甲亢七制教材

1、1,概述,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素（thyroid hormone, TH）增多所致的一組疾病，其特征為高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）： 是指血循環(huán)中TH過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,2,甲狀腺毒癥,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥類(lèi)型甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(

2、甲亢)非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多（破壞性甲狀腺毒癥，甲狀腺功能無(wú)亢進(jìn)） （甲狀腺炎）異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)外源性甲狀腺素的使用等,3,甲亢的病因分類(lèi)（1）,一、甲狀腺甲亢 ㈠ 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?㈡ 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢） ㈢ 毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。?㈣ 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢 ㈤

3、 甲狀腺癌（濾泡型腺癌） ㈥ 新生兒甲亢 ㈦ 碘甲亢（Jod-Basedow）病 ㈧ TSH受體基因突變致甲亢,4,甲亢的病因分類(lèi)（2）,二、垂體性甲亢（TSH） ㈠垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢 ㈡垂體型TH不敏感綜合征 三、伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢 ㈠惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH類(lèi)似物） ㈡HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

4、四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢,5,甲亢的病因分類(lèi)（3）,五、醫(yī)源性甲亢 六、暫時(shí)性甲亢 ㈠亞急性甲狀腺炎 1．亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 2．亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎、干擾素α、白介素－2、鋰鹽等） 3．亞急性損傷性甲狀腺炎(手術(shù)、活檢、藥物等） 4．亞急性放射性甲狀腺炎 ㈡慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,廣義甲亢—甲狀腺毒癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型,6,彌漫性毒性甲狀腺腫,彌漫性毒性甲狀腺腫(d

5、iffuse toxic goiter,Graves disease, GD)為引起甲亢的最常見(jiàn)病因是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病,7,Graves病一般情況,由Parry于1825年首次報(bào)告，Robert Graves 和Von Basedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報(bào)告GD是甲亢中最常見(jiàn)（約占80-85%）的病因普通人群中患病率約0.5%，發(fā)病率約15-50/10萬(wàn)女性顯著高發(fā)（4-6：

6、1）高發(fā)年齡20-40歲多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征,8,發(fā)病機(jī)制,機(jī)制未明，目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾?。ㄒ唬┳陨砻庖咄怀鎏卣魇茄写嬖谂c甲狀腺組織的自身抗體，最主要的有TSH受體抗體（TSHRAb）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）-TMAb甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）,9,TSH受體抗體（TSHRAb，TRAb）,甲狀腺刺激性抗體（

7、TSAb）：與TSHR細(xì)胞外結(jié)合域結(jié)合，激活THSR，引起甲亢和甲狀腺腫甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白（TGI）:與TSHR結(jié)合，僅促進(jìn)甲狀腺腫大甲狀腺功能抑制性抗體（TFIAb）或甲狀腺生長(zhǎng)封閉性抗體（TGBAb）：阻斷和抑制甲狀腺功能,10,發(fā)病機(jī)制,（二）遺傳因素一定的家族傾向，30-60%(同卵雙生)與一定的HLA類(lèi)型有關(guān)（三）精神和應(yīng)激因素 發(fā)病前有明顯的應(yīng)激刺激或精神創(chuàng)傷史，可能因免疫監(jiān)視功能降低而誘發(fā)GD（四）感

8、染因素 針對(duì)某些病原微生物的抗體與TSHR有交叉反應(yīng),11,發(fā)病機(jī)制,,12,病理,1.甲狀腺 甲狀腺對(duì)稱(chēng)性、彌漫性腫大，濾泡細(xì)胞增生肥大，血管增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.眼　球后纖維組織增生，脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘多糖、透明質(zhì)酸增多，以至體積增大而使眼球前突3.脛前黏液性水腫 纖維組織增生，透明質(zhì)酸沉積，伴肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡下可見(jiàn)大量糖蛋白沉積,13,臨床表現(xiàn),,甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特

9、殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型,14,甲狀腺毒癥表現(xiàn)（1）,高代謝癥候群怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重下降、低熱。神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮癥狀：如心慌、易激動(dòng)、煩躁、手抖、失眠、焦慮、神經(jīng)過(guò)敏。有時(shí)有幻想，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠。 體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn),15,甲亢患者的雙手細(xì)顫,16,甲狀腺毒癥表現(xiàn)（2）,心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣短①心動(dòng)過(guò)速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)心率仍快； ②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)收縮期雜音；

