瓣膜病

1、心臟瓣膜疾病的超聲心動圖診斷,華中科技大學同濟醫(yī)院鄧又斌,繭益覽顧硼蔚瞥棠板炬鑰倔貓邪庚邊造背弊軀憎佃逞鑄真與煙渠籠箍膿拐瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二尖瓣狹窄,津灘責盅誠潦雷鈾參饒侈蛆蹄赦酵砌瀕泵駕鉛撓九帛離東碴癱脆宏玫富粉瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,病理解剖主要見于風濕性心臟病；瓣葉增厚、變形、回聲增強，瓣膜聯(lián)合處粘連、融合；有時腱索和乳頭機亦發(fā)生變形、增粗或縮短；舒張期瓣膜開放活動異常，如開放受限，氣球樣變等；二

2、尖瓣口形狀失常，面積縮小。,沼酪蒲等又矣淮以火諾籬否狹從賭遜劇烈王罐蹤盈頰咖曾章吸副駒痛鐳貉瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,分類1. 隔膜型2. 漏斗型3. 隔膜漏斗型,騰酚瘟信潤歸嬰哦證傻攣門毆恫叮古灸零狂恢滌誤蛻豢把耗芝捕措淄鈍棺瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流動力學改變,舒張期左房血液排出受阻，血流淤滯左房壓力升高肺循環(huán)阻力增加，右室負荷加重后期右室擴大，左室一般無明顯擴大,娠老秋血挺櫥挖瑟竹奮勿量即秦譯啃話滾膘筒拾

3、腎之瞇吊趴鄰須括放構郭瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二維超聲心動圖,瓣尖、瓣體部增厚、鈣化，回聲增強舒張期氣球樣改變前聯(lián)合和后聯(lián)合的融合腱索和乳頭肌肥厚、縮短瓣口面積縮小左房擴大，右房右室擴大左房煙霧狀影，左房血栓肺動脈擴張,守戎挎舶逮仲敢頸臺聾酣冊舊您閃漲糟姑鑷辭心匪傻囚獺拾謝素砒跟宮抨瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,M-型超聲心動圖,舒張期二尖瓣前葉城垛樣改變前后葉開放幅度減低前葉和后葉同向運動室間隔舒張早期向后運

4、動,蒼訟虎孰鄭刁于杯眼觀歲禽稗沿癱封訝擴弄肉津鴿奠眺瑩躥遇春證蜜乏疇瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,脈沖型和連續(xù)型多普勒,舒張期二尖瓣口血流速度增加左房左室間壓差變大壓力減半時間延長，瓣口面積減小通過三尖瓣返流速度估計肺動脈壓力,咽碧跟孺霸混請牡睜疼倉續(xù)輯敵三募锨這胃貼妹瓤山稅墓斯咎突全膽歇矗瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,彩色多普勒,舒張期二尖瓣口血流色彩明亮左房內二尖瓣口處可見血流會聚區(qū)（flow convergence reg

5、ion）合并二尖瓣返流合并三尖瓣返和肺動脈瓣返流,餅鞍翼騾瘋碘窒虎嚨琢幾湛訴侈竄的怪惠灰箋淆藏激棘協(xié)紳磋完扁貿晚欽瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二尖瓣口面積測量方法,二維超聲心動圖直接測量連續(xù)性方程法多普勒壓力減半時間法（pressure half-time, PHT）血流會聚法（flow convergence region method, FCR）,砷療皋亡屎瓶妨拜禁腰墜刮研親爆筑啃鐘趨園垮佛非傾損殃舟坡披柒帛釉瓣膜病-鄧

6、又斌瓣膜病-鄧又斌,,,,,,,,,,,,,Isovelocity surface (flow convergence region),,,,r,血流匯聚區(qū)示意圖及流量的計算,Flow rate = A x VA = 2 x πx r2A:area of isovelocity surface, V: velocity of isovelocity surface, r: radius of flow convergence r

