流行性感冒急診科孔祥照

1、流行性感冒,Influenza,廣州市中醫(yī)醫(yī)院急診科 孔祥照,流行性感冒 - 定義,流行性感冒（influenza，簡稱流感），是由流感病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，以冬春季多見，臨床以高熱、乏力、顯著的頭痛、全身肌肉酸痛等全身中毒癥狀重，而呼吸道癥狀較輕為特征。是人類面臨的主要公共健康問題之一。流感病毒容易發(fā)生變異，傳染性強，常引起流感的流行。,病原學(xué),流感病毒屬正粘液病毒科，呈球形或細(xì)長形，直徑80～120nm，核酸為單

2、股RNA。其病毒顆粒結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分為三層外層：兩種表面抗原中層：基質(zhì)蛋白（M）內(nèi)層：核衣殼，由病毒基因組和核糖蛋白（NP）組成,流行性感冒 - 流感ABC,根據(jù)核糖蛋白抗原不同，分為甲、乙、丙三種：甲型（A型）：最常見，可廣泛流行及人畜共患，病毒因不定時的基因突變而衍生新品種。 乙型（B型）：也會流行，癥狀較A型輕，無再分亞型。丙型（C型）：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型。乙型和丙型流感相對較少，且僅感染人類。,流感

3、病毒不斷引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易發(fā)生變異所致，抗原變異幅度的大小直接影響流感流行的規(guī)模。,流感病毒的變異,抗原漂移 （antigenic drift）,抗原轉(zhuǎn)換（antigenic shift）,編碼表面抗原（HA、NA）基因點突變累積導(dǎo)致抗原位點的改變，屬量變，變異幅度小，結(jié)果往往引起流感局部的中、小型的流行。,由于基因組重排導(dǎo)致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大，如H1N1轉(zhuǎn)換成H2N2，H2N2轉(zhuǎn)換成H3N

4、2等，轉(zhuǎn)換的結(jié)果常引起流感的世界性大流行。,甲型最易——HA和NA的變異,抵抗力 對熱敏感，100℃1分鐘即可滅活，對干燥、紫外線、甲醛、乙醚、乙醇及常用消毒藥很敏感。冷凍干燥后可長期保存。在pH6.5-7.9間最穩(wěn)定，不耐酸。 一般抗生素對流感病毒無效 致病性 甲型 人類和多種動物 乙型 感染 人 丙型 人和豬（致病性較弱）,,,,,,,發(fā)病機制,流感病毒經(jīng)呼吸道吸入后，侵

5、犯纖毛柱狀上皮細(xì)胞，并在此復(fù)制，引起上呼吸道癥狀，并在上皮細(xì)胞變性壞死后排除較多量的病毒，隨呼吸道分泌物排出引起傳播流行。,病理特征,流感病毒感染將導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染癥狀，當(dāng)病毒蔓延至下呼吸道，則可能引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎。,1、傳染源：流感患者及隱性感染者為主要傳染源。發(fā)病后1~7天有傳染性，病初2~3天傳染性最強。豬、牛、馬等動

6、物可能傳播流感。2、傳播途徑：空氣飛沫傳播為主，其次是通過病毒污染的茶具、食具、毛巾等間接傳播，密切接觸也是傳播流感的途徑之一。 3、易感人群：普遍易感，感染后有一定的免疫力。三型流感之間、甲型流感不同亞型之間無交叉免疫，可反復(fù)發(fā)?。煌粊喰偷淖兎N之間有一定交叉免疫力。,流行病學(xué),4、流行特征：1）流行特點：突然發(fā)生，迅速蔓延，2-3周達(dá)高峰，發(fā)病率高，流行期短，大約6-8周，常沿交通線傳播。2）一般規(guī)律：先城市后農(nóng)村，先集體