10、 ③心律失常，以房顫等房性心律失常多見(jiàn)； ④心臟增大； ⑤心力衰竭；⑥收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大。,17,甲狀腺毒癥表現(xiàn)（3）,肌肉骨骼系統(tǒng) 絕大多數(shù)病人均有肌肉軟弱無(wú)力部分患者發(fā)展為甲亢性肌病，表現(xiàn)為：①急性甲亢性肌?、诼约卓盒约〔、垩奂÷楸孕酝谎郯Y④甲亢性周期性麻痹⑤甲亢性重癥肌無(wú)力,18,甲亢伴重癥肌無(wú)力 右眼瞼下垂,19,甲狀腺毒癥表現(xiàn)（4）,消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食易饑，消瘦，大便次數(shù)增多

11、老年和重癥患者可有食欲減退、厭食生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性勃起功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)TH促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量異常,20,甲狀腺毒癥表現(xiàn)（5）,造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)皮膚光滑細(xì)膩，溫暖濕潤(rùn)，顏面潮紅毛發(fā)脫落指端粗厚特異性皮膚損害（脛前粘液性水腫）,21,TH分泌過(guò)多征候群,高代謝征候群,全身各系統(tǒng)癥狀,,,22,高代謝征候群

12、,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低糖尿病加重,血總膽固醇↓,負(fù)氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成↑,糖吸收利用↑糖原分解↑,產(chǎn)熱↑散熱↑,,,,,,,,,23,精神、神經(jīng),消化系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),生殖系統(tǒng),造血系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過(guò)敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫,心悸、心律失常SBP ↑DBP ↓脈壓↑,多食、易饑大便次數(shù)增多,肢帶肌群無(wú)力低鉀型周期性麻痹,月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽(yáng)痿、乳房發(fā)育,白細(xì)胞總數(shù)↓

13、淋巴、單核細(xì)胞↑,,,,,,,24,呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫大質(zhì)地中等、無(wú)壓痛、久病者較韌可觸及局部震顫、聞及血管雜音，為診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，部分患者無(wú)甲狀腺腫大,甲狀腺腫大,25,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,26,約有25~50%伴有眼征突眼為GD重要而特異的體征之一突眼多與甲亢同時(shí)發(fā)生，亦可發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后 突眼與甲亢嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系,眼征,27,單純性眼征甲

14、狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高浸潤(rùn)性眼征Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥,眼征,28,眼征—非浸潤(rùn)性突眼,無(wú)癥狀輕度突眼突眼度一般不超過(guò)20mm (正常＜16) 眼裂增寬(Dalrymmple征，達(dá)爾林普爾征) 瞬目減少和凝視(Stellwag征，施特爾瓦格征),29,眼裂增寬、瞬目減少,30,◆上瞼攣縮(Von Graefe征，格雷費(fèi)征):向下看時(shí),上瞼不能隨眼球向下移動(dòng),角膜上緣露出白色鞏膜,31

15、,◆皺額減退(Joffroy征，若夫魯瓦征)：向上看，前額皮膚不能皺起,32,◆輻輳無(wú)能(Mobius征 墨比厄斯征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱,33,眼征—浸潤(rùn)性突眼,癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降眼球顯著突出突眼度多超過(guò)18毫米兩側(cè)多不對(duì)稱(chēng)，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定眼瞼閉合不全 角膜潰瘍、視神經(jīng)受累，導(dǎo)致失明,34,惡性突眼,35,,36,脛前粘液

16、性水腫,5%GD患者可出現(xiàn)特異性皮膚損害多見(jiàn)于小腿脛前下1/3處初期暗紫紅色皮損，繼而皮膚增厚，呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹(shù)皮狀,37,脛前粘液性水腫（浸潤(rùn)性皮膚改變）,38,甲狀腺危象（thyroid crisis）,主要誘因應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖?口服過(guò)量的甲狀腺制劑嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺放射碘治療,39,甲狀腺危象（thyroid crisis）,臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為甲亢

17、癥狀的加重高熱，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率達(dá)140次/分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn)心衰或肺水腫厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低,40,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,甲狀腺功能亢進(jìn)診斷成立病人表現(xiàn)為 心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭排除其它器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢復(fù),41,淡漠型甲亢,多見(jiàn)于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候群

18、、眼征及甲狀腺腫大不明顯主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦有時(shí)僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因不明的心房纖顫由于長(zhǎng)期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象,42,T3型甲亢,見(jiàn)于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者甲亢的癥狀較輕血TT3與FT3均增高，而TT4與FT4正常攝131I率正?；蚱?，但不受外源性T3抑制,43,亞臨床型甲亢,特征為血T3、T4正常，TSH降低患者無(wú)癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)