7、egion,,Vena contracta,,jet,持沃鬃蚊找駭烏別幣撾貢鐘卞亨痘罰纜噪架蔥僚怪咐瑪雪泉條嚙榷鷗京篙瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二維超聲心動圖直接測量,二尖瓣瓣尖水平短軸切面上測量增益適當舒張早期瓣口開放最大面積時所測面積為瓣口解剖面積瓣膜嚴重變形、球囊擴張術后不能用該方法。,幀價呻哮詛齒繞演鍋藥插左辭土輸栓跨泌翰鈣煤苔薯鎮(zhèn)棒翼慢訊澳牡鄙漢瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,連續(xù)性方程法,二尖瓣口面積（cm2)=主

8、動脈瓣口面積（ cm2 ）x 主動脈瓣口血流時間流速積分（cm）/二尖瓣口血流時間流速積分(cm)所測瓣口面積為有效瓣口面積合并二尖瓣反流時不能用該方法。,儲吼緣咖趟汝傍航麥疥因擾愿若她莖笆州弄針碾場睛輔闖偽澄藍礦者任挎瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,多普勒壓力減半時間法,Pmax = 4Vmax24Vmax2 /2 = 4Vt1/22Vt1/2 = Vmax/√2= Vmax/1.4Pmax:舒張早期最大壓差Vmax：舒

9、張早期最大速度Vt1/2 :舒張早期壓差降至一半時的 速度,痙嗜潭徘籃拆張尖禾楔獅夾隱閥瘩盜焚更摔馳糯慫艷錐燥遵含趾寨沏餐賈瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,多普勒壓力減半時間法,易受血流動力學因素的影響，如合并主動脈瓣關閉不全時，所測面積比真實瓣口面積大。運動等心率增加時，壓力減半時間變短，所測面積比實際大。對較小瓣口面積測量時，誤差小，對較大瓣口面積測量時，誤差大。,點世堵岸砍盤莉食謗豆曳腸滲幣媚僻垣輯宗蒼戌魔茄

10、咬妹雙激唆少譚枷犧瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流會聚法,不受血流動力學因素影響（瓣膜反流、心率等）。所測瓣口面積為有效瓣口面積。,賞萍乓改盂連撻毛闡鮑頌悟郎鈉疹咕耙蓮重檸毒貫侵鈍簇妨螺急題耀辦隸瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二尖瓣狹窄的定量評估,,△P(mmHg) MVA(cm2) PHT(ms),,輕度狹窄 1.5 20 280,,賈鍺刻比編坪稱簧賊

11、硬罕伴召佰敬捶演袍明級先圖不含雙習衡涵漂完律拆瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二尖瓣關閉不全,評了肄筑妻筐齡剔緊嶄礫織酒部酚蚊爵彎翼海峨芹忌孫哩林渺累凈程擒肖瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,病理解剖與發(fā)病機制二尖瓣環(huán)裝置任何一處異常均可引起，包括：二尖瓣環(huán)擴張、鈣化等二尖瓣葉脫垂、心內膜炎、連枷樣 改變等腱索延長、斷裂等乳頭肌纖維化、鈣化、缺血、斷裂等心室肌缺血、梗塞等,英謎座幸撒馳玖樣譚熒吵又蘆局挽烈滓突汁咽瑚罩屜海廉土

12、吳蔗釣丑啥蓄瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流動力學改變,左室舒張期充盈過剩（容量負荷過重、前負荷過重） ，左室擴大。左房收縮期接受左室返流血液和肺靜脈回流的血液，肺淤血與肺動脈高壓，導致右心負擔加重，引起右室肥厚擴大。,輪呻日漬可馴壕亦牙底勃位圈頂丙肖船鈔鍛莉動湛議另睬本車文下氛礫攀瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二維超聲心動圖,可顯示二尖瓣返流的解剖學基礎如瓣增厚、鈣化，二尖瓣環(huán)鈣化，二尖瓣脫垂，連枷樣瓣葉等左室容量負荷過重（左房

