心臟瓣膜病的麻醉

1、1,心臟瓣膜手術(shù)的麻醉管理定州市人民醫(yī)院 麻醉科 張迪,2,心臟的四組瓣膜,二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣狹窄and/or關(guān)閉不全,心臟瓣膜病的分類,二尖瓣狹窄（MS）二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）,4,心臟瓣膜病病理生理變化的共同點,始點跨瓣血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加結(jié)果心臟的前向有效心輸出量(CO)下降病程機體動員各種代償機制來維持前向有效心

2、輸 出量麻醉的關(guān)鍵：維持前向有效CO,5,二尖瓣狹窄（MS）,狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。病生改變舒張期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓；LAP增加，LA增大，肺循環(huán)瘀血；心房纖顫，LVEDV進(jìn)一步下降；,6,二尖瓣狹窄（MS）,前向有效CO ：二尖瓣開口面積 舒張期跨瓣壓差 舒張期時間（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房

3、壓增加）LAP > 18mmHg = 肺淤血LAP > 25mmHg = 肺水腫2、維持竇性心率3、維持足夠長的舒張期,7,MS麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點,前負(fù)荷足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷不增加右室后負(fù)荷，體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無問題，注意術(shù)后右心衰，避免引 起肺動脈壓增高的因素供氧/耗氧一般無

4、問題心率維持正?；蜉^慢的心率心律維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率,8,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,主要病變收縮期左室部分血液返流到左房病生改變長期LV超負(fù)荷使LV增大肥厚，增加每博量, 但心肌受損一般較重；長期LAP增高，肺靜脈瘀血，肺高壓,9,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,前向有效CO = 左室每博量 – 返流量收縮期二尖瓣返流量 返流瓣口面積 收縮期時間 跨瓣壓差： 收縮期左室

5、－左房壓力階差 外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素 二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大而加重,10,11,MI麻醉要點,前負(fù)荷不宜太高后負(fù)荷維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力下降，血壓下降時增加心肌收 縮力供氧/耗氧 一般無問題心率維持正?；蜉^快心率，避免心 動過緩心律 一般沒有問題 房顫,12,主

6、動脈瓣狹窄（AS）,收縮期左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償:1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加強，做功增加，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降， 左室的充盈對左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）,13,主動脈瓣狹窄（AS）,病生改變心肌灌注下降，易發(fā)生內(nèi)膜下缺血；30%主訴有心絞痛；當(dāng)出現(xiàn)低PG，SV，和CO時，說明已失代償。,14,AS麻醉要點,前負(fù)荷使PCWP或LVEDP維持在最佳

7、的高水平后負(fù)荷維持后負(fù)荷和動脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力一般沒問題晚期可能需要正性肌力藥物供氧/耗氧盡量避免低血壓和心動過速心率維持穩(wěn)定心率心動過速增加心肌耗氧心動過緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律竇性心率,15,主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）,病生改變左室增大，心臟容量增加；左心做功增加；舒張壓降低,16,主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）,舒張期血液從主動脈經(jīng)主動脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)

8、荷增加前向有效CO=總CO-返流量返流量返流瓣口面積 舒張期時間 跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴大為主并伴有心室肥厚，總CO增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量,17,AI的麻醉要點,前負(fù)荷維持正?；蚱吆筘?fù)荷維持較低的后負(fù)荷，謹(jǐn)慎使用血管收縮藥心肌收縮力一般受損較重，常需要強心藥物輔助供氧/耗氧左室舒張末壓太高時可能誘發(fā)室顫心率避免心動過緩心律一般沒有問題,18,19,一個瓣

9、膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個瓣膜的單一病變要復(fù)雜。一般而言：1、應(yīng)主要針對病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理，同時又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；2、瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險；3、主動脈瓣病變比二尖瓣病變更危險；4、左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險。,20,,心臟瓣膜病變的共同點是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效CO減少，機體主要通過相關(guān)心腔的壓力或容量

10、負(fù)荷增加和其他機制來代償來維持有效CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。,術(shù)前評估,現(xiàn)病史：起病急？慢？了解心功能，有無心衰，呼吸困難，心絞痛，心梗，頭暈，黑曚…合并癥：冠心病，高血壓，肝腎功能，糖尿病，消化道潰瘍，凝血功能…既往史：手術(shù)史過敏史：肝素，魚精蛋白，抗生素

11、…用藥史查體：一般狀況，有無體循環(huán)淤血…,22,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,誘導(dǎo)與維持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松劑，七氟醚...急救藥物：去甲腎上腺素、麻黃素、阿托品、消旋山莨菪堿、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素…病人準(zhǔn)備：面罩給氧、建立靜脈通道（≥16G），監(jiān)測：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC；常規(guī)全麻誘導(dǎo)的準(zhǔn)備，除顫器，吸引器,23,有下列情況時需安置漂浮導(dǎo)管：,LVEDP>

12、18mmHg；EF<0.4；有室壁運動異常；3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞；有心肌梗塞后的并發(fā)癥；曾發(fā)生過充血性心衰和肺水腫；同時有二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣病變。,建立體外循環(huán),全麻誘導(dǎo)插管開胸游離主動脈全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg）主動脈插管右房插管或上下腔插管并行循環(huán),25,TEE應(yīng)用于瓣膜手術(shù)的意義,補充術(shù)前TTE診斷；指導(dǎo)瓣膜成形術(shù)；及時發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后瓣周漏發(fā)生并指導(dǎo)進(jìn)一步處理；指導(dǎo)心臟復(fù)

13、跳后左心排氣；指導(dǎo)CPB后血流動力學(xué)的管理。,26,并行循環(huán)期間常用藥物,多巴胺，多巴酚丁胺；腎上腺素；米力農(nóng)；新活素，左西孟旦硝普鈉；硝酸酯/硝酸甘油；去甲腎上腺素；艾司洛爾、心律平、胺碘酮,,心率心肌收縮力外周阻力心律,27,停止CPB標(biāo)準(zhǔn),鼻咽溫37~37.5℃，直腸溫>35 ℃；Hb≥8g/L；血清鉀、鈣、血氣、血糖基本正常；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補足，LAP或