心臟瓣膜病的護(hù)理

1、心臟瓣膜病的護(hù)理,合肥市第一人民醫(yī)院 胸外科,概 述,是指心臟瓣膜由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)或功能的異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，從而影響心臟功能，我們稱之為心臟瓣膜病。,主要內(nèi)容,,一、風(fēng)心病的病理生理,,二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,,三、輔助檢查,,四、治療原則,,五、圍術(shù)期護(hù)理,風(fēng)心病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)

2、生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：,風(fēng)心病的病理生理,二尖瓣,二尖瓣位于左心房與左心室的交通口上，其功能是在左心室舒張期開放，允許左心房內(nèi)的血液順暢的流入左心室，而在左心室收縮期則關(guān)閉，以阻止心室內(nèi)的血液反流入心房。,瓣膜的病理改變,,瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度,正常二尖瓣的瓣口面積是4~6cm2輕度狹窄：二尖瓣的瓣口面積1.5~2cm2中度狹窄：二尖瓣的瓣口面積1~1.5cm2重度狹窄二尖瓣的瓣口面積&l

3、t;1cm2,瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度,二尖瓣及主動脈瓣反流反流面積cm2—重度反流,臨床表現(xiàn),呼吸困難　勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應(yīng)性降低所致。隨著病程發(fā)展，日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸。當(dāng)勞累，情緒激動，呼吸道感染，妊娠或快速心房顫動等誘因時(shí)，可誘發(fā)急性肺水腫?？人浴《嘣谝归g睡眠時(shí)及勞動后。多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時(shí)，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。,咯血?、偬抵袔а?/p>

4、或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時(shí)，亦可咯血痰②大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰，為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。,胸痛　約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，由于肥大的右心室壁張力增高，同時(shí)心排血量降低致右心室缺血引起。經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴(kuò)張術(shù)后可緩解。

5、血栓栓塞　20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫動。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復(fù)發(fā)生。或?yàn)槎喟l(fā)生性栓塞。其它癥狀　左心房擴(kuò)大和左肺動脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶??；左心房顯著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時(shí)可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。,體 檢,二尖瓣狹窄病人兩顴多呈紫紅色，即所謂的二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。如伴有衰竭則出現(xiàn)頸靜脈怒張，下肢水腫。左胸較隆起

6、，心尖搏動彌散，并可觸及舒張期震顫。胸前聽診有舒張期雷鳴樣雜音，同時(shí)伴有肺動脈第二音亢進(jìn)，上述是二尖瓣狹窄典型的體征。,,輔助檢查,X線檢查：了解心臟大小和肺部的改變。心電圖：明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等。超聲心動圖：評價(jià)各瓣膜病變的主要手段之一，可以測定心腔大小，心室功能，跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標(biāo)。心導(dǎo)管檢查放射性核素心室造影，主動脈造影,治療原則,內(nèi)科治療 病因治療，限制

7、體力活動，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防治感染以及并發(fā)癥的治療。無癥狀者應(yīng)定期隨訪。外科治療 是根本性解決瓣膜病的手段。 1. 瓣膜分離或修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜過窄或關(guān)閉不全的問題 2. 瓣膜置換，人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點(diǎn)是容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，再次手術(shù)率較高機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血

8、栓栓塞危險(xiǎn)，需要長期服藥抗凝介入治療,肺循環(huán): 右心室肺動脈肺部毛細(xì)血管肺靜脈左心房,體循環(huán): 左心室主動脈身體各部分毛細(xì)血管上、下腔靜脈右心房,,,,,,,,,,并發(fā)癥,,,,,,急性肺水腫,心功能不全,心律失常,呼吸困難,栓塞,圍手術(shù)期的護(hù)理,健康教育指導(dǎo),,,,,,,護(hù)理診斷,健康史,身體狀況,心理和社會支持,手術(shù)中情況,術(shù)后病情,傷口和各種引流情況,術(shù)前評估,術(shù)后評估,術(shù)前準(zhǔn)備,病人術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作直接關(guān)

9、系到術(shù)中乃至術(shù)后能否順利康復(fù)。所以應(yīng)注意：改善心功能：一般情況較差的病人，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張等藥物治療。采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染。配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查。有效改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況。,5.心理及指導(dǎo)工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感；術(shù)前注意預(yù)防感冒；認(rèn)真講解要求與護(hù)士合作、配合以及術(shù)后要注意的問題，如術(shù)前配血、備皮和個(gè)人衛(wèi)生清洗工作；術(shù)后身上帶的管道，自己不能隨意動，更不能隨意拔