19、可能是早期GD、GD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢排除其他能夠抑制TSH水平的疾病,44,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢體重不隨月份增加，四肢消瘦，休息時(shí)心率＞100次/分血FT4增高，TSH＜0.1HCG相關(guān)性甲亢（妊娠劇吐性甲亢）大量HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢 TSAB陰性，但血HCG顯著增高屬一過(guò)性，癥狀較輕，終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失,45,輔

20、助檢查,血清甲狀腺激素測(cè)定促甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺攝131I率T3抑制試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)TSH受體抗體(TRAb)影像學(xué)檢查,46,實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清甲狀腺激素測(cè)定,血清甲狀腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，主要指甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）99.5%以上的T3與蛋白結(jié)合TT3、TT4是指與蛋白結(jié)合的總量，故受TBG等結(jié)合蛋白的影響,47,實(shí)驗(yàn)室檢查

21、 - 血清甲狀腺激素測(cè)定,影響TBG升高的因素妊娠、雌激素、病毒性肝炎影響TBG下降的因素雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松,48,實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清甲狀腺激素測(cè)定,FT3、FT4可直接反映甲狀腺功能，其敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影響，在一定程度上也可反映甲狀腺功能T3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷T3型甲亢的特異性指標(biāo)。,49,實(shí)驗(yàn)室檢

22、查 -促甲狀腺激素TSH測(cè)定,反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)診斷甲亢的首選檢查指標(biāo), 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。正常值： 0.4-3.0mU/L甲亢：降低（＜0.1mU/L) 垂體性甲亢不降低或升高,50,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺攝131I率,主要用于鑒別病因，不是常規(guī)檢查項(xiàng)目正常值3h 5~25%；24h 20~45%，高峰在24小時(shí)甲亢時(shí)攝碘率增高，高峰前移破壞性甲狀腺毒癥時(shí)，攝碘率降

23、低,51,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺攝131I率,影響因素降低：含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、ACTH、強(qiáng)的松、溴劑、利血平、保泰松、對(duì)氨基水楊酸、D860等）及某些疾?。ㄈ鐟?yīng)激狀態(tài)、腹瀉、吸收不良綜合征等）升高：女性避孕藥、腎病綜合征測(cè)定前應(yīng)停用上述藥物2-4周孕婦、哺乳期禁用此項(xiàng)檢查,52,實(shí)驗(yàn)室檢查 - T3抑制試驗(yàn),原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié) 方法：口服L

24、-T3 20ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測(cè)定131I攝取率，前后對(duì)比反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制,53,實(shí)驗(yàn)室檢查 - T3抑制試驗(yàn),T3抑制試驗(yàn)的禁忌妊娠、哺乳期婦女 兒童慎用，劑量減半 老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用,54,實(shí)驗(yàn)室檢查- TRH興奮試驗(yàn),原理：TRH促進(jìn)TSH的合成與釋放方

25、法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測(cè)血清TSH濃度正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個(gè)小時(shí)如TSH無(wú)升高或反而下降，提示甲亢,55,實(shí)驗(yàn)室檢查 - TRH興奮試驗(yàn),診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗(yàn)鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)則為垂體

26、性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無(wú)反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）了解腺垂體TSH儲(chǔ)備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對(duì)TRH反應(yīng)下降,56,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺自身抗體,TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜TRAb (TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,包括了TSAb和TSBAb未治療的GD患者陽(yáng)性率80~1

27、00%有早期診斷意義對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值可作為治療后停藥的指標(biāo)之一,57,甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）若長(zhǎng)期持續(xù)陽(yáng)性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能 50%~90%的GD患者陽(yáng)性，但滴度較低。,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺自身抗體,58,實(shí)驗(yàn)室檢查 -影像檢查,甲狀腺B超了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少。

28、可以發(fā)現(xiàn)直徑>0.5cm的小結(jié)節(jié)通過(guò)超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加“火?！闭鳛榧卓旱妮^特異表現(xiàn),59,實(shí)驗(yàn)室檢查 -影像檢查,甲狀腺核素顯像檢查原理：131I引入人體后，大部份在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，通過(guò)醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性 99mTc也可用于有功能的甲狀腺,60,實(shí)驗(yàn)室檢查 -影像檢查,正常甲狀腺影