7、單位，后分散居民。 　甲型流感：常引起爆發(fā)流行，甚至是世界大流行，約2-3年發(fā)生小流行1次，根據(jù)世界上已發(fā)生的幾次大流行情況分析，一般10-50年發(fā)生一次大流行。 　乙型流感 :呈爆發(fā)或小流行，丙型:以散發(fā)為主。3）流行季節(jié)：四季均可發(fā)生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見到流感流行。,流行病學(xué),全球流感流行的特征 20世紀(jì)以來已發(fā)生的4次流感世界性大流行均由甲型流感引起，有3次起源于我國。大流行期間，流感的發(fā)病率高，傳播速度

8、快。 多數(shù)情況下，新的亞型出現(xiàn)以后，舊的亞型即不再在人群中流行。,臨床表現(xiàn),潛伏期為數(shù)小時至4天，一般為1～3天,1.最常見，以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39～40℃，持續(xù)4-7d；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、全身不適及納差等。呼吸道癥狀則輕微。體檢呈急性熱病容，患者面頰潮紅、眼結(jié)膜、咽部輕度充血，肺部聽診多為正常。 2.中毒癥狀的嚴(yán)重程度與體溫高低有關(guān)。3.發(fā)熱1-2天達(dá)高峰，3-4天熱退，退熱后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但

9、病后乏力感往往持續(xù)1-2周后才能完全康復(fù)。,一、典型流感,二、輕型流感,癥狀輕，發(fā)熱不高，病程2-3天。類似普通感冒而易被忽視。呼吸道癥狀并不顯著。,可由單純型轉(zhuǎn)為肺炎型，或直接表現(xiàn)為肺炎型，系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起。病程長達(dá)3～4周。病死率高（約為50％），多因呼吸機循環(huán)衰竭于5-10天內(nèi)死亡。 主要發(fā)生于有潛在的肺部及心臟疾病患者、孕婦、嬰幼兒及老年人、免疫缺陷者。 患者病初似典型流感

10、，1-2天后病情加重，高熱持續(xù)不退，迅速出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、劇咳、有少量泡沫痰或泡沫黏液痰、或痰中帶血。體檢雙肺呼吸音低，滿布濕羅音。 胸片見肺部雙側(cè)呈散在性絮狀陰影，由肺門向四周擴散。,三、肺炎型流感（流感病毒性肺炎）,中毒性流感：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)損害為特征。表現(xiàn)為高熱不退，血壓下降，譫妄、驚厥、腦膜刺激征等腦炎腦膜炎癥狀。胃腸炎型流感：少見，以腹瀉、腹痛、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。,其他類型流感,1、呼吸系

11、統(tǒng)：細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、肺炎。2、Reye’s綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為12~16歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。3、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎。,并發(fā)癥,1、血象：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞增高，若合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞上升。 2、病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）：可從鼻咽部、氣管

12、分泌物中直接分離流感病毒。 3、血清抗體檢測（回顧性診斷）：患者早期（發(fā)病3天內(nèi)）和恢復(fù)期（2~4周后）雙份血清檢查，抗體效價呈四倍增高為陽性。 4、核酸檢測（早期診斷）：反轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）直接檢查患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，快速、敏感、特異。5、流感A+B抗原檢測（早期診斷）：呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞）。對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽

13、性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。,輔助檢查,診斷依據(jù),,常規(guī)(三大常規(guī)、生化常規(guī)) 病原學(xué)檢查（病毒分離、抗原、核酸） 免疫學(xué)檢查(血凝抑制、補體結(jié)合、ELISA),流行病學(xué)資料流行時間、接觸史、短時間出現(xiàn)較多數(shù)量的相似患者,典型的臨床表現(xiàn),確診標(biāo)準(zhǔn),,具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感：（一）

14、流感病毒核酸檢測陽性。（二）流感病毒快速抗原檢測陽性，需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,鑒別診斷,治療,臥床休息、多飲水。高熱及中毒癥狀重者應(yīng)給氧和補充液體。給與易消化的流食或半流食，密切觀察病情變化,一般治療,無特效治療，以對癥和支持治療為主,抗病毒治療,對癥治療,退熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔。兒童避免用阿司匹林，易