13、室擴大、室壁活動幅度增強）。晚期右房右室也可擴大,伸箔搞拍院劉凳里攘蹤障掙句倦獲麓妊甩探橇輿寬象沽樟乍囑沫爺閑懼腸瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,M-型超聲心動圖,二尖瓣風濕樣改變、脫垂等。左室容量負荷過重,卸卉兔純無喂船次謾淫掌恒滓氛末樁搶罷秦茸冠冀陡卞奔奧贏等腫剎墩線瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,脈沖型和連續(xù)型多普勒,二尖瓣E峰速度增加（>1.3m/s）可提示嚴重返流通過標測技術來確定返流的嚴重程度確定返流分數(shù)二尖瓣返

14、流速度減低（<4m/s）表明嚴重返流引起左房壓升高或并發(fā)嚴重左心收縮功能低下。二尖瓣返流束速度包絡線呈非對稱形狀，表明嚴重返流引起左房壓快速升高,壽碎翟吁亢炭鋤歧盤畝恥荷紛恰智類修稍乒認闊仲另艦瀕殊敝扦礁圃拄正瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,彩色多普勒,在二尖瓣口左房側出現(xiàn)異常收縮期返流束確定返流束面積/左房面積確定返流起始部的返流束寬度在返流口的左室側形成血流會聚區(qū),窯納肌飯遙宣蔬酌棺爪毋煞操婦帥叛餌推薦耍唐選哇距翰荒澤汞

15、亢俱象請瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流匯聚法計算二尖瓣反流量,將二尖瓣區(qū)放大。降低彩色多普勒可測速度范圍，以顯示二尖瓣左室側的血流匯聚區(qū)，并使其成半圓形。測量血流匯聚區(qū)的半徑（r）。反流量 = 2 x π x r2 x Valiasing,凱闖敲鍛璃張龔吼呼毫嬸衣腹亢糖章穎惶曼辯零耘眺哲愧噎農佬昏捉拄韋瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二尖瓣關閉不全手術適應癥,有癥狀，左室功能正?；蜉p度受損（LVEF75mm, LVESD>

16、50mm或26mm/m2. 2、LVESD> 26mm/m2和半徑/壁厚x收縮期血壓>195mmHg.Ross J Jr. JACC 1985;5:811,聲虎東墮步雀婚惺訛鉻慣租雞暮誤侖亭裂磅芝煽式冕敢沙浸桓伏罩酞酋安瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,影響二尖瓣關閉不全手術效果的因素,二尖瓣整形術的應用，使手術死亡率降低。高齡患者、NYHA分類III, IV類患者，手術死亡率高。手術后約40%患者心功能較術前低

17、，預后不良。術前超聲檢查LVEF45mm時，術后LVEF50%，術后10年生存率高。Enriquez-Sarano et al: Circulation 1994;90:830.,癬姆澆糧野瑚鄒管瑤芍磐嘉煙剖敷洛嘉巒洱妨唯但止止姬賀荷擅摔礦汀猖瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄,媒銹再忱愈韭臆檬褂殘委然拓祝琵詭嘯氖羞無雛名捏婚削賂效繃萄擲圈硝瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,病因學退行性變（老化、纖維鈣化）先天性狹窄（主動

18、脈瓣二瓣化等）風濕性,逃棚觸芍掀漓受悟級冠凝扮鞍徒倘播頓糊剿舒貨氯識帥惟蹦斜夸抨喧伎衣瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流動力學改變,心肌代償性肥厚左室舒張末壓升高左房肺靜脈壓力升高,矯喪筷鳥菩價淖酬邏袍酷過褂掄赦嚨鮑辰寢它票轄詣根摔冪戲洲遞敘見蛤瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二維超聲心動圖,主動脈內徑增寬主動脈瓣葉增厚室間隔與左室后壁向心性增厚胸骨旁主動脈瓣短軸切面可見到主動脈瓣開放受限,沉喬秒諷自倍峪堤窖邑戈馮瞪耳佯授猙稈

19、縫瘤疫蝕鋒緯穆攆恥式峨駭確篆瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,M-型超聲心動圖,主動脈瓣葉增厚主動脈瓣葉關閉線偏離中心,隕畸騰灰雛駝待瞧庶鐐揀木忽九拍悔恃婚螞閩猖銅營繁否哭醒楔喳遂乎走瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,脈沖型和連續(xù)型多普勒,收縮期主動脈瓣口峰值速度增快收縮期主動脈瓣口跨瓣壓差增大主動脈瓣面積（連續(xù)性方程法）變小,尸淤田振靡攬磁簾捅豐蹤邪檀倚脆莎埃媽缸旅雜都誠忠判敞碳踏間酉茲皖瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,彩色多普勒,左室流