29、像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁(yè)，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時(shí)可見(jiàn)放射性較低的錐形葉兩葉發(fā)育可不一致，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻,61,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺核素顯像檢查,發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺甲狀腺大小和重量的估計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無(wú)功能者 熱結(jié)節(jié)

30、 冷結(jié)節(jié),,,62,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周?chē)M織的關(guān)系和病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況,63,實(shí)驗(yàn)室檢查 -眶后CT、MRI,有助于診斷Graves眼病了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病

31、變范圍MRI更優(yōu)于CT,64,,,65,臨床甲亢高代謝的臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有甲狀腺的體征，如甲狀腺腫或結(jié)節(jié)TSH＜0.1mIU/L，T4、T3升高,診斷,66,GD的診斷,甲亢診斷成立甲狀腺?gòu)浡阅[大（少數(shù)患者可無(wú)甲狀腺腫大） 甲狀腺相關(guān)性眼病脛前粘液性水腫TRAb、TPOAb、TgAb陽(yáng)性,必備,輔助,具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他3項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷,67,診 斷,功能診斷“甲亢”,病因診斷“自身免疫病”,T3

32、、T4↑TSH ↓,TSAb ↑,突眼,脛前粘液性水腫,TH分泌過(guò)多征候群,,,Graves病,,,甲狀腺腫大,68,,鑒別診斷,甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺腫大疼痛（伴放射），131I攝取↓,各種原因的甲狀腺炎,69,,鑒別診斷,甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別眼征及浸潤(rùn)性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽(yáng)性,,GD的特征,70,

33、鑒別診斷,無(wú)眼征多為單一結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周?chē)M織攝碘功能受抑制B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的包膜,甲狀腺自主性高功能腺瘤,71,鑒別診斷,無(wú)眼征為多結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤鑒別,結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫,72,,鑒別診斷,非甲狀腺毒癥疾病無(wú)甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性,單純性甲狀腺腫,73,鑒別診斷,無(wú)高代謝癥群，如無(wú)食欲亢進(jìn)

34、，靜息狀態(tài)下心率正常無(wú)甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常,神經(jīng)官能癥,注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能,單側(cè)突眼,74,治療,一般治療注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素，禁用高碘食物或藥物三高一忌一適量：指高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌碘飲食，適量補(bǔ)充鈣、磷。失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑,75,抗甲狀腺藥物,放射性131I,手術(shù),療效肯定,使用安全,療程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,,簡(jiǎn)便安全有效,甲減發(fā)生率高

35、,,治愈率高,并發(fā)癥多,,甲亢治療,76,,,抗甲狀腺藥物治療,抗甲狀腺藥物作用機(jī)制抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）活性,,,,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶聯(lián),抑 制 甲 狀 腺 激 素 的 合 成,77,抗甲狀腺藥物治療,抗甲狀腺藥物（antithyroid agents，ATA）硫脲類(lèi)：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil, MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑類(lèi)：甲巰

36、咪唑（ Methimazole, MMI,他巴唑)卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平),78,抗甲狀腺藥物治療,病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠甲亢手術(shù)或放射碘治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)不適宜放射碘治療者,適應(yīng)癥,79,抗甲狀腺藥物治療,對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者白細(xì)胞持續(xù)低于3.0×109/L，且中性粒細(xì)胞低于50%有嚴(yán)重的肝

37、腎疾病患者亦應(yīng)慎用,禁忌癥,80,抗甲狀腺藥物治療,短程治療：1年半 治愈率50~60%,初治期,,減量期,,維持期,療程,81,抗甲狀腺藥物治療,PTU 300~450mg/dMMI 30~45mg/d，分3次口服PTU 50mg/片 MMI 5mg/片 賽治 10mg/片 癥狀緩解，血T3、T4恢復(fù)正常進(jìn)入減量期,大約需要6~8周ATD開(kāi)始發(fā)揮作用多在4周左右甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的TH釋放約需2周,初治期,82,抗甲狀腺

38、藥物治療,減量期約2~4周減量一次每次減PTU 50-100mg或MMI 5-10mg/d3~4月減至維持量維持期用最小的劑量維持癥狀不復(fù)發(fā)，T3、T4正常, PTU 50-100mg或MMI 5-10mg/d總療程一般為1.5~2年,減量期,維持期,83,抗甲狀腺藥物,常見(jiàn)副作用：白細(xì)胞減少一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用升白細(xì)胞藥物應(yīng)注意甲亢本身能造成白細(xì)胞減少，開(kāi)始藥物治療前查血常規(guī)皮疹抗組織胺藥物，皮疹