15、誘發(fā)REYE’S綜合征。鎮(zhèn)痛、止咳、祛痰。重癥病例給予相應(yīng)的器官功能支持。,目前尚無確切有效的抗病毒藥物M2離子通道阻滯劑（僅對甲流有抑制作用）：金剛烷胺（amantadine)、甲基金剛烷胺(rimantadine)。神經(jīng)氨酸酶抑制劑（甲乙流感均有活性）：奧司他韋（達(dá)菲，oseltamivir）75mg bid，療程5-7天。,抗菌藥物治療,繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用。,《諸病源候論·時氣病諸候》：“因歲氣不和，溫涼失節(jié)，人感

16、乖戾之氣而生病者，多相染易”，認(rèn)識到有的感冒有流行性、傳染性。隨著溫?zé)岵W(xué)的發(fā)展，清代林佩琴《類證治裁》一書提出“時行感冒”之名。時行感冒特點：廣泛流行、傳染力強、癥狀重，多實證、熱證。,中醫(yī)診療,1.風(fēng)熱犯衛(wèi)（1）主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。（2）舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。（3）治法：疏風(fēng)清熱。（4）方藥：銀翹散加減。（5）常用中成藥：銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。,中醫(yī)診療,

17、2.風(fēng)寒束表（1）主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無汗。（2）舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤。（3）治法：辛溫解表。（4）方藥：麻黃湯加減。（5）常用中成藥：九味羌活顆粒。,中醫(yī)診療,3.熱毒壅肺（1）主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、氣短喘促；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。（2）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。（3）治法：清肺解毒。（4）方藥：麻杏石甘湯加減。（5）常用中成藥：連花清瘟膠囊、

18、醒腦靜注射液等。持續(xù)高熱，神昏譫語者加服安宮牛黃丸。,中醫(yī)診療,4.暑濕（嶺南地區(qū)多濕多熱）（1）主癥：發(fā)于夏季，發(fā)熱，汗出熱不解，面垢，鼻塞流濁涕。兼癥：頭昏重脹痛，身重倦怠，心煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤。（2）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈濡數(shù)。（3）治法：清暑祛濕解表。（4）方藥：新加香薷飲加減。,中醫(yī)診療,5.正虛邪陷（1）主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚干燥，四肢不溫或逆冷，

19、口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱。（2）治法：扶正固脫。（3）基本方藥：偏于氣虛陽脫者選用參附湯加減（人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉）、參附注射液、參芪扶正注射液；偏于氣虛陰脫者可選用生脈散加減（紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草）、生脈注射液、參麥注射液。,中醫(yī)診療,（一）管理傳染源 早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離，早治療呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失（二） 切斷傳播途徑 1. 流行期間，

20、避免集會或集體娛樂活動，老幼病殘易感者少去公共場所，注意通風(fēng)，必要時對公共場所進(jìn)行消毒2. 醫(yī)護(hù)人員戴口罩、洗手、防交叉感染3. 患者用具及分泌物要徹底消毒,預(yù)防,（三） 疫苗預(yù)防 流感滅活疫苗（全病毒3價疫苗）：效果較好，接種對象為老人、兒童、嚴(yán)重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接觸患者的人員；接種時間為每年10-11月中旬，每年接種1次，2周可產(chǎn)生有效抗體。下列情況禁用：對雞蛋過敏者；急性傳染病患者，精神病患者，妊娠早期，6個

21、月以下嬰兒。流感減毒活疫苗（單價疫苗）：采用噴鼻法接種,預(yù)防,（四） 抗病毒藥物預(yù)防 用于易感人群可能感染而未發(fā)病者，金剛烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；對甲型流感有一定預(yù)防作用，對乙型流感無效。藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的高合并癥風(fēng)險人群的緊急臨時預(yù)防措施。應(yīng)選擇對流行毒株敏感的抗病毒藥物作為預(yù)防藥物，療程應(yīng)由醫(yī)師決定，一般1-2周。對于那些雖已接種疫苗但因各種原因?qū)?/p>