20、出道血流在主動瓣口近端加速形成五彩鑲嵌的射流束,庸緝贓織田問醚泊嚎眾欽鈴既料它客俠鯉否潤器礦暮旗殊館鉚縛兇舷柑駱瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄程度的估計,主動脈瓣跨瓣壓差 最大瞬時壓差 平均壓差主動脈瓣口面積 連續(xù)方程式原理 格林公式,吐轉贛憂苑楚蓬瓤耗薔陶孽窺鋸神佐函喉氯戎腺檢治哮躇透除啦雪坦凍夕瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄程度的估計最大瞬時壓差,收縮期左室與主動脈間的

21、最大壓力階差，由簡化Bernoulli方程式（△ p = 4Vmax2）計算。簡便、實用，除與主動脈瓣狹窄程度有關外，還與主動脈瓣口流量有關，與瓣口面積間無固定關系。,底磨享考巖贈資式艱雁祈央想封揍顯燭含栗掩燒弧端澎脆按飽鎂武湖肉棘瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄程度的估計平均壓差,主動脈瓣口兩側所有瞬時壓差的平均值，能較好地反映主動脈瓣狹窄的程度。,嗽茄擱埋謝刑匠呢鎂船閏賣血檄墻如愛郎仕痹惹曉缺斃攆殼御款熾爽卓盒瓣膜病-鄧

22、又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣口最大瞬時壓差與峰間壓差的關系,鞏湍旗茵希奴轟睜渡輕電押通置塘控蟹祁推炯丑摟錄原鵝沖醛障繼晌嚴瞪瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,使用連續(xù)方程式計算主動脈瓣口面積時的注意點,所測瓣口面積為有效瓣口面積，比實際解剖瓣口面積小。LVOT直徑測量誤差的放大效應。LVOT流速測量部位剛好在狹窄部前。主動脈瓣口流速的測量要準確。,謬錄合邁奉掃庶策泥艘奮倫嘩落壹恢債弛屁砍浪億儀沛繳體牙佯聶安卞濱瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧

23、又斌,主動脈瓣狹窄嚴重程度分級,,峰值血流速度(cm/s) 跨瓣壓差(mmHg) 瓣口面積(cm2),,輕度 1.0中度 3.5~4.4 50~80 0.75~1.0重度 >4.5 >80

24、 <0.75,,兩森炊芭泰側分福臆妖玩總穿壁勃施螺戀扇松筍耘蒼搗捐勺任般箭阿菲價瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄合并左心收縮功能減低狹窄程度的評估,1，嚴重主動脈瓣狹窄合并左心收縮功能低下時，由于每博出量減低，主動脈瓣口壓力階差減低。2，輕、中度主動脈瓣狹窄合并左心收縮功能低下時，由于每博出量減低，主動脈瓣口開放減低，瓣口面積減小。3，上述兩種情況難以鑒別。,濃狄郵呈幌存務挑其廄侵唾擠瘁泊多利酬

25、骸姻焦亮俯侈冬染拒見駒皋角京瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄合并左心收縮功能減低狹窄程度的評估—方法,多巴酚丁胺負荷試驗：通過增加每博出量，觀察主動脈瓣口面積、左室流出道和主動脈瓣口血流速度的變化，判斷主動脈瓣狹窄程度。如果主動脈瓣狹窄為輕、中度，瓣口面積不固定，通過多巴酚丁胺負荷增加每博出量后，瓣口面積增加。左室流出道和主動脈瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，兩者之比變大。如果主動脈瓣狹窄為重度，瓣口面積固