39、嚴(yán)重應(yīng)停藥,84,抗甲狀腺藥物,粒細(xì)胞缺乏癥—危及生命發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)多發(fā)生在開(kāi)始治療2~3月內(nèi)，也可見(jiàn)于任何時(shí)期預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L應(yīng)停藥告知病人—用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查粒細(xì)胞低于0.5×109/L，緊急處理：立即停用抗甲狀腺藥物

40、，采取無(wú)菌隔離措施，廣譜抗生素，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子,嚴(yán)重不良反應(yīng),85,抗甲狀腺藥物,藥物性肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死預(yù)防：定期復(fù)查肝功能,86,PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)無(wú)臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害多見(jiàn)于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑

41、量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體,抗甲狀腺藥物,87,選擇哪種藥物最佳? 甲巰咪唑FDA 警示: 如果不能選擇放射碘或手術(shù)治療，除了妊娠期的前三個(gè)月和(或)對(duì)甲巰咪唑過(guò)敏的患者之外，PTU不是一線用藥PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，且不易透過(guò)胎盤(pán)，用于嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢,88,抗甲狀腺藥物治療,總療程至少1.5~2年ATD維持量小

42、、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常,停藥指標(biāo),89,其它藥物,復(fù)方碘液：減少甲狀腺充血，抑制TH合成（Wolff-Chaikoff effect)，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化屬暫時(shí)性，給藥2-3周內(nèi)癥狀減輕，繼而加重僅用于甲狀腺危象、手術(shù)前準(zhǔn)備,90,其它藥物,ß受體阻滯劑：阻滯ß受體，抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，治療早期用

43、于改善心血管癥狀，與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象普萘洛爾10-40mg，每日3次哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用,91,放射性碘（RAI）治療,放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織,RAI治療的機(jī)制,92,放射碘（RAI）治療,適應(yīng)癥①中度甲亢 ②25歲以上③ATD反應(yīng)嚴(yán)重，或ATD治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)④不宜手術(shù)或不愿接受手術(shù)者⑤高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤,93

44、,放射碘（RAI）治療,禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女 ②年齡25歲以下 ③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核④外圍血白細(xì)胞<3×109/L中性粒細(xì)胞<1.5×109/L ⑤重癥浸潤(rùn)性突眼⑥甲亢危象,94,放射碘（RAI）治療,劑量根據(jù)甲狀腺組織重量及甲狀腺攝取率計(jì)算方法空腹口服放射性碘溶液（5-10mCi）治療效果治療后2~4周癥狀減輕,甲狀腺縮小6~12周甲狀腺功能恢復(fù)至正常80%患

45、者可以一次治愈半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療,95,治療后病人管理,2小時(shí)內(nèi)禁食（可以飲水）。2天內(nèi)，應(yīng)多飲水，多排尿。5天內(nèi)，避免與他人共用餐具，避免尿便污染。1周內(nèi)應(yīng)避免與他人近距離、長(zhǎng)時(shí)間接觸。2周內(nèi)應(yīng)避免近距離、長(zhǎng)時(shí)間接觸十歲以下兒童。2周內(nèi)，除外碘鹽，應(yīng)禁食高含碘的食物，避免使用含碘的藥物。在確定甲亢痊愈之前，應(yīng)少食高含碘的食物。突眼患者嚴(yán)格戒煙。適當(dāng)休息，不要擠壓甲狀腺。告知患者131I治療的療效、可能出現(xiàn)的

46、副反應(yīng)和復(fù)查時(shí)間。對(duì)于治療后尚未痊愈者，可3－6個(gè)月內(nèi)行再次治療。對(duì)于女性患者，半年內(nèi)注意避孕；對(duì)于男性患者，4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕。,96,放射性碘（RAI）治療,甲狀腺功能減退癥早發(fā)甲減：指治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減。晚發(fā)甲減：指治療一年以后發(fā)生的甲減，以每年約2% ~3%的比例遞增?？蔀橛谰眯?，需終身服用甲狀腺激素最終有40-80%患者發(fā)生甲減原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān),并發(fā)癥,97,放射性碘（RAI）治療,放射性甲狀腺炎

