老骨折患者風(fēng)險評估圍手術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

1、呼吸系統(tǒng)常見病癥,一）咳嗽、咳痰,為呼吸系統(tǒng)疾病中最常見癥狀之一。老年 人由于呼吸道功能的改變，常常會出現(xiàn)咳嗽乏力，普液粘稠密不易咳出。,二）胸痛,為臨床常見癥狀。老年人多患有陰塞性肺氣腫，當(dāng)用力咳嗽時，可引起氣胸。,三）呼吸困難,既是常見癥狀又是體征。通過他人觀察判斷呈現(xiàn)的呼吸困難狀態(tài)也稱呼吸困難。 四）咯血 喉以下呼吸道或肺組織的出血經(jīng)口腔咳出，可以從痰中帶血到大量咯血。,五）發(fā)熱,是臨床常見的癥狀之一，主要是因肺部感

2、染而引起，也可因腫瘤組織壞死引起。,消化系統(tǒng)常見病癥,一）老年人肺炎： 臨床表現(xiàn)極不典型，起病隱襲，應(yīng)引起足夠重視。,二、常見疾病,二）老年性慢性支氣管炎。,臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難。常見并發(fā)癥為：肺氣腫、肺不張、支氣管擴張和自發(fā)性氣胸等。,三）慢性肺源性心臟病由于支氣管、肺、胸廊或肺血管的慢性病變導(dǎo)致肺動脈高壓、右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴大甚至右心衰竭的心臟病。,,四）肺癌,是最常見的肺部惡性腫瘤

3、，以40歲以上的男性患病率高，治療以手術(shù)、放化療為主。,心血管功能的改變,心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積

4、，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結(jié)果使老年人血管對血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機會明顯增加。,美國心臟病協(xié)會NYHA分級,I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般

5、體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,心肌梗死狀態(tài)分級,I級無肺部啰音和第三心音II級肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級休克,我科老年患者心功能特點及應(yīng)對方法,我科室老年患者往往合

6、并有心功能不全，應(yīng)常規(guī)給予入院行ECG及超聲心動圖彩超，了解心室結(jié)構(gòu)變化及功能情況。我科室老年患者自行摔傷往往導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，如果老年患者冠心病、心肌梗塞病史行冠狀動脈支架術(shù)，應(yīng)避免手術(shù)選擇電刀。手術(shù)止血應(yīng)選擇壓迫止血、結(jié)扎止血，必要時藥物止血的方法。支架術(shù)后老人長期服用阿司匹林等抗凝藥物，如果進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換等大切口手術(shù)時應(yīng)停止抗凝藥物10天后再進(jìn)行，較為安全。心功能分級III級及以上手術(shù)風(fēng)險極大，患者往往術(shù)后出現(xiàn)

7、心衰的表現(xiàn)，而老年患者一旦出現(xiàn)心衰往往難以逆轉(zhuǎn)的！,神經(jīng)組織功能改變,老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自30歲以后呈減少趨勢，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。,老年人合并腦部常見疾病,1.阿爾茨海默?。夯颊哂洃浟档?、生活自理能力逐

8、步喪失。創(chuàng)傷及麻藥、手術(shù)易加重患者癡呆的進(jìn)程，并使老人出現(xiàn)幻視、幻聽、胡言亂語、亂動，術(shù)后容易出現(xiàn)固定裝置的松動、骨折端移位的風(fēng)險。使骨科治療的整個進(jìn)程難以進(jìn)展。對于術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的患者可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用醒腦靜等改善微循環(huán)的藥物，促進(jìn)麻醉藥物從腦中代謝出去。根據(jù)我科室以往經(jīng)驗，應(yīng)用醒腦靜，短期內(nèi)療效較好，平均好轉(zhuǎn)日期為1周。,,2.腦梗塞：1）常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關(guān)性較大的幾個疾病是