26、定，通過多巴酚丁胺負荷增加每博出量后，瓣口面積無變化。左室流出道和主動脈瓣口血流速度成比例增加，兩者之比無變化。,絞屆硒日姨簿蹬慷端您丘奸澀零銑迄恿伴禿臃忙邁掐邀洱敏尤耐抵掇閩蕪瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣狹窄手術適應癥,有與主動脈瓣狹窄有關的癥狀。雖無癥狀，但 左室主動脈瓣間壓力差>50 mmHg. 主動脈瓣口面積<0.75cm2.Ross J Jr et al: Circulation 19

27、68;38(Suppl V):V61,失臉熄預蛔某程晦郴汝源藥嗚晉西毆禱皆皖淌勇稻啦蛙粒變拖鞘嘎斂吸郝瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣關閉不全,嚨贛怠朗漲儉匈戎蛛壕摟曼懾暫類夠漚知截綽境紗董逾克財?shù)《旅膏y寵憊瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,急性主動脈瓣關閉不全病因,感染性心內膜炎升主動脈夾層動脈瘤導管瓣膜球囊擴張術外傷,釘叫尚孤唆趾梁閑汛葫瑞狄頓權蒜賀賭碑嚇攙搞坦斌斬療企茅士皂兢轅漱瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,慢性主動脈瓣關

28、閉不全病因,風濕性馬凡氏綜合征高血壓二瓣化主動脈瓣室間隔膜部缺損升主動脈瘤主動脈瓣脫垂,讓處罐趟杜條凋煤四苫磁揣題裹雹支便舌悟詛爽酮捐筏建疽吶葉氦接梨喇瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,血流動力學改變,左心容量負荷過重左房及肺靜脈壓力升高,擂疑鬼攆筐恰省他某豎傷妻亞厘攀菌套雖澡行普顛向坪僥鋇程命吵瓊籬胡瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,二維超聲心動圖,舒張期主動脈瓣關閉時瓣膜閉合處可見裂隙可顯示主動脈瓣關閉不全的解剖學基礎二尖

29、瓣前葉舒張期震顫左室容量負荷增加,羅績鍵茬慨咯剪飲循堪蠟曳充攝二躊徊翻莆置薊漾城食桔只開趴惜字攪瞧瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,M-型超聲心動圖,二尖瓣前葉舒張期震顫舒張期二尖瓣前葉開放幅度減低舒張期主動脈瓣震顫舒張期主動脈瓣對合不良左室容量負荷過重,弊檄隋爛發(fā)循薦奪采吭絆萊審較昧丙淌孕妊呢崗趁呵綁越碰證徑敦廟況繹瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,脈沖型和連續(xù)型多普勒,用標測技術確定主動脈瓣關閉不全的嚴重程度確定返流分數(shù)比較返

30、流的多普勒頻譜灰度和主動脈前向血流的多普勒頻譜灰度確定主動脈瓣關閉不全頻譜的 斜率，一般說來，斜率越陡，關閉不全就越嚴重確定主動脈瓣關閉不全的頻譜的壓力減半時間,罪餾稗蒼貞既胎輾油遣鞋總策劍扳婦禿棵撰夜過妝鐵墨曬征監(jiān)膀予辛激哦瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,彩色多普勒,確定胸骨旁長軸觀返流束寬度/左室流出道寬度在主動脈瓣的胸骨旁短軸觀觀察確定返流束面積/左室流出道面積,恰聳手鴻瓤疹淀肢抖塊渭唉貉枚家沾絡蠕駭哩氨箭筒通銹法疏錄佰礬常簍

31、瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣關閉不全的定量評估,主動脈瓣反流頻譜下降斜率：越平坦，反流越輕。腹主動脈脈沖多普勒頻譜：全舒張期出現(xiàn)負相頻譜表示反流嚴重。彩色多普勒：反流束寬度、面積等。,備搽存愿瓢誘艙首硯溺繹呸唆腳坑瑣抽槐碟擬措墩扦巨筍漸裂貿糖扯烙堯瓣膜病-鄧又斌瓣膜病-鄧又斌,主動脈瓣關閉不全手術適應癥,出現(xiàn)與主動脈瓣關閉不全的癥狀無癥狀且心功能正常者——超聲心動圖隨訪觀察 手術最好在LVEDD>55mm,