愛愛醫(yī)資源婦科圍手術(shù)期血栓栓塞性并發(fā)癥的診斷和防治

1、病例一,王春榮，C755920，64歲，體重70 kg，身高1.65 m入院診斷:左卵巢囊腫，高血壓病，慢性淺表性胃炎 2009年6月5日以左卵巢囊腫在全麻下行LAVH及雙附件切除。病理示左卵巢單純囊腫。術(shù)中出血50 ml，用時(shí)80分鐘。因患者術(shù)中通氣功能差，麻醉總計(jì)用時(shí)150分鐘。術(shù)前用妥塞敏1.0克，當(dāng)日回病房后用妥塞敏1.0克。,病例一,術(shù)后第1天凌晨5點(diǎn)至6點(diǎn)間陰道引流較多（200 ml），予立芷雪1 KIU入液、1 KI

2、U入壺。當(dāng)日晚間19:00患者訴心悸、胸悶、憋氣，查氧飽和度84％內(nèi)科會(huì)診考慮急性心功能不全，予速尿后患者癥狀緩解不明顯。當(dāng)日兩次查心肌酶譜無明顯升高，ECG與術(shù)前比較無變化，考慮肺栓塞，建議CTPA患者術(shù)后一般情況較差，引流較多，予輸血、吸氧等處理后，癥狀明顯緩解,病例一,術(shù)后第3天CTPA提示大面積肺栓塞、左右肺動(dòng)脈騎跨血栓，左上葉前后段、舌段、下葉、右上葉前段、間段、中葉內(nèi)外側(cè)段、下葉基底段均有血栓形成。下肢動(dòng)靜脈超聲提示雙側(cè)

3、脛后靜脈中段血栓形成。當(dāng)日血管外科會(huì)診后予克塞0.4 ml ih q12h及臥床休息、下肢制動(dòng)?？巳傆?jì)用14天術(shù)后第13天重疊使用華法林，調(diào)整INR 2-3。術(shù)后第17天停用克塞、解除下肢制動(dòng)后出院,病例二,田桂芬，1578004，71歲，體重65 kg，身高1.60 m 入院診斷：子宮脫垂（3度），陰道前壁膨出（3度），陰道后壁膨出（1度） 2009年6月2日在全麻下行TVH、骶棘韌帶懸吊、陰道前后壁固定、縫合及修補(bǔ)。手術(shù)

4、出血100 ml，用時(shí)60分鐘，麻醉用時(shí)70分鐘。術(shù)中用立芷雪2 KIU。術(shù)后第1天曾用立芷雪2 KIU入壺,病例二,術(shù)后第1天下午18:00患者下地活動(dòng)后心悸、大汗，無胸悶、憋氣。查心率120-170 bmp，氧飽和度100％。查D-Dimer升高至1509 ug/L，ECG示快速房顫，心肌酶譜正常。內(nèi)科會(huì)診考慮D-Dimer升高與手術(shù)有關(guān)，予持續(xù)吸氧、倍他樂克12.5 mg bid，并建議CTPA術(shù)后第2天因超聲提示膀胱后方血腫，

5、予妥塞敏1.0 克口服bid總計(jì)2天,病例二,術(shù)后第3天CTPA示中葉外側(cè)段亞段肺動(dòng)脈栓塞，下肢動(dòng)靜脈彩超示右小腿肌間靜脈血栓形成。即停用妥塞敏口服。內(nèi)科會(huì)診予克塞0.6 ml ih q12h及臥床休息、下肢制動(dòng)。克塞總計(jì)用12天術(shù)后第9天始重疊華法令，調(diào)整INR 2-3。術(shù)后第15天停用克塞、解除下肢制動(dòng)后出院,概況,靜脈血栓栓塞（Venous thrombo-embolism， VTE ）：包括深靜脈血栓（DVT）/肺栓塞（PTE

