進(jìn)行處理，采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理，采用規(guī)范化管理

9、措施以后由麻醉巡診護(hù)士進(jìn)行處理。2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理則比較及時(shí)。超過2小時(shí)則為不及時(shí)。B組副作用處理明顯比A組及時(shí)，且有效率明顯提高（表6）。,表6 副作用的處理效果,術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度,PCA是關(guān)乎麻醉科聲譽(yù)的一項(xiàng)重要事業(yè)科主任（副主任）管理制——制定常規(guī)質(zhì)控，知識(shí)更新主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制——制度鎮(zhèn)痛計(jì)劃和負(fù)責(zé)醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果麻醉專職護(hù)士巡診制——巡視鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報(bào)。24h聽診制：科室移動(dòng)電話由

10、麻醉專職護(hù)士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù)，隨時(shí)處理鎮(zhèn)痛中的問題。,質(zhì) 控,科內(nèi)早交班，每天1次科內(nèi)質(zhì)控會(huì)，每月1次,,外科醫(yī)護(hù)的支持是關(guān)鍵及時(shí)解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題：有問題，隨時(shí)找麻醉科確保鎮(zhèn)痛效果解決好惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全兩大問題及時(shí)溝通（科際之間）,宣 教,1.麻醉專職護(hù)士的培訓(xùn)2.針對(duì)患者及家屬：術(shù)前：宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛知識(shí)。術(shù)后：床旁宣教使用方法及求助方法。,,新的管理制度（措施）