47、 7-10天誘發(fā)甲狀腺危象加重突眼,并發(fā)癥,98,放射性碘治療甲亢的特點(diǎn),療效肯定，并發(fā)癥少。一次治愈率約為50%～80%，總有效率達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率僅為1%-4%，無(wú)效率約2%～4%。效益成本比高。在美國(guó)80%以上首選131I。安全，無(wú)明顯副作用。不會(huì)影響生育不增加惡性病變的發(fā)生率不會(huì)發(fā)生輻射所致的遺傳效應(yīng)。,99,外科手術(shù)治療,中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者甲狀腺腫大顯著或伴結(jié)節(jié)，有壓

48、迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,手術(shù)適應(yīng)癥,100,外科手術(shù)治療,伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后,手術(shù)禁忌癥,101,外科手術(shù)治療,手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)留2-3g甲狀腺組織,102,外科手術(shù)治療,手術(shù)并發(fā)癥,傷口出血、感染喉上或喉返神經(jīng)損傷—聲音嘶啞甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能減退突眼癥加重

49、甲亢危象,103,甲狀腺危象的治療,首選PTU（也可用等量MTU或MMI）首次劑量600mg，口服或胃管注入繼用PTU 200~250mg Q6h待癥狀緩解逐漸減量,抑制甲狀腺激素合成,104,甲狀腺危象的治療,服PTU后1~2小時(shí)加用復(fù)方碘口服溶液首劑30~60滴，以后5~10滴q6~8h或用碘化鈉 0.5 ~ 1克加入10%葡萄糖鹽水中靜滴12~ 24小時(shí)視病情逐漸減量，3~7天停用,抑制甲狀腺激素釋放,105,甲狀腺

50、危象的治療,PTU、碘劑、 ß受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均 可抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3心得安30~50mg，q6~8h或1mg經(jīng)稀釋后緩慢 靜注，視需要可間歇給3~5次氫化可的松100mg加入葡萄糖鹽水中靜滴， q6 ~8h（可抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3、阻滯TH釋放、 降低周?chē)鷮?duì)TH的反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力）,抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3,抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合,106,甲狀腺危象的治療,血液透析腹

51、膜透析血漿置換,降低和清除血中甲狀腺激素,支持治療 對(duì)癥治療,除去誘因，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥,107,浸潤(rùn)性突眼的治療,甲亢治療方案的選擇嚴(yán)重突眼不宜行手術(shù)，應(yīng)慎用I131治療一般防護(hù)戴墨鏡、避光、高枕臥位、眼罩、低鹽等局部治療用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松滴眼，睡眠時(shí)用抗生素眼膏，如有結(jié)膜水泡樣膨出，可暫時(shí)縫合上下瞼,108,浸潤(rùn)性突眼的治療,免疫抑制劑重型和進(jìn)展型浸潤(rùn)性突眼潑尼松10~20mg，Ti

52、d，癥狀緩解后減量嚴(yán)重者用甲潑尼龍0.5~1g加入鹽水中靜滴，隔日一次，連用2~3次后繼以大劑量潑尼松口服4周左右，逐漸減量其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨碟呤、環(huán)孢素等,109,浸潤(rùn)性突眼的治療,對(duì)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和(或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)證：①視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；②復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)

53、致?tīng)坷暽窠?jīng)可能引起視力喪失；③嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者。,110,妊娠期甲亢的治療,甲亢對(duì)孕婦的影響死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危、 流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝和感染甲亢對(duì)胎兒的影響新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒宜于甲亢治愈后再妊娠,未經(jīng)治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響應(yīng)積極治療甲亢，及早使甲狀腺功能恢復(fù)正常,111,妊娠期甲亢的治療,

54、治療方案的選擇,宜用抗甲藥物控制甲亢禁用放射性碘治療一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如一定要作，宜在妊娠中期（妊娠4~6個(gè)月）,112,妊娠期甲亢的治療,PTU的胎盤(pán)透過(guò)率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTU，MMI則作為第二線藥物PTU劑量不宜過(guò)大，以免造成母體和胎兒甲減或胎兒甲狀腺腫甲狀腺功能檢測(cè)，宜用uTSH、FT3、FT4，并維持稍高于正常水平,ATD治療,113,妊娠期甲亢的治療,普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不

55、良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，應(yīng)慎用或禁用ATD治療同時(shí)合用左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，且L-T4通過(guò)胎盤(pán)的量極少，不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。所以左甲狀腺素應(yīng)慎用或禁用,注意點(diǎn),114,妊娠期甲亢的治療,哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，MMI的乳汁透過(guò)率較PTU高從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天對(duì)胎兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯影響應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能,抗甲狀腺