6、），是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。是住院及術(shù)后病人死亡或致殘的主要原因。手術(shù)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20倍。婦科手術(shù)：未予預(yù)防，15-40%發(fā)生DVT50% DVT發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，75%發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)到術(shù)后21天。,VTE通常起始于腓腸（小腿）DVT。有DVT癥狀時(shí)，約80%已累及腘窩或更近端靜脈。50%的近端DVT并發(fā)PTE；80~90%的PTE存在DVT，但常無DVT癥狀。癥狀性DVT和PTE常有較大

7、的栓子存在。血栓多發(fā)生于左側(cè)，與解剖相關(guān)，左髂總回流至下腔靜脈的流入角大，同時(shí)受髂總和乙狀結(jié)腸壓迫有關(guān)。,VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià),淤滯,高凝,內(nèi)膜損傷,臥床，旅行，手術(shù)，心力衰竭等,手術(shù)，腫瘤，妊娠/避孕藥，ATIII，APC，PS，APS等,創(chuàng)傷，手術(shù)，既往 DVT等,外科手術(shù)中DVT發(fā)生率,急性DVT癥狀和體征,下肢近端DVT 小腿DVT 大腿部或腓腸肌

8、不適 腓腸肌疼痛 水腫 （與健側(cè)相差>3cm） 腓腸肌壓痛 皮膚溫度升高 組織腫脹 皮膚紅斑 ＋/－水腫 沿受累靜脈徑路壓痛 束狀物極少見 束狀物 淺靜

9、脈擴(kuò)張 淺表側(cè)枝靜脈隆起,有癥狀的DVT僅占約20%！,初發(fā)DVT的診斷,下肢深靜脈彩超：無創(chuàng)檢查，股、腘和腓腸靜脈分叉部位，近端靜脈壓閉試驗(yàn)陽性。對(duì)于近端和遠(yuǎn)端DVT的敏感性分別為95%和73%，總的特異性96%。靜脈造影：有創(chuàng)檢查，腔內(nèi)充盈缺損 。,初發(fā)DVT的排除,血D二聚體（D-dimer）：正常，陰性預(yù)測(cè)值98.4% 。敏感性99%、特異性45%。靜脈超聲：無異常。靜脈造影：所有深靜脈無充盈缺損。靜脈阻抗體積描

10、計(jì)法：在大腿部位袖帶加壓并排氣減壓后靜脈回流無異常。無創(chuàng)檢查，特異性低，陰性預(yù)測(cè)值97%。,DVT相關(guān)影像學(xué)檢查,深靜脈多普勒超聲(DVUS)下肢深靜脈核素顯像(RDV)CT靜脈造影(CTV)磁共振靜脈造影(MRV)肢體阻抗容積圖(IPG)X線靜脈造影(CV),,急性PE癥狀和體征,呼吸困難：不明原因胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咯血暈厥其他：煩躁不安、焦慮輕重不一！無特異性！,發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促

11、、 干濕啰音、低氧血癥肺血管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心動(dòng)過速、 心律失常、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停,輔助檢查,血漿D-Dimer測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）和肺功能檢查（PFT）心電圖（ECG）X線胸片（CXR）超聲心動(dòng)圖（UCG）,CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)核素肺通氣/灌注顯像(V/Q

12、)磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影(PAA),疑診PTE,確診PTE,,,D-dimer,纖維蛋白降解產(chǎn)物；測(cè)定方法：ELISA (500ug/L) 定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)乳膠實(shí)驗(yàn)敏感性高（95~100%），特異性低（40~43%）除外診斷價(jià)值大，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99%以上在下列疾病可異常升高，對(duì)確立PTE-DVT價(jià)值不大急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù),ABG & PFT,,ABG：80%急性PT

13、E出現(xiàn)PaO2 ↓、 PaCO2↓、PA-aO2↑PFTs：肺泡無效腔（ VD ）異常增高，潮氣末二氧化碳分壓 （ET-CO2）減低。,ECG,既不特異，也不敏感！動(dòng)態(tài)觀察竇性心動(dòng)過速：最常見，30%～63%。ST-T改變：V1 ～V4、Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置（對(duì)稱性 似“冠狀T”改變）及ST段異常。SⅠQⅢTⅢ僅