9、：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。2）約4/5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，特別是大腦中動脈，出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙，失語或局灶性癲癇發(fā)作等，偏癱以面部和上肢較重，椎基底動脈系統(tǒng)受累約占1/5，表現(xiàn)眩暈，復(fù)視，交叉癱或四肢癱，共濟失調(diào)，飲水嗆咳，吞咽困難及構(gòu)音障礙等，栓子進(jìn)入一側(cè)或兩側(cè)大腦后動脈導(dǎo)致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動脈主干栓塞導(dǎo)致突然昏迷，四肢癱或基底動脈尖綜合征，大

10、多數(shù)患者伴有風(fēng)心病，冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或心臟手術(shù)，長骨骨折，血管內(nèi)介入治療等栓子來源，以及肺栓塞（氣急，發(fā)紺，胸痛，咯血和胸膜摩擦音等），腎栓塞（腰痛，血尿等），腸系膜栓塞（腹痛，便血等），皮膚栓塞（出血點或瘀斑）等體征。3）對于伴有后遺癥的骨折患者，應(yīng)該治療原發(fā)病的同時，根據(jù)病情調(diào)整術(shù)后用藥，加強患肢的功能鍛煉。此類患者多長期臥床，往往合并有墜積性肺炎、褥瘡等，下肢靜脈血栓風(fēng)險增加。術(shù)后根據(jù)情況行下肢靜脈彩超及適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗凝藥

11、物。,免疫力降低，易引起感染性疾病,1.肺炎；2.手術(shù)切口的感染；3.低白蛋白血癥；4.如合并有肺部感染的骨折患者，抗生素往往升級使用或者聯(lián)合應(yīng)用。5.我科有條件致病菌，如表皮葡萄球菌，老年患者免疫力低下時容易感染，出現(xiàn)癥狀。,其他,常見老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r患有幾種疾病，如同

12、時患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。,,老年病人自覺癥狀比較輕，由于感受性降低，反應(yīng)較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長期患病的老年人，對所患疾病有一定的耐受性和適應(yīng)能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒有明顯關(guān)系，有時病情較重，表現(xiàn)較輕；有時病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌

13、肉痛；有些完全無疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進(jìn)行心電圖檢查時才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。,易發(fā)生意識障礙及水、電解質(zhì)紊亂,由于神經(jīng)細(xì)胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應(yīng)減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識障礙。由于老年人細(xì)胞數(shù)量與組織相對減少，脂肪增多，致細(xì)胞內(nèi)外水分均絕對減少，細(xì)胞代謝下降及細(xì)胞內(nèi)液的低張性使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輕微的原因就會引起水、電解質(zhì)紊亂

14、，常合并酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生率高，進(jìn)展迅速。,病情發(fā)展迅速,老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個系統(tǒng)或一種器官本身可同時存在多種病理改變，或同時患多個系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時病情會迅速惡化，使原來處于勉強平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后極差。,術(shù)后譫妄風(fēng)險,術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素有高齡(特別是> 75歲)、傷前即存在認(rèn)知障礙、器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾

15、病和帕金森病)、創(chuàng)傷(腦挫傷、脂肪栓塞和硬腦膜下血腫)、癲癇史、維生素缺乏(特別是VitB1)、安定或酒精依賴等，另一些危險因素能夠誘發(fā)手術(shù)后譫妄,它們是中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物(阿片類、苯二氮 卓類及其他抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等) 、心血管用藥(地高辛、利尿劑、β2受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑、抗心律失常藥) 、口服降糖藥、腦缺氧(低血壓、低氧血癥和低血容量)、代謝異常(脫水,低鈉、高鈣或低磷血癥,低血糖或高