10、除管道，特別要使病人了解口腔內(nèi)的氣管插管是保障呼吸，以度過早期麻醉和調(diào)整機(jī)體體循環(huán)穩(wěn)定的重要通道，一定要配合維護(hù)好。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后切口會有一定程度的疼痛，醫(yī)生會依據(jù)病情給適量的鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后因心功能恢復(fù)期間不宜多飲水會口渴，故特別需要病人的配合；護(hù)士要教會病人作深呼吸、有效咳痰、囑咐病人練習(xí)床上排大小便等。最后建議病人減少會客，避免情緒激動。入睡前按醫(yī)生要求口服鎮(zhèn)靜藥。,術(shù)前護(hù)理,心功能的維護(hù) 應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學(xué)

11、的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。拔除氣管插管后，一般仍需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負(fù)荷。,術(shù)后護(hù)理,補(bǔ)充及調(diào)整血容量低溫、體循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫、體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動力

12、學(xué)的變化。補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。注意單位時(shí)間的液體入量。既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過多過快的補(bǔ)充液體加重心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。,術(shù)后護(hù)理,呼吸支持 遵守呼吸機(jī)使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。術(shù)前有肺動脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理及加強(qiáng)肺部的管理。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后

13、的平穩(wěn)過渡。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,維持電解質(zhì)的平衡 瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在4~5mmol/L。為預(yù)防低鉀造成的竇性心律紊亂，臨床常采用3‰~30‰濃度補(bǔ)鉀是，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。,補(bǔ)鉀公式：（期望值—實(shí)測值）×體重（kg）×0.3/1.34 得到的數(shù)值就是所需10% kcl的毫

14、升數(shù) ? 補(bǔ)鉀換算：每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml ? 臨床補(bǔ)鉀：常按10%氯化鉀每日1～3ml（100～300mg）/kg補(bǔ)充 ?,術(shù)后護(hù)理,風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的病人，部分有腦栓塞或肢體動脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注意患側(cè)肢體活動并注意功能鍛煉。,術(shù)后護(hù)理,注意心率、心律的變化 常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律

15、失常的心電圖波形，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，而不至于延誤治療。避免或消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素。,常見異常心律,P波消失，出現(xiàn)心房顫動波(f波)QRS波群的間距絕對不整,相當(dāng)于一系列快速發(fā)生的房性或交界性早搏，頻率為160～200次/分，節(jié)律規(guī)則,QRS波提前出現(xiàn)，其前無P波，形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反。,正常的竇性P波消失 ,出現(xiàn)心房撲動波( 稱F波),F波的形態(tài)呈鋸齒狀,術(shù)后

16、護(hù)理,抗凝治療 藥物：靜脈用肝素，口服華法林等。劑量：首次3.75-5.0mg，根據(jù)凝血酶原時(shí)間給藥，凝血酶原時(shí)間控制在正常1.5-2倍（正常10-14S），必須終生不斷地抗凝治療。生物瓣術(shù)后抗凝3~6個(gè)月，如患者合并房顫，巨大左房，術(shù)后發(fā)生低心排或循環(huán)功能低下者，抗凝時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。,術(shù)后護(hù)理,引流液及失血的觀察如引流液量過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠。引流液量多而且同時(shí)有血凝塊，若液量突然減少應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象

17、（術(shù)后早期引流不暢、或繼續(xù)在用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心、胸悶、腹脹、心率快、血壓偏低、靜脈壓高、平臥困難、末梢潮涼、尿少等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并準(zhǔn)備行床旁拍X線胸片和超聲檢查。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。,術(shù)后護(hù)理,防感染和溶血 對長期體溫高、進(jìn)食差、進(jìn)行性消瘦的病人，要注意血液的檢查，必要時(shí)按醫(yī)囑做血培養(yǎng)。如長期為血紅蛋白尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因，同時(shí)注意堿化尿液，

18、預(yù)防腎衰竭。,術(shù)后并發(fā)癥,換瓣術(shù)后感染心內(nèi)膜炎 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎以主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，二尖瓣置換術(shù)后相對少見。相反自身原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎多累及二尖瓣。二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂 左心室破裂是二尖瓣置換術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率低于1%，死亡率高達(dá)75%。人造瓣置換術(shù)后瓣周漏 術(shù)后瓣周漏可見于二尖瓣置換術(shù)后或主動脈瓣置換術(shù)后，不論用生物瓣或機(jī)械瓣均可發(fā)生，但以機(jī)械瓣置換術(shù)后稍多見。它的出