14、 12%（Ⅰ導(dǎo)S波加深＞1.5mm，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q 波及T波倒置）。完全或不完全RBBB、肺型P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位。房早、室早、房顫、房撲、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。完全正常：10% ～25%。,CXR,肺動(dòng)脈阻塞征象：westermark征。肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動(dòng)脈干增寬、肺動(dòng)脈段突出、右心室擴(kuò)大。肺組織繼發(fā)改變：hampton征，駝峰征，肺不張或膨脹不全

15、，橫膈抬高，胸腔積液。,UCG,,,,直接征象：主肺動(dòng)脈、左右動(dòng)脈血栓。間接征象：右室功能障礙、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度 降低、右心室和/或右心房擴(kuò)大、右 心室橫徑/左心室橫徑增大、右房室 內(nèi)血栓 、室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常、左 室腔變小等。,CTPA PE診斷

16、方法的革命,V/Q顯像,功能性檢查，敏感性高，特異性低。,,1.PTE高度可能：至少兩個(gè)或更多肺段大小的局部肺灌注缺損而肺通氣顯像良好，如臨床PTE高度可疑，可診斷PTE。2.正?；蚪咏＃嚎膳懦齈TE。3.非診斷性異常：介于兩者之間，不能診斷和排除PTE。,MRPA,,PTE二線檢查方法,可用于有腎功能嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏者。,PAA,金標(biāo)準(zhǔn),直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象：肺動(dòng)脈造影劑

17、流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg，或較平時(shí)下降≥40mmHg 持續(xù)時(shí)間＞15min，排除其它致血壓下降原因解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞≥2個(gè)肺葉，或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅

18、度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑,一般處理,高度疑診或確診急性PTE患者監(jiān)護(hù)：生命體征、ECG、ABG絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染急性大面積PTE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者）：入ICU準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺對(duì)癥處理鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素,急救措施,低氧血癥：氧療；機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣為主，注意血流動(dòng)力學(xué)急性肺心病合并低血壓或休克：多巴酚丁胺

19、3.5～10ug（kg.min）多巴胺 5～10ug（kg.min）可與間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等聯(lián)用。PTE患者80%的死亡在發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生！,DVT的處理,急性期絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，位置高出心臟平面20～30厘米。注意保暖，床上活動(dòng)避免動(dòng)作過大。禁止按摩患肢。戒煙，進(jìn)食低脂且富含維生素飲食，保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而影響下肢靜脈回流。臥床休息的時(shí)間為10天左右，開始起床活動(dòng)

20、時(shí)，需穿彈力襪。根據(jù)血栓形成位置，彈力襪使用時(shí)間不同，小腿肌肉靜脈層血栓形成可用1～2周，而髂—股靜脈血栓至少使用3個(gè)月，最好長(zhǎng)期使用，以保護(hù)淺靜脈和交通靜脈的瓣膜功能?；謴?fù)期患者應(yīng)逐漸增加行走距離和下肢活動(dòng)，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)枝循環(huán)的建立。,VTE患者治療方法的選擇,VTE初始抗凝治療,肝素靜脈、足量應(yīng)用。首劑75 U/kg靜推，繼之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后測(cè)APTT并調(diào)整給藥速度。肝素水平：0

21、.2 - 0.4 U/ml，APTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5 - 2.5倍。用藥至少5天（5 - 10天），口服華法令I(lǐng)NR達(dá)到治療水平連續(xù)2天以上。,VTE初始抗凝治療,LMWH：分子量?。ㄆ骄?000左右），半壽命較長(zhǎng)（6 - 8 h）。皮下注射易吸收，使用方便。不延長(zhǎng)APTT、勿需監(jiān)測(cè)APTT。出血并發(fā)癥較少，較安全。肝素誘發(fā)的血小板減少（HIT ）和骨質(zhì)疏松亦少見。,VTE初始抗凝治療,LMWH依照體重大小，克賽1mg（