16、血糖,代謝性酸中毒)、感染、心臟病(心力衰竭或心肌梗死)、肝、腎、呼吸系統(tǒng)衰竭和體外循環(huán)。股骨頸骨折術(shù)后譫妄和術(shù)前器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)(P=0.02)、術(shù)前高血壓合并癥和手術(shù)時間明顯相關(guān)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后沒有出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥，可能與股骨轉(zhuǎn)子間骨折在C型臂透視下閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，出血量少，手術(shù)疼痛較輕，關(guān)節(jié)活動受影響較小，雖然下地時間稍晚，但是在床上活動基本不受限制。,手術(shù)風(fēng)險評估,ASA分級標(biāo)準(zhǔn)是：

17、第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%；第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9

18、.40%-50.7%；第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。缺點：主觀性較大、重復(fù)性與可對比性較差，臨床實際難以規(guī)范。,Possum評分系統(tǒng),1991年，Copeland等人根據(jù)手術(shù)患者主要癥狀、體征、生理學(xué)參數(shù)和手術(shù)大小分級，提出了預(yù)測死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評分系統(tǒng)，即POSSUM評分系統(tǒng)。該評分方法的提出對外科醫(yī)生規(guī)避手術(shù)風(fēng)險起到了重要作用，但是，由于其指標(biāo)較多，計算方法復(fù)雜，以及國人和國外在醫(yī)療條件及病

19、人身體狀況均存在很大差異，故在國內(nèi)仍未被廣泛應(yīng)用。,,,,基于POSSUM評分國人自制簡易評分評估老年髖 部骨折的預(yù)后情況,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科回顧性分析2000年1月～2006年1月在我科住院手術(shù)的60歲以上老年髖部骨折病例資料260例，根據(jù)患者人院后至手術(shù)前的化驗結(jié)果、心肺功能評估、測量血壓值等作為風(fēng)險因子，分別給予賦值，建立該評分標(biāo)準(zhǔn)。 他們總結(jié)為：總分26分者為極高風(fēng)險組。對低風(fēng)險

20、組，建議入院后可以短時間內(nèi)安排手術(shù)；中風(fēng)險組，無死亡病例，建議仔細(xì)檢查并積極調(diào)整生理狀態(tài)，短期內(nèi)可安排手術(shù)；對高風(fēng)險組病人需要嚴(yán)格的內(nèi)科調(diào)整，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前合理改善營養(yǎng)(如輸血、蛋白等)，簡化手術(shù)操作等，同患者家屬作好溝通，交待手術(shù)風(fēng)險后，仍然可以行手術(shù)治療；極高風(fēng)險組屬于手術(shù)禁忌。,我科室老人情況特點及納入時注點,1.我科老年患者多為65歲以上，超過75歲，或多或少出現(xiàn)問題。2.骨折多為股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻

21、醉要求較高，手術(shù)床上較大，術(shù)后發(fā)生感染幾率高，老年人行次手術(shù)風(fēng)險很大。3.心衰、譫妄、肺部感染，在術(shù)后發(fā)生率較高。4.支架術(shù)后患者，在手術(shù)過程中不應(yīng)該使用電刀。為術(shù)中止血，增加難度。5.心功能3級及以上、腦血管意外病史且年齡較大者術(shù)后死亡率較高。6.納入我科室之前，應(yīng)該詳細(xì)說明老人手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，患者家屬較易理解。但老人住院時間均較長，原因包括基礎(chǔ)病，術(shù)后常見并發(fā)癥等內(nèi)科疾病的治療。,老人手術(shù)適應(yīng)癥,有 全 身 伴 發(fā) 疾

22、 病 的老 年 患 者手 術(shù)適 應(yīng) 證 的選 擇 是 ： 1、心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 和 腦 血 管 意外 患 者 病 情 平 穩(wěn) 在 3 個 月 以 上 ；2、 糖 尿 病 和 高 血 壓 病 經(jīng) 藥 物治療 1 周 后 病情 基 本穩(wěn) 定 ，糖 尿病 患 者 術(shù) 前 空 腹 血糖 小 于或等 于 8． 0m m ol／L ， 以 6．5 ～7．5m m o l／L 為佳 ，最高 不超 過 1 1．1m m ol／L ；