22、100U）/kg，每日1 - 2次皮下注射給藥。治療濃度為抗FXa 0.5 - 2U/ml。LMWH至少使用5天。療效與肝素相當(dāng)。,VTE的長(zhǎng)期治療,口服抗凝藥物 - 華法令起始劑量3～5mg，維持量2.5～5.0mg/d停用肝素前3 - 5天開始給藥；用藥3天后開始監(jiān)測(cè)，每日1次，待達(dá)標(biāo)（2～3）并至少維持2天后每1 ～2周1次，長(zhǎng)期治療每4周1次。出血并發(fā)癥予維生素K1 10mg 皮下或靜脈注射。皮下注射肝素，625

23、0 U、2次/日。皮下注射LMWH，1 - 2次/日。,口服抗凝劑的療程,一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素首次發(fā)生VTE3個(gè)月初次發(fā)病的特發(fā)性VTE 6~12個(gè)月/長(zhǎng)期VTE合并惡性腫瘤 長(zhǎng)期復(fù)發(fā)性VTE 長(zhǎng)期 具有原發(fā)危險(xiǎn)因素首次發(fā)病VTE

24、 12個(gè)月至少發(fā)生過2次PTE或DVT 長(zhǎng)期甚至終身抗磷脂抗體陽性 長(zhǎng)期甚至終身具有2個(gè)以上易栓危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期甚至終身深靜脈血栓后綜合征

25、 長(zhǎng)期甚至終身放置腔靜脈濾器 長(zhǎng)期甚至終身,VTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,John D D et al. Prevention, diagnosis, and treat

26、ment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):759-75.,Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: a systemic reviewGynecol Oncol, 2007;105(3):81

27、3-9研究目的：在接受盆腔惡性腫瘤手術(shù)的老年患者中靜脈血栓栓塞性事件（VTE）的發(fā)病情況以及最佳預(yù)防方案結(jié)論所有婦科惡性腫瘤患者均應(yīng)接受VTE預(yù)防性治療。肝素、低分子肝素和連續(xù)壓迫裝置是有效、安全的，尚無證據(jù)表明療效是否有差異。,Anticoagulant and aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynecological surg

28、eryCochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003679研究目的：華法令、肝素和阿司匹林預(yù)防重大婦科手術(shù)后VTE的有效性結(jié)論在沒有禁忌證的前提下，建議所有重大婦科手術(shù)的患者接受預(yù)防性抗凝治療就預(yù)防深靜脈血栓，肝素和低分子肝素具有同等療效口服華法令較安慰劑能顯著減少DVT沒有證據(jù)表明華法令、肝素或阿司匹林能減少肺栓塞發(fā)生率,Prolonged thromboprophylaxis wi

29、th low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgeryCochrane Database Sys Rev 2009;(1):CD004318研究目的：重大腹部或盆腔手術(shù)后，延長(zhǎng)低分子肝素（LMWH）治療在預(yù)防遠(yuǎn)期VTE方面的有效性和安全性對(duì)照：僅在住院期間應(yīng)用預(yù)防性抗血栓治療結(jié)論延長(zhǎng)LMWH治療（達(dá)術(shù)后1月），可顯著降低VTE發(fā)生率（14.3% vs.

30、 6.1%）不增加出血性并發(fā)癥,Anticoagulation for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancerCochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006650研究目的：在確診VTE的癌癥患者中，低分子肝素（LMWH）和口服抗凝藥（華法林和Ximelagatran*）作為長(zhǎng)期治療（

31、15;1年）的有效性和安全性*Ximelagatran – 凝血酶抑制劑結(jié)論在確診VTE的癌癥患者中，LMWH較華法林可顯著降低VTE的復(fù)發(fā)率，但是不顯著改善生存率與華法林相比， LMWH不顯著增加出血和血小板減少的發(fā)生率延長(zhǎng)抗凝治療（Ximelagatran 24mg bid×18月），可減少VTE，但不降低死亡率，也不增加出血率,Anticoagulation for the initial treatment

32、of venous thromboembolism in patients with cancerCochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD006649研究目的：在確診VTE的癌癥患者中，低分子肝素（LMWH）、肝素和fondaparinux*作為初始治療的有效性和安全性*fondaparinux – Xa因子抑制劑結(jié)論對(duì)于確診VTE的癌癥患者，LMWH作為初始治療優(yōu)于肝素，可顯著降低